骨折不愈合的围手术期呼吸道管理方案

骨折不愈合的围手术期呼吸道管理方案演讲人01骨折不愈合的围手术期呼吸道管理方案02骨折不愈合患者呼吸道管理的特殊性与重要性03术前呼吸道评估与优化：构建呼吸“储备力”04术中呼吸道管理：从“被动保护”到“主动调控”05术后呼吸道管理：从“被动支持”到“主动康复”06总结：构建“以患者为中心”的呼吸道管理闭环目录01骨折不愈合的围手术期呼吸道管理方案骨折不愈合的围手术期呼吸道管理方案作为从事骨科临床工作十余年的医者，我深知骨折不愈合的治疗不仅是骨骼本身的修复，更是对患者全身状况的全面考量。在众多影响手术预后的因素中，围手术期呼吸道管理常被低估，却往往是决定手术成败、术后康复快慢的关键环节。我曾接诊过一位胫骨骨折不愈合合并长期吸烟史的中年患者，术前因未重视呼吸道准备，术后出现严重肺不张，不仅延长了住院时间，更因低氧血症影响了骨折端血供，最终导致内固定物松动，二次手术才得以愈合。这个案例让我深刻认识到：骨折不愈合患者的呼吸道管理，绝非简单的“术后咳痰”，而是一个涵盖术前评估、术中保护、术后康复的系统工程，需要以循证医学为依据，结合患者个体差异，实现精准化、全程化管理。本文将从骨折不愈合患者的呼吸道特殊性出发，系统阐述围手术期呼吸道管理的核心策略，为同行提供可参考的临床路径。02骨折不愈合患者呼吸道管理的特殊性与重要性骨折不愈合患者的呼吸道易损因素骨折不愈合患者因病程长、治疗周期反复，往往存在多重呼吸道危险因素，这些因素与手术创伤相互叠加，显著增加围手术期呼吸道并发症风险。从病理生理角度看，这类患者的呼吸道易损性主要体现在三个维度：骨折不愈合患者的呼吸道易损因素基础疾病与生理功能退化骨折不愈合多见于高能量损伤（如交通事故、高处坠落）或合并骨质疏松的老年患者，此类群体常合并慢性基础疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘等慢性气道疾病可导致气流受限，肺泡通气量下降；心血管疾病（如心力衰竭）可能引起肺淤血，降低肺顺应性；糖尿病则通过微血管病变损害肺组织修复能力。此外，长期卧床导致的肌肉废用性萎缩，尤其是呼吸肌（膈肌、肋间肌）力量减弱，会显著降低咳嗽排痰效率，使痰液潴留风险倍增。骨折不愈合患者的呼吸道易损因素骨折类型与治疗相关因素骨折不愈合常涉及长骨（如股骨、胫骨）的干骺端或血供较差的部位，手术治疗需广泛剥离骨膜、复位断端，手术创伤本身可引发全身炎症反应，导致肺毛细血管通透性增加，诱发急性肺损伤（ALI）。若手术时间超过3小时，或术中大量输注库存血（含炎性介质），将进一步加重肺组织损伤。值得注意的是，脊柱或骨盆骨折不愈合患者，因骨折移位可能压迫胸廓或膈肌，术前即存在限制性通气功能障碍，术后又因制动加剧肺活量下降，形成“术前损伤-术中加重-术后恶化”的恶性循环。骨折不愈合患者的呼吸道易损因素行为与环境因素长期吸烟是骨折不愈合患者独立的高危因素，尼古丁可损伤气道纤毛摆动功能，抑制肺泡巨噬细胞吞噬能力，使患者术后痰液黏稠度增加、排痰困难；部分患者因疼痛恐惧咳嗽，或家属过度“保暖”导致病房通风不良，增加呼吸道病原体定植风险。此外，术后阿片类药物镇痛虽能有效缓解疼痛，但抑制呼吸中枢、降低呼吸驱动力的作用不容忽视，尤其对老年或合并睡眠呼吸暂停的患者，可能引发术后低氧血症甚至呼吸衰竭。呼吸道并发症对骨折愈合的连锁影响围手术期呼吸道并发症不仅是肺部局部问题，更通过多重机制干扰骨折愈合进程，形成“呼吸功能-骨折修复”的负向反馈：呼吸道并发症对骨折愈合的连锁影响低氧血症与骨痂形成障碍骨折愈合依赖充足的氧供，成骨细胞的增殖、分化，以及胶原纤维的合成均需氧参与。当患者发生肺炎、肺不张导致低氧血症时，动脉血氧分压（PaO₂）降至60mmHg以下，骨折局氧分压（PO₂）可从正常的30-40mmHg降至10-20mmHg，直接抑制血管内皮生长因子（VEGF）、骨形态发生蛋白（BMP）等成骨因子的表达，延缓软骨内骨化进程。研究表明，术后持续低氧血症（SpO₂<90%）的患者，骨折愈合时间平均延长4-6周。呼吸道并发症对骨折愈合的连锁影响全身炎症反应与骨吸收增强呼吸道感染（如肺炎）可激活全身炎症反应，释放大量炎性介质（如TNF-α、IL-1、IL-6），这些介质不仅加重肺组织损伤，还可通过破骨细胞RANKL/RANK/OPG信号通路促进骨吸收，导致骨折端骨质破坏，增加不愈合风险。我曾遇到一例股骨颈骨折不愈合术后并发肺炎的患者，术后2个月复查X线可见骨折端吸收、间隙增宽，最终需行全髋关节置换术，教训深刻。呼吸道并发症对骨折愈合的连锁影响制动与肌肉萎缩的恶性循环呼吸道并发症（如呼吸衰竭）常需延长机械通气时间或ICU住院天数，导致患者制动时间延长。长期制动不仅加剧呼吸肌萎缩，还引起全身肌肉废用性萎缩，包括保护骨折部位的肌肉群，导致骨折端微动增加、应力刺激不足，进一步阻碍愈合。这种“呼吸道并发症-制动-肌肉萎缩-骨折愈合延迟”的恶性循环，是临床中棘手的难题。围手术期呼吸道管理的核心目标1基于上述特殊性，骨折不愈合患者的围手术期呼吸道管理需围绕“预防-早期识别-精准干预”的核心原则，实现三大目标：2-降低并发症发生率：通过术前优化、术中保护、术后康复，将术后肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等并发症发生率控制在5%以内（较常规骨折手术降低30%-50%）；3-保障氧合与通气功能：维持患者围手术期PaO₂>80mmHg、PaCO₂正常范围，避免低氧血症和高碳酸血症对骨折愈合的干扰；4-促进快速康复：通过呼吸道管理缩短术后下床时间、住院天数，为早期功能锻炼创造条件，最终实现骨折愈合与功能恢复的双重目标。03术前呼吸道评估与优化：构建呼吸“储备力”术前呼吸道评估与优化：构建呼吸“储备力”术前阶段是呼吸道管理的“黄金窗口”，通过全面评估识别高危患者，针对性优化呼吸功能，可显著降低术中及术后风险。这一阶段的核心是“个体化评估”与“分层干预”，避免“一刀切”的管理模式。全面呼吸道评估：多维度风险分层术前呼吸道评估需整合病史、体格检查、辅助检查等多维度信息，建立风险预测模型，为后续干预提供依据。我的临床经验是，采用“ABCDEF”评估体系（Airway,Breathing,Circulation,Disability,Expose,Function），可有效覆盖关键评估维度：全面呼吸道评估：多维度风险分层气道评估（Airway）重点识别困难气道风险：张口度<3cm、甲颏距离<6cm、Mallampati分级Ⅲ-Ⅳ级、颈椎活动受限（如颈椎骨折不愈合患者）等，需与麻醉科共同制定气道管理预案。对于合并COPD或哮喘的患者，需评估近1年急性发作次数、急诊就医情况，判断气道高反应性严重程度。全面呼吸道评估：多维度风险分层呼吸功能评估（Breathing）-肺功能检查：对高危患者（年龄>60岁、吸烟史>20包年、合并慢性肺病）行术前肺功能检测，重点看FEV₁（第1秒用力呼气容积）、FEV₁/FVC（用力肺活量比值）。若FEV₁<预计值70%，需进一步行动脉血气分析，评估氧合与通气功能；-6分钟步行试验（6MWT）：评估患者运动耐量，若6分钟步行距离<300米，提示围手术期心肺事件风险增加；-胸部影像学：常规行胸部X线或CT检查，排查陈旧性肺结核、支气管扩张、肺大疱等基础病变，对存在肺部感染（如痰培养阳性、影像学浸润影）的患者，需延迟手术至感染控制后2周。3.全身状况评估（Circulation,Disability,Expos全面呼吸道评估：多维度风险分层呼吸功能评估（Breathing）e）-循环功能：评估心功能（NYHA分级），对心功能Ⅲ-Ⅳ级患者需请心内科会诊，调整药物（如β受体阻滞剂、利尿剂）至稳定状态；-神经功能：评估是否存在中枢性呼吸抑制（如脑外伤后遗留偏瘫、肌力下降），或神经肌肉疾病（如重症肌无力），这些疾病可导致呼吸驱动减弱或呼吸肌无力；-营养状态：血清白蛋白<30g/L、BMI<18.5kg/m²的患者，常合并呼吸肌萎缩，需术前营养支持（口服营养补充或肠外营养），改善呼吸肌力量。全面呼吸道评估：多维度风险分层基础疾病评估（Function）详细记录慢性肺病、糖尿病、高血压等基础病的控制情况：COPD患者需明确是否规律使用吸入性糖皮质激素（ICS）/长效β₂受体激动剂（LABA），哮喘患者评估是否规范控制（如ACT评分≥20分），糖尿病患者空腹血糖控制在8-10mmol/L以下，以减少术后感染风险。术前呼吸道优化：分层干预策略根据风险评估结果，将患者分为低危（无危险因素）、中危（1-2项危险因素）、高危（≥3项危险因素）三级，实施针对性干预：术前呼吸道优化：分层干预策略基础干预（所有患者）-戒烟教育：强调戒烟对降低术后并发症的重要性（吸烟者术后肺部感染风险是非吸烟者的2-4倍），建议术前至少戒烟4周（可减少气道纤毛功能恢复时间）；-呼吸功能训练：指导患者进行腹式呼吸（3-5次/天，每次10-15分钟，缩唇呼吸（鼻吸口呼，吸呼比1:2）、有效咳嗽训练（深呼吸后屏住呼吸3秒，用力咳嗽），增强呼吸肌力量；-口腔护理：术前3天开始使用氯己定漱口水漱口，减少口腔细菌定植，降低术后吸入性肺炎风险。术前呼吸道优化：分层干预策略针对性强化干预（中危患者）-雾化吸入：对COPD或哮喘患者，术前3天给予布地奈德2mg+特布他林0.5mg雾化吸入，2次/天，减轻气道炎症；-排痰训练：对痰液黏稠者（痰液分级Ⅱ级以上），指导家属协助叩背（手掌呈杯状，从肺底由外向内、由下向上叩击），或使用振动排痰仪（频率15-25Hz，每次20分钟），促进痰液排出；-营养支持：合并营养不良者，口服补充复方α-酮酸、支链氨基酸等，改善呼吸肌蛋白质合成。术前呼吸道优化：分层干预策略多学科协作干预（高危患者）对合并严重肺功能不全（FEV₁<50%预计值）、心功能不全或睡眠呼吸暂停的患者，需启动多学科协作（MDT）模式，联合呼吸科、麻醉科、重症医学科共同制定方案：-呼吸科会诊：调整COPD患者吸入药物（如加用长效抗胆碱能药物LAMA），或短期口服糖皮质激素（泼尼松30mg/天，3-5天）；对严重睡眠呼吸暂停患者，术前1周使用持续气道正压通气（CPAP）治疗，改善夜间低氧；-麻醉科评估：制定术中呼吸管理策略（如保护性肺通气策略、控制性通气参数），术后镇痛方案（避免或减少阿片类药物用量）；-ICU预备：对预计手术时间长、出血量大者，术后转入ICU监护，确保呼吸支持及时到位。术前心理干预：消除“呼吸恐惧”骨折不愈合患者常因担心术后疼痛而不敢咳嗽，或因对手术的恐惧导致过度通气（呼吸性碱中毒），进一步降低呼吸效率。心理干预需贯穿术前全过程：-认知重建：通过术前宣教视频、手册等，向患者解释“咳嗽是防止肺不张的关键”“疼痛控制与呼吸功能同样重要”，纠正“咳嗽会导致伤口裂开”的错误认知；-行为疗法：指导患者进行“渐进式咳嗽训练”（先深呼吸→缩唇呼吸→小声咳嗽→大声咳嗽），逐步建立咳嗽信心；-家属参与：培训家属掌握叩背、雾化等操作，让患者感受到家庭支持，减轻焦虑。我曾对一位恐惧咳嗽的老年患者实施“家属陪伴式呼吸训练”，由家属协助其每日完成3组呼吸训练，患者术后咳嗽依从性显著提高，未发生肺不张。04术中呼吸道管理：从“被动保护”到“主动调控”术中呼吸道管理：从“被动保护”到“主动调控”手术是骨折不愈合治疗的核心环节，但术中麻醉、手术创伤、体位等因素可显著影响呼吸功能。术中呼吸道管理需以“最小化呼吸损伤”为原则，通过精准调控实现“保护性通气”与“手术需求”的平衡。麻醉方式选择与气道管理麻醉方式的选择需综合考虑骨折类型、患者基础疾病及手术时长：-椎管内麻醉（腰硬联合麻醉）：适用于下肢骨折不愈合手术（如胫骨、股骨），对呼吸功能影响小，患者术中保持清醒，能自主维持气道通畅，是优先选择。但需注意麻醉平面控制在T10以下，避免膈肌麻痹；-全身麻醉：适用于上肢骨折、脊柱骨折或需术中透视的复杂手术，需重点关注气道管理和呼吸参数调控。对于困难气道患者，建议采用“清醒气管插管+纤维支气管镜引导”，避免反复插管损伤气道；-联合麻醉：对手术时间长、创伤大的患者，可采用“椎管内麻醉+全身镇静”的联合方式，减少全麻药物用量，降低呼吸抑制风险。气道管理是全身麻醉的核心：麻醉方式选择与气道管理1-导管选择：成年男性选择7.5-8.0mm气管导管，女性7.0-7.5mm，对合并COPD的患者，可选择带套囊的“Portex”导管，减少漏气；2-气囊压力管理：维持气囊压力在25-30cmH₂O，避免过高压迫气管黏膜导致坏死，或过低导致误吸；3-呼吸回路管理：使用湿热交换器（HME）加温加湿吸入气体，温度控制在32-35℃，湿度达70%-80%，减少干燥气体对气道的刺激。保护性肺通气策略：减轻呼吸机相关肺损伤长时间机械通气是导致术后肺不张、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重要原因，尤其对骨折不愈合患者，手术创伤与呼吸机损伤叠加，可引发“二次打击”。保护性肺通气策略的核心是“小潮气量+合适PEEP+肺复张”：1.小潮气量通气：避免肺泡过度膨胀，采用“体重潮气量”（6-8ml/kg），而非传统的“生理潮气量”（10-12ml/kg）。对肥胖患者，需根据“理想体重”计算（男性：50+2.3×身高（cm）-152；女性：45+2.3×身高（cm）-152），避免潮气量过大导致呼吸机相关肺损伤（VILI）。2.呼气末正压（PEEP）选择：PEEP可防止肺泡塌陷，但过高会影响静脉回流，导致低血压。推荐采用“最佳PEEP”法：以5cmH₂O为起始，每次增加2cmH₂O，监测氧合指数（PaO₂/FiO₂），当氧合指数不再升高或出现血压下降时，降低PEEP2cmH₂O，即为最佳PEEP。对合并COPD的患者，PEEP不宜超过8cmH₂O，避免过度膨胀肺泡。保护性肺通气策略：减轻呼吸机相关肺损伤3.肺复张手法（RM）：对手术时间超过2小时的患者，每30分钟进行一次肺复张：采用CPAP法（持续气道正压30cmH₂O，维持30秒），或叹气法（潮气量1.5倍，持续10秒），可有效防止肺泡塌陷。但需注意，对存在气胸风险（如肺大疱、胸部外伤）的患者，需谨慎实施。4.允许性高碳酸血症（PHC）：小潮气量通气可能导致PaCO₂升高，若pH>7.25，可允许性高碳酸血症（PaCO₂≤60mmHg），避免为降低PaCO₂而增加潮气量，加重肺损伤。需动态监测血气分析，调整通气参数。手术操作与呼吸功能的协同保护手术操作本身可影响呼吸功能，需骨科与麻醉科实时沟通，协同保护：-体位管理：俯卧位或侧卧位手术时（如脊柱骨折不愈合），需在胸腹部垫软枕，避免压迫胸廓导致通气受限；对肥胖患者，可使用“凝胶垫”分散压力，减少局部压迫。-手术视野与通气平衡：术中需手术医生与麻醉医生共同评估，当手术操作需要暂时改变体位（如骨折复位时），需提前停止通气，避免牵拉导致气道损伤；复位完成后，需重新评估呼吸参数，确保氧合稳定。-体温管理：术中低温（核心体温<36℃）可导致寒战、氧耗增加，加重呼吸负担。使用充气式保温毯、加温输液器（维持液体温度37℃），维持核心体温36.5-37.5℃，减少呼吸做功。术中监测：实时预警与动态调整术中需建立多参数监测体系，及时发现呼吸功能异常：-常规监测：心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO₂）、呼气末二氧化碳分压（ETCO₂），维持SpO₂≥95%、ETCO₂35-45mmHg；-有创监测：对高危患者（如严重肺功能不全、手术时间长），行动脉血气分析监测，实时评估PaO₂、PaCO₂、pH，调整通气参数；-呼吸力学监测：监测气道压（Ppeak）、平台压（Pplat）、胸肺顺应性（Cst），当Pplat>30cmH₂O或Cst<30ml/cmH₂O时，提示肺泡过度膨胀或肺实变，需调整潮气量或PEEP。05术后呼吸道管理：从“被动支持”到“主动康复”术后呼吸道管理：从“被动支持”到“主动康复”术后阶段是呼吸道管理的“关键窗口”，此时患者麻醉苏醒、疼痛、制动等多重因素叠加，呼吸道并发症高发。术后管理需以“早期活动、主动排痰、精准镇痛”为核心，实现“呼吸功能快速恢复”与“骨折愈合”的协同促进。早期预警与风险评估：构建“并发症防控网”1术后24-72小时是呼吸道并发症的高发期，需建立动态风险评估体系，早期识别高危患者：2-预警评分系统：采用“术后肺部并发症预测评分（PPC评分）”，评估年龄、吸烟史、肺疾病史、手术类型、麻醉方式等指标，评分≥3分为高危，需加强监护；3-症状监测：每2小时评估患者呼吸频率（RR>20次/分提示呼吸增快）、呼吸形态（鼻翼煽动、三凹征提示呼吸困难）、咳嗽能力（无法有效咳嗽提示排痰障碍）；4-辅助检查：术后第1天常规行床旁胸部X线，排查肺不张、胸腔积液；对SpO₂<92%的患者，行动脉血气分析，明确是否存在低氧血症或高碳酸血症。呼吸道廓清技术：从“被动吸痰”到“主动排痰”痰液潴留是导致术后肺部感染、肺不张的直接原因，需根据患者痰液分级（Ⅰ级：稀薄痰液，易咳出；Ⅱ级：中度黏稠，需辅助咳出；Ⅲ级：黏稠，不易咳出；Ⅳ级：黏稠成块，需吸痰）选择合适的廓清技术：呼吸道廓清技术：从“被动吸痰”到“主动排痰”主动排痰技术-有效咳嗽训练：协助患者取坐位或半卧位，指导其深吸气后屏住3秒，用腹肌力量咳嗽，咳嗽时双手按压伤口（减轻疼痛），或使用“腹带固定法”（增加腹压，增强咳嗽力量）；-体位引流：根据肺叶分布，采取不同体位（如左肺下叶引流：右侧卧位，垫高臀部15-30），利用重力促进痰液排出，每次15-20分钟，2-3次/天；注意：对颅内压增高、脊柱不稳定、血流动力学不稳定者禁用；-主动循环呼吸技术（ACBT）：由“呼吸控制-胸廓扩张-用力呼气-哈气”4个步骤组成，通过主动呼气促进痰液松动，每次10-15分钟，3-4次/天，适用于痰液黏稠者。呼吸道廓清技术：从“被动吸痰”到“主动排痰”机械辅助排痰No.3-振动排痰仪：通过振动头产生垂直振动（频率15-25Hz）和水平振动，松解痰液，适用于无力咳嗽或痰液黏稠者；操作时需避开伤口、脊柱内固定物，从肺外侧向内侧、从下向上移动，每次20分钟；-高频胸壁振荡（HFCWO）：使用“充气背心”产生高频振荡（5-25Hz），促进痰液向大气道移动，适用于COPD或老年患者，每次30分钟，2次/天；-纤维支气管镜吸痰：对常规排痰无效、痰液堵塞大气道导致呼吸衰竭者，需尽早行床旁纤维支气管镜吸痰，同时可进行支气管肺泡灌洗（BAL），清除炎性介质。No.2No.1呼吸道廓清技术：从“被动吸痰”到“主动排痰”被动排痰技术-吸痰管吸痰：适用于意识不清、咳嗽无力者，需严格遵守无菌操作，吸痰前给予100%纯氧吸入2分钟，吸痰时间<15秒，避免低氧；-口咽吸引：对吞咽障碍、误吸风险高者（如脑外伤后遗留吞咽困难），每2小时吸引口咽部，防止分泌物误吸。氧疗与呼吸支持：精准匹配氧合需求根据患者氧合状态，选择合适的氧疗方式，避免氧中毒或低氧：-鼻导管吸氧：适用于轻度低氧血症（SpO₂90%-94%），流量1-3L/min，优点是舒适、易耐受；-文丘里面罩吸氧：适用于中重度低氧血症（SpO₂<90%），可精确吸入氧浓度（FiO₂24%-50%），避免高流量鼻导管导致的鼻黏膜损伤；-无创正压通气（NIPPV）：对术后呼吸衰竭（PaO₂<60mmHg、PaCO₂>50mmHg）或呼吸肌疲劳者，尽早使用NIPPV（双水平气道正压通气，BiPAP），参数设置：IPAP（吸气相正压）10-15cmH₂O，EPAP（呼气相正压）3-5cmH₂O，可减少气管插管率；-有创机械通气：对NIPPV无效、呼吸窘迫加重或意识障碍者，需气管插管机械通气，采用“肺保护性通气策略”，避免呼吸机相关肺损伤。疼痛管理：平衡镇痛与呼吸功能1术后疼痛是导致患者不敢咳嗽、呼吸浅快的首要原因，需采用“多模式镇痛”方案，在有效镇痛的同时，最小化对呼吸功能的抑制：2-患者自控镇痛（PCA）：首选“阿片类药物+局麻药”联合方案（如舒芬太尼+罗哌卡因），背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml，锁定时间15分钟，可减少单次阿片类药物用量；3-区域神经阻滞：对下肢骨折手术，可行“股神经阻滞+坐骨神经阻滞”，减少阿片类药物需求；对上肢手术，可行“臂丛神经阻滞”，镇痛效果确切且不影响呼吸；4-非药物镇痛：采用冷敷（冰袋敷伤口周围，每次20分钟，3次/天）、经皮神经电刺激（TENS）、放松训练（深呼吸、冥想）等，辅助缓解疼痛；5-疼痛评估：采用“数字评分法（NRS）”评估疼痛程度（0分为无痛，10分为剧痛），目标维持NRS评分≤3分，避免因镇痛不足影响呼吸功能。早期活动与康复训练：打破“制动-呼吸抑制”恶性循环早期活动是预防呼吸道并发症的“有效武器”，可改善肺通气/血流比例，促进痰液排出，增强呼吸肌力量。需根据患者骨折类型、手术方式制定个体化活动方案：-翻身拍背：每2小时协助患者翻身（侧卧30-60），同时叩击背部（手法如术前），促进痰液排出；对脊柱骨折内固定稳定者，可采用“轴线翻身法”（保持头、颈、躯干呈一直线）；-床上活动：术后6小时内，协助患者行踝泵运动（勾脚、伸脚，30次/组，3组/天）、股四头肌等长收缩（绷紧大腿，保持5秒，放松10秒，20次/组，3组/天）；-下床活动：对下肢骨折内固定稳定者，术后第1天在医生指导下借助助行器下床站立（5-10分钟，2-3次/天），术后第2天开始行走（10-15分钟，2次/天）；上肢骨折患者可行“坐位踏车运动”（10分钟/次，2次/天）；早期活动与康复训练：打破“制动-呼吸抑制”恶性循环-呼吸肌训练：术后第1天开始使用“