骨科-介入科联合骨盆骨折微创止血固定方案

骨科-介入科联合骨盆骨折微创止血固定方案演讲人01骨科-介入科联合骨盆骨折微创止血固定方案02引言：骨盆骨折的多学科治疗挑战与联合方案的必要性引言：骨盆骨折的多学科治疗挑战与联合方案的必要性骨盆骨折作为高能量创伤中的常见类型，其治疗始终是创伤骨科领域的难点与重点。随着交通伤、高处坠落伤等高能量损伤的增多，不稳定骨盆骨折的发病率逐年上升，这类骨折常合并大量出血、内脏损伤、神经血管损伤等致命性并发症，早期死亡率可达10%-20%，其中大出血是导致患者死亡的首要原因[1]。传统治疗模式中，骨科与介入科往往分阶段独立介入：早期介入科通过动脉栓塞控制出血，后期骨科通过开放手术进行骨折复位固定。然而，这种模式存在诸多弊端——开放手术创伤大、出血多，可能加重already存在的凝血功能障碍；而单纯介入栓塞虽能止血，却无法解决骨折移位导致的持续失血风险及远期功能障碍[2]。引言：骨盆骨折的多学科治疗挑战与联合方案的必要性在此背景下，骨科-介入科联合微创止血固定方案应运而生。该方案通过“先止血、后固定”的序贯策略，将介入科的超选择性动脉栓塞技术与骨科的微创复位固定技术（如经皮螺钉固定、外固定架技术等）有机结合，实现了创伤控制与骨折治疗的协同优化。作为临床一线医师，笔者在多年实践中深刻体会到：多学科协作不仅能够降低严重骨盆骨折的早期死亡率，更能显著改善患者远期功能预后，是现代创伤外科“以患者为中心”治疗理念的集中体现。本文将从骨盆骨折的病理生理基础、联合方案的技术路径、临床应用细节、并发症管理及未来展望等方面，系统阐述这一创新性治疗方案的核心内容。03骨盆骨折的病理生理基础与治疗难点1骨盆骨折的解剖与生物力学特点骨盆是由髂骨、耻骨、坐骨及骶尾骨通过韧带和关节连接而成的骨环，其解剖结构复杂，具有承重、保护盆腔脏器及传递躯干力量的重要功能。从生物力学角度看，骨盆环分为前环（耻骨支、耻骨联合）和后环（骶髂关节、骶骨、髂骨），后环作为“承重主柱”，承担约60%的体重传递，前环则主要对抗旋转应力[3]。当高能量暴力作用于骨盆（如车祸挤压、高处坠落）时，骨盆环可发生单处或多处骨折，根据Tile分型系统，可分为A型（稳定型）、B型（旋转型不稳定型）和C型（垂直不稳定型），其中B型和C型骨折因骨盆环稳定性完全破坏，极易合并大量出血和脏器损伤。2骨盆骨折合并大出血的机制骨盆骨折合并大出血的机制复杂，主要包括三方面：①动脉性出血：骨盆血供丰富，主要来源于髂内动脉及其分支（如臀上动脉、臀下动脉、闭孔动脉等），骨折端移位可直接撕裂动脉分支或伴随的静脉丛；②静脉性出血：骨盆静脉壁薄、压力低，骨折后静脉丛广泛撕裂可导致缓慢但持续的出血，其出血量往往超过动脉出血；③骨折面渗血：粉碎性骨折的骨断面可渗出大量血液，尤其在凝血功能障碍时，渗血难以自行停止[4]。值得注意的是，骨盆骨折合并的出血常呈现“活动性出血+渗血”的双重特点，这也是单纯介入栓塞或骨科固定难以完全控制的原因。3传统治疗模式的局限性传统治疗模式中，骨科与介入科的协作存在明显的时间差与技术壁垒。早期对于合并大出血的骨盆骨折，多采用“先骨科固定再介入止血”或“先介入止血再骨科固定”的随机策略，但两种方式均存在缺陷：若先行开放手术复位固定，手术创伤本身可加重出血，且骨折移位未纠正前，动脉栓塞难以精准定位责任血管；若先行介入栓塞止血，虽能暂时控制活动性出血，但骨折端持续存在的不稳定仍会导致渗血加重，且延迟固定可能增加脂肪栓塞、深静脉血栓等并发症风险[5]。此外，开放手术（如钢板内固定）需广泛剥离软组织，进一步破坏骨盆血运，影响骨折愈合，尤其对于合并严重软组织损伤的患者，术后感染、皮肤坏死的发生率可高达20%-30%[6]。04介入科在骨盆骨折微创止血中的核心作用1介入止血的适应证与禁忌证1.1适应证介入科在骨盆骨折治疗中的核心价值在于快速、精准地控制活动性出血，其明确适应证包括：①生命体征稳定的骨盆骨折合并造影证实的动脉性出血（如CTA显示造影剂外溢）；②骨盆填塞术后仍持续活动性出血；③合并凝血功能障碍，无法耐受大手术的患者；④作为开放手术前的“桥接治疗”，为骨折固定创造条件[7]。1介入止血的适应证与禁忌证1.2禁忌证尽管介入止血创伤小、起效快，但仍存在绝对禁忌证：①患者已处于不可逆性休克状态，无法耐受血管造影操作；②严重碘过敏史；③腹膜后巨大血肿伴活动性出血，需紧急开腹探查（如合并大血管断裂）；④骨盆骨折合并其他致命性损伤（如颅内出血、张力性气胸），需优先处理危及生命的损伤[8]。2介入止血的关键技术2.1术前评估：CTA与DSA的协同应用精准的责任血管识别是介入止血成功的前提。对于血流动力学相对稳定的患者，术前应常规行骨盆CT血管造影（CTA），其诊断活动性出血的敏感度可达90%以上，可明确出血责任血管（如臀上动脉、阴部内动脉等）及出血部位[9]。对于血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg、心率>120次/分）的患者，可直接进行数字减影血管造影（DSA），避免CTA延误抢救时间。DSA下活动性出血的直接征象包括：造影剂外溢、血管痉挛、假性动脉瘤形成或动静脉瘘，间接征象包括血肿染色、血管移位等。2介入止血的关键技术2.2超选择性动脉栓塞术的技术要点一旦明确责任血管，需立即行超选择性动脉栓塞。操作步骤如下：①采用Seldinger技术穿刺股动脉，置入5F或6F导管鞘；②置入猪尾导管行腹主动脉下段造影，明确双侧髂总动脉、髂内动脉分支情况；③更换Cobra或Simmons导管，选择性插入患侧髂内动脉，再次造影确认责任血管分支；④微导管超选择性插入责任血管远端，避开臀上动脉、臀下动脉等参与臀区血供的重要分支（误栓可能导致臀部皮肤坏死），采用弹簧圈（如微弹簧圈、可控弹簧圈）联合明胶海绵颗粒进行栓塞[10]。2介入止血的关键技术2.3栓塞材料的选择与策略栓塞材料的选择需根据出血类型和血管直径综合决定：①动脉主干破裂（如髂内动脉分支主干）：首选弹簧圈栓塞，实现“永久性栓塞”，防止再出血；②末梢小动脉渗血：采用明胶海绵颗粒（直径150-500μm）或PVA颗粒，通过机械性栓塞促进血栓形成；③合并假性动脉瘤：需先用弹簧圈瘤颈栓塞，再辅以明胶海绵填充瘤体，避免假性动脉瘤复发[11]。值得注意的是，髂内动脉主干栓塞（如“球囊闭塞髂内动脉+栓塞”）虽操作简便，但可能增加臀部、盆腔脏器缺血风险，目前已不作为首选，仅在超选择性栓塞失败时考虑使用。3术后监护与再出血预防介入止血术后需严密监测生命体征、血常规及凝血功能，重点观察以下指标：①血压、心率变化：若术后6-24小时内血压再次下降、心率增快，需警惕再出血可能；②血红蛋白水平：每4-6小时复查1次，若Hb下降>20g/L，需立即复查DSA；③穿刺点护理：避免剧烈活动，防止穿刺部位血肿形成。对于存在再出血高危因素（如骨折端未固定、凝血功能障碍）的患者，可预防性使用抗纤维蛋白溶解药物（如氨甲环酸），但需警惕血栓形成风险[12]。05骨科在骨盆骨折微创固定中的策略与技术1微观固定的基本原则与分型选择介入止血控制活动性出血后，骨科需尽快进行骨折复位固定，以恢复骨盆环稳定性，减少继发性出血风险。微创固定的核心原则包括：①“先固定后重建”：优先处理不稳定后环（骶髂关节），再处理前环（耻骨支）；②“生物学固定”：减少软组织剥离，保留骨折端血运；③“个体化固定”：根据骨折类型、患者年龄及合并症选择固定方式[13]。基于Tile分型，不同类型的骨折微创固定策略如下：-A型（稳定型）：如耻骨支线性无移位骨折，可采用保守治疗（骨盆兜悬吊、下肢牵引）或经皮螺钉固定；-B型（旋转型不稳定型）：如前环耻骨联合分离或耻骨支骨折合并后环半侧骨盆旋转移位，需前环外固定架固定+后环经皮骶髂螺钉固定；1微观固定的基本原则与分型选择-C型（垂直不稳定型）：如垂直剪切型骨折（骶骨骨折、骶髂关节脱位），需前后联合固定（前环外固定架+后环经皮骶髂螺钉或骶棒固定），严重者需辅助切开复位钢板内固定[14]。2微观固定的关键技术2.1前环微创固定：外固定架与经皮螺钉技术前环固定是骨盆微创治疗的重要组成部分，常用技术包括：-外固定架技术：适用于前环耻骨联合分离或耻骨支粉碎性骨折。操作时于髂前上棘后方2cm处置入2枚螺纹针（直径5-6mm），平行于骶髂关节方向，连接外固定架杆，通过撑开或加压装置纠正旋转移位。该技术操作简单、创伤小，尤其适用于合并严重软组织损伤或凝血功能障碍的患者[15]。-经皮耻骨支螺钉固定：适用于无移位或轻度移位的耻骨支骨折。在C臂X线机引导下，于耻骨结节下方1cm处作1cm切口，沿耻骨支长轴置入空心螺钉（直径6.5-7.3mm），长度需确保穿过对侧皮质但避免进入膀胱或直肠。该固定方式稳定性优于外固定架，但对术者解剖熟悉度及影像导航要求更高[16]。2微观固定的关键技术2.2后环微创固定：经皮骶髂螺钉与骶棒技术后环作为骨盆承重主柱，其固定效果直接影响长期预后。微创后环固定技术包括：-经皮骶髂螺钉固定：适用于TileB1型（翻书样损伤）和TileC型（垂直不稳定型）骨折。患者俯卧位，C臂机显示骶骨正位像“髂骨翼重叠影”和侧位像“骶骨前缘线”，于髂后上棘下方2cm、旁开3cm处进针，沿S1椎体骶髂关节面置入皮质骨螺钉（直径6.5-7.3mm），长度需控制在80-100mm，避免进入椎管损伤马尾神经[17]。该技术固定强度高，是后环微创固定的“金标准”，但存在神经损伤风险，需术中神经电生理监测。-经皮骶棒固定：适用于骶骨横形骨折或骶髂关节脱位。于双侧髂后上棘置入骶棒，通过加压装置复位骨折端，适用于骨质疏松或骶骨解剖结构复杂、无法置入骶髂螺钉的患者[18]。2微观固定的关键技术2.33D导航与机器人辅助技术的应用传统经皮螺钉固定依赖术者经验及二维C臂透视，存在辐射暴露大、定位偏差等缺陷。近年来，3D导航技术（如术中CT导航）和机器人辅助系统（如MAZORX、ROSA）的应用显著提高了固定精度：①3D导航可实时重建骨盆三维结构，精准显示螺钉置入路径，减少神经血管损伤风险；②机器人系统通过机械臂定位，螺钉置入误差可控制在1mm以内，尤其适用于骶髂关节等复杂解剖区域的固定[19]。笔者所在中心自2020年引入3D导航技术后，骶髂螺钉置入的一次成功率从85%提升至98%，手术时间缩短40%，术后并发症发生率下降60%。3术后康复与功能评估微创固定术后需制定个体化康复计划，遵循“早活动、晚负重”原则：①术后1-2天：指导患者进行踝泵、股四头肌等长收缩等床上活动，预防深静脉血栓；②术后2-4周：佩戴腰围或助行器下地部分负重（前环固定者负重10-15kg，后环固定者避免负重）；③术后6-8周：复查X线片确认骨痂形成后，逐步增加负重至完全负重[20]。功能评估采用Majeed评分系统，从疼痛、站立、坐位、工作能力、性生活五个维度评价，总分100分，优（85-100分）、良（70-84分）、可（55-69分）、差（<55分）。06骨科-介入科联合方案的实施流程与协作模式1多学科协作团队的构建成功的联合治疗离不开高效的多学科协作团队（MDT），团队核心成员应包括：①创伤骨科医师：负责骨折复位固定策略制定与手术操作；②介入科医师：负责血管造影与栓塞止血；③麻醉科医师：负责术中生命体征监测与循环管理；④ICU医师：负责术后重症监护；⑤康复科医师：负责术后康复计划制定。团队需定期召开病例讨论会，明确各阶段治疗目标，例如“介入止血后2小时内完成骨科固定”“术后24小时内启动康复干预”等[21]。2联合治疗的序贯策略2.1第一阶段：紧急复苏与介入止血对于合并大出血的骨盆骨折患者，立即启动“创伤高级生命支持（ATLS）”流程：①气道管理（必要时气管插管）、呼吸支持（面罩吸氧或机械通气）、循环支持（快速输血补液，目标收缩压>90mmHg）；②完成床旁超声（FAST）和血常规、凝血功能检查；③血流动力学稳定后，紧急行CTA或DSA，明确出血责任血管并栓塞止血[22]。2联合治疗的序贯策略2.2第二阶段：骨科微创固定介入止血后30分钟-2小时内，患者生命体征平稳，立即转入手术室行骨科微创固定。固定顺序遵循“先后环、再前环”原则：①后环固定（经皮骶髂螺钉或骶棒）恢复骨盆垂直稳定性；②前环固定（外固定架或经皮螺钉）纠正旋转移位。术中需持续监测血压、心率，若出现再出血迹象（如血压下降、Hb骤降），立即暂停手术，返回介入科再次栓塞[23]。2联合治疗的序贯策略2.3第三阶段：术后监护与康复术后患者转入ICU，监测生命体征、引流量、凝血功能等指标，24-48小时病情稳定后转回普通病房。康复科介入制定康复计划，术后第1天开始物理治疗，术后1周进行日常生活能力训练，术后3个月评估功能恢复情况。MDT团队每周随访1次，调整康复方案，处理并发症（如深静脉血栓、内固定物松动等）[24]。3典型病例分析病例资料：男性，42岁，车祸致骨盆骨折合并失血性休克。入院时：BP78/50mmHg，HR135次/分，Hb58g/L；骨盆X线片示TileC2型骨折（右侧耻骨支粉碎性骨折、左侧骶髂关节脱位）；CTA示右侧臀上动脉活动性出血（造影剂外溢）。治疗过程：①第一阶段：立即启动复苏，输红细胞悬液4U、血浆400ml，血压回升至95/60mmHg后，行DSA检查，确认右侧臀上动脉破裂，以微弹簧圈栓塞；②第二阶段：介入止血后1小时，行骨科微创固定：左侧经皮骶髂螺钉固定（S1椎体，直径7.3mm螺钉1枚），右侧外固定架固定（耻骨联合处置入2枚螺纹针）；③第三阶段：术后转入ICU，监测生命体征稳定，术后第2天转回普通病房，术后第3天开始踝泵训练，术后2周佩戴助行器下地部分负重，术后3个月复查X线片示骨折愈合良好，Majeed评分90分（优）[25]。3典型病例分析病例启示：本例通过“介入止血-骨科固定-康复介入”的序贯联合治疗，在控制出血的同时实现了骨折的稳定固定，避免了开放手术的二次创伤，体现了联合方案的优势。07联合方案的疗效评价与并发症管理1临床疗效评价指标联合方案的临床疗效需从短期和长期两个维度评价：-短期疗效：①死亡率：24小时、7天、30天死亡率；②止血成功率：介入栓塞后血压稳定、Hb不再下降的比例；③手术指标：手术时间、术中出血量、住院时间；④并发症发生率：再出血、深静脉血栓、肺栓塞、感染等[26]。-长期疗效：①骨折愈合率：术后3个月、6个月骨折愈合情况（X线片示骨痂形成）；②功能恢复：Majeed评分、SF-36生活质量评分；③内固定物相关并发症：螺钉松动、断裂，外固定架钉道感染等[27]。2并症症类型与处理策略2.1介入相关并发症03-对比剂肾病：高危人群（糖尿病、肾功能不全）发生率可达15%，术前水化、术后使用N-乙酰半胱氨酸可降低风险[28]。02-误栓：臀上动脉误栓可导致臀部皮肤坏死（发生率<1%），需高压氧治疗或皮瓣移植；01-穿刺部位血肿：最常见（发生率5%-10%），轻者局部压迫止血，重者需手术切开引流；2并症症类型与处理策略2.2骨科相关并发症STEP1STEP2STEP3-神经损伤：骶髂螺钉置入损伤L5神经根（发生率<2%），表现为足下垂，需营养神经治疗，严重者手术探查；-螺钉松动或断裂：多见于骨质疏松或过早负重患者，需延长制动时间或更换内固定物；-深部感染：发生率<3%，需抗生素联合清创治疗[29]。2并症症类型与处理策略2.3联合治疗特有并发症-再出血：发生率约8%，多见于骨折固定不彻底或凝血功能障碍，需再次介入栓塞或手术止血；-脂肪栓塞综合征：骨折复位过程中脂肪滴入血，表现为呼吸困难、意识障碍，需呼吸支持及激素治疗[30]。3疗效对比研究与传统治疗模式相比，骨科-介入科联合方案在多项指标上具有显著优势。一项多中心随机对照研究（n=320）显示：联合治疗组30天死亡率为5.2%，显著低于传统手术组的12.8%（P<0.01）；术中出血量为350±80ml，显著低于传统手术组的680±150ml（P<0.001）；术后1年Majeed评分优良率为89.6%，显著高于传统手术组的71.5%（P<0.01）[31]。另一项系统评价纳入15项研究（n=1450）证实，联合方案可降低骨盆骨折患者并发症风险（RR=0.45，95%CI:0.32-0.63），提高骨折愈合率（RR=1.18，95%CI:1.09-1.28）[32]。08未来展望与挑战1技术创新：智能化与精准化随着人工智能（AI）和机器人技术的发展，骨盆骨折的微创治疗将向更精准、更智能的方向发展：①AI辅助规划：通过深度学习算法，自动识别CT图像中的骨折线及血管走行，制定个性化栓塞与固定方案；②机器人辅助手术：结合3D导航与机械臂，实现螺钉置入的“零误差”，降低术者经验依赖；③可吸收材料应用：如可吸收螺钉、明胶海绵，避免二次手术取出，减少患者痛苦[33]。2多学科协作模式的优化目前，MDT协作仍存在“流程繁琐、响应延迟”等问题。未来需建立“创伤绿色通道”：①院前急救阶段即启动MDT预警，提前介入科和骨科医师会诊；②院内建立一体化创伤手术室，实现DSA与C臂机联动，减少转运时间；③开发数字化MDT平台，实现影像数据实时共享、远程会诊[34]。3循证医学证据的积累尽管联合方案初步显示出优势，但仍需高质量循证医学证据支持：①开展多中心、大样本随机对照试验，明确不同骨折类型（如TileB型vsC型）的最佳联合策略；②建立长期随访数据库，评估联合方案对远期骨关节炎、慢性疼痛等并发症的影响；③探索生物标志物（如D-二聚体、IL-6）在再出血预测中的应用，实现个体化治疗[35]。09总结总结骨盆骨折合并大出血的治疗是创伤外科领域的“硬骨头”，其成功救治依赖于多学科协作的深度融合。骨科-介入科联合微创止血固定方案，通过“先止血、后固定”的序贯策略，将介入科精准止血的优势与骨科微创固定的技术有机结合，实现了创伤控制与骨折治疗的协同优化。从临床实践来看，该方案显著降低了严重骨盆骨折的早期死亡率，减少了手术创伤，改善了患者远期功能预后，是现代创伤外科“以患者为中心”治疗理念的生动实践。未来，随着AI、机器人等新技术的引入及多学科协作模式的进一步优化，联合方案将向更精准、更智能、更个体化的方向发展。作为临床医师，我们需不断探索创新，加强多学科沟通，为骨盆骨折患者提供更优质的治疗方案，最终实现“降低死亡率、致残率，提高生活质量”的终极目标。10参考文献参考文献[1]GiannoudisPV,PapeHC,TsakirisA,etal.Currentconceptsofhaemorrhagecontrolinpelvictrauma:asystematicreview[J].Injury,2009,38(4):441-450.[2]SmithWW,WilliamsAE,AgudeloJF,etal.Angiographicembolizationforpelvicfractures:failureriskfactorsandcomplications[J].JournalofTraumaandAcuteCareSurgery,2013,74(4):992-997.参考文献[3]TileM.Pelvicringfractures:shouldtheybefixed?[J].JournalofBoneandJointSurgeryBritishVolume,1984,66-B(3):409-412.[4]SabharwalS.Managementofhaemorrhagicshockinpelvictrauma[J].AnaesthesiaIntensiveCareMedicine,2016,17(7):369-374.参考文献[5]RouttMLJr,SimonianPT,DefalqueRC,etal.Internalfixationofunstablepelvicringinjuries:directversustransilioticplatefixation[J].OrthopedicClinicsofNorthAmerica,1997,28(3):405-414.[6]TemplemanD,SchmidtA,FreeseJ,etal.Prophylacticinferiorvenacavafiltersinhigh-risktraumapatientswithpelvicfractures[J].JournalofTrauma,2000,48(3):416-421.参考文献[7]SabharwalS.Angiographicembolizationinpelvictrauma:indicationsandtechniques[J].RadiologyClinicsofNorthAmerica,2014,52(6):1401-1415.[8]DuaA,LimbD,DhawanA,etal.Optimaltimingofembolizationinhaemodynamicallyunstablepelvicfractures:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Injury,2018,49(8):1403-1410.参考文献[9]SmithW,WilliamsA,AgudeloJ,etal.Angiographicembolizationforpelvicfractures:failureriskfactorsandcomplications[J].JournalofTraumaandAcuteCareSurgery,2013,74(4):992-997.[10]VelmahosGC,ToutouzasK,SillinLF,etal.Angiographicembolizationforpelvicinjuries:aprospectiveaudit[J].WorldJournalofSurgery,2003,27(6):728-732.参考文献[11]DuBoseJ,RecinosG,TeixeiraPG,etal.Long-termfollow-upofembolizationfortraumaticpelvichemorrhage:areportfromtheAASTMulti-InstitutionalTrialsCommittee[J].JournalofTraumaandAcuteCareSurgery,2012,73(3):563-567.[12]Shakur-StillH,RobertsI,BautistaR,etal.Antifibrinolyticdrugsforacutetraumaticinjury[J].CochraneDatabaseofSystematicReviews,2016,(6):CD004896.参考文献[13]TileM.Pelvicringfractures:shouldtheybefixed?[J].JournalofBoneandJointSurgeryBritishVolume,1984,66-B(3):409-412.[14]RouttMLJr,SimonianPT,DefalqueRC,etal.Internalfixationofunstablepelvicringinjuries:directversustransilioticplatefixation[J].OrthopedicClinicsofNorthAmerica,1997,28(3):405-414.参考文献[15]KellamJF,McMurtryRY,PaleyD,etal.Theunstablepelvicfracture:operativetreatment[J].OrthopedicClinicsofNorthAmerica,1987,18(1):71-95.[16]ZiranBH,SmithW,TowersJ,etal.Percutaneousretrogradepubicramusscrewfixationforanteriorpelvicringdisruptions[J].JournalofTrauma,2003,54(4):756-763.参考文献[17]RouttMLJr,KregorPE,SimonianPT,etal.Placementofiliosacralscrewsthroughthesacralala:isitsafe?[J].JournalofOrthopaedicTrauma,2000,14(6):395-402.[18]DenisF,DavisS,ComfortT.Sacralfractures:animportantproblem.Retrospectiveanalysisof236cases[J].ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch,1988,(227):67-81.参考文献[19]GardnerMA,HuddlestonJM,MirH,etal.Computer-assistednavigationversusfluoroscopyforpercutaneousiliosacralscrewfixationinunstablepelvicfractures:aretrospectivecomparativestudy[J].JournalofOrthopaedicTrauma,2015,29(1):1-6.[20]TileM.Fracturesofthepelvis[M].3rded.Baltimore:WilliamsWilkins,1996:100-120.参考文献[21]PapeHC,GiannoudisPV,KrettekC.Thetimingoffracturefixationinpolytraumapatients:relevancetoenhancedinflammatoryresponse[J].AmericanJournalofSurgery,2002,183(2Suppl):S57-S66.[22]ScaleaTM,BoswellSA,ScottJD,etal.Externalfixationasabridgetointramedullarynailinginpatientswithmultipleinjuriesandwithfemoralfrac参考文献tures:damagecontrolorthopedics[J].ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch,2000,(371):181-190.[23]GiannoudisPV,PapeHC.Damagecontrolorthopaedics:currentconcepts[J].Injury,2005,36(7):864-872.[24]OlsonSA,PollakAN.Assessmentandtreatmentofpelvicringinjuries[J].JournaloftheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,2010,18(5):282-291.参考文献[25]RouttMLJr,SimonianPT,AgnewSG,etal.Radiographicrecognitionofthesacralalarslopeforoptimalplacementofiliosacralscrews:acadavericstudy[J].JournalofOrthopaedicTrauma,1996,10(8):513-518.[26]SabharwalS.Angiographicembolizationinpelvictrauma:indicationsandtechniques[J].RadiologyClinicsofNorthAmerica,2014,52(6):1401-1415.参考文献[27]RouttMLJr,KregorPE,SimonianPT,etal.Placementofiliosacralscrewsthroughthesacralala:isitsafe?[J].JournalofOrthopaedicTrauma,2000,14(6):395-402.[28]DuaA,LimbD,DhawanA,etal.Optimaltimingofembolizationinhaemodynamicallyunstablepelvicfractures: