骨肉瘤免疫检查点抑制剂联合治疗方案

骨肉瘤免疫检查点抑制剂联合治疗方案演讲人01骨肉瘤免疫检查点抑制剂联合治疗方案02引言：骨肉瘤治疗的困境与免疫治疗的曙光引言：骨肉瘤治疗的困境与免疫治疗的曙光作为一名长期深耕于骨肉瘤临床与基础研究的工作者，我深刻体会着这种高度恶性骨肿瘤对青少年及年轻生命的严重威胁。骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤，好发于10-25岁人群，其特点是局部侵袭性强、易早期发生肺转移，尽管以手术联合新辅助化疗为代表的综合治疗使5年生存率从20世纪70年代的不足20%提升至目前的60%-70%，但对于转移性或复发性骨肉瘤患者，5年生存率仍不足30%[1]。传统化疗药物（如甲氨蝶呤、多柔比星、顺铂）的疗效已进入平台期，耐药问题日益凸显，而手术切除范围虽不断扩大，但局部复发率仍高达20%-30%[2]。近年来，肿瘤免疫治疗的突破为骨肉瘤治疗带来了新思路。免疫检查点抑制剂（ImmuneCheckpointInhibitors,ICIs）通过阻断PD-1/PD-L1、CTLA-4等免疫抑制性通路，重新激活T细胞抗肿瘤活性，引言：骨肉瘤治疗的困境与免疫治疗的曙光在黑色素瘤、肺癌等多种实体瘤中取得显著疗效[3]。然而，骨肉瘤的“免疫冷微环境”——表现为肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）减少、免疫检查点分子低表达、髓系抑制细胞（MDSCs）富集等特点，导致单药ICIs治疗骨肉瘤的客观缓解率（ORR）不足10%[4]。这一困境促使我们转向联合治疗策略：通过将ICIs与其他治疗手段协同，打破免疫抑制微环境，增强免疫应答强度，最终实现“1+1>2”的治疗效果。本文将从骨肉瘤免疫微环境特征、单药ICIs的局限性、联合治疗的理论基础与策略分类、临床研究进展、挑战与应对、未来展望六个维度，系统阐述骨肉瘤ICIs联合治疗方案的探索与实践。03骨肉瘤免疫微环境特征：ICIs联合治疗的生物学基础骨肉瘤免疫微环境特征：ICIs联合治疗的生物学基础理解骨肉瘤免疫微环境的复杂性，是设计合理联合治疗方案的前提。与“免疫热肿瘤”不同，骨肉瘤的免疫微环境呈现出显著的“免疫抑制”特征，具体表现为以下五个层面：肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）数量减少与功能耗竭骨肉瘤组织中的TILs密度显著低于其他免疫原性肿瘤，且以CD8+细胞毒性T淋巴细胞（CTLs）功能耗竭为主要特征。研究表明，骨肉瘤患者外周血及肿瘤组织中PD-1、TIM-3、LAG-3等抑制性分子高表达的CTLs比例可达40%-60%，这些细胞虽能识别肿瘤抗原，但因持续受到抑制性信号刺激，表现为分泌IFN-γ、TNF-α等细胞因子能力下降，增殖能力减弱，甚至凋亡增加[5]。此外，Treg细胞（CD4+CD25+Foxp3+）在肿瘤微环境中富集，通过分泌IL-10、TGF-β抑制效应T细胞功能，进一步削弱抗肿瘤免疫应答。免疫检查点分子表达异质性骨肉瘤中PD-L1的表达存在明显的异质性与动态性。约30%-50%的骨肉瘤组织可检测到PD-L1表达，但表达水平通常较低（阳性率<10%），且与肿瘤部位、转移状态相关——肺转移灶的PD-L1表达率往往高于原发灶[6]。CTLA-4主要表达于活化的T细胞及Treg细胞，其在骨肉瘤微环境中的表达与T细胞浸润程度呈正相关，但高表达CTLA-4的T细胞多呈现抑制性表型。此外，LAG-3、TIGIT等新兴免疫检查点分子在骨肉瘤中的表达也逐渐被关注，其与预后的关系尚需进一步明确。（三）髓系抑制细胞（MDSCs）与肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）的免疫抑制作用MDSCs是骨肉瘤微环境中重要的免疫抑制细胞，包括粒系MDSCs（G-MDSCs）和单核系MDSCs（M-MDSCs）。它们通过分泌精氨酸酶-1（ARG1）、诱导型一氧化氮合酶（iNOS）消耗微环境中的精氨酸和L-精氨酸，免疫检查点分子表达异质性抑制T细胞增殖；同时，MDSCs可促进Treg细胞分化，进一步加重免疫抑制[7]。TAMs则主要表现为M2型极化，通过分泌IL-10、TGF-β及表达PD-L1，抑制效应T细胞功能，并促进血管生成与肿瘤转移。研究显示，骨肉瘤患者外周血中MDSCs比例较健康人升高2-3倍，且与不良预后密切相关[8]。抗原呈递功能障碍与免疫原性不足骨肉瘤的肿瘤突变负荷（TMB）较低（平均突变数约1.5/Mb），缺乏新抗原（neoantigen），导致T细胞识别的“靶点”不足[9]。同时，肿瘤相关抗原（TAAs）如MAGE-A3、NY-ESO-1等在骨肉瘤中的表达率较低且异质性大。此外，树突状细胞（DCs）作为关键的抗原呈递细胞，在骨肉瘤微环境中存在成熟障碍——表现为共刺激分子（如CD80、CD86）表达低下，分泌IL-12减少，无法有效激活初始T细胞，导致免疫应答“启动失败”[10]。（五）肿瘤相关成纤维细胞（CAFs）与细胞外基质（ECM）的物理屏障作用CAFs是肿瘤微环境中“基质成分”的主要来源，通过分泌胶原蛋白、纤维连接蛋白等形成致密的ECM，不仅阻碍免疫细胞浸润肿瘤实质，还可通过分泌肝细胞生长因子（HGF）、成纤维细胞活化蛋白（FAP）等因子，直接抑制T细胞功能，促进肿瘤细胞逃避免疫监视[11]。抗原呈递功能障碍与免疫原性不足综上，骨肉瘤免疫微环境的“抑制性”是多维度、多层次的，这决定了单靶点ICIs难以打破免疫耐受。而联合治疗的核心逻辑，正是通过不同机制互补，同时针对“T细胞功能低下”“免疫抑制细胞富集”“抗原呈递障碍”等多个环节，重塑免疫微环境，将“冷肿瘤”转化为“热肿瘤”。04单用免疫检查点抑制剂在骨肉瘤中的疗效与局限性单用免疫检查点抑制剂在骨肉瘤中的疗效与局限性尽管ICIs在多种肿瘤中展现出突破性疗效，但在骨肉瘤中的临床效果却远低于预期。明确单药治疗的局限性，是设计合理联合方案的先决条件。关键临床试验结果回顾目前，针对骨肉瘤的ICIs单药治疗临床试验主要集中在PD-1/PD-L1抑制剂，如帕博利珠单抗（pembrolizumab）、纳武利尤单抗（nivolumab）、阿替利珠单抗（atezolizumab）等。1.KEYNOTE-012研究：一项Ib期临床试验纳入了18例晚期骨肉瘤患者，接受帕博利珠单抗（10mg/kg，每2周一次）治疗，结果显示ORR为11.1%（2例部分缓解，PR），疾病控制率（DCR）为33.3%，中位无进展生存期（mPFS）为1.4个月，中位总生存期（mOS）为8.3个月[12]。值得注意的是，2例PR患者均为PD-L1阳性（CPS≥1），且肿瘤组织中TILs密度较高。关键临床试验结果回顾2.SARC028研究：一项多中心II期试验评估了纳武利尤单抗（3mg/kg，每2周一次）在骨肉瘤中的疗效，入组32例患者，ORR为12.5%（4例PR），DCR为40.6%，mPFS为1.8个月，mOS为12.7个月[13]。亚组分析显示，既往接受过≥2线治疗的患者ORR更低（6.3%），而未接受过化疗的初治患者ORR达25.0%，提示化疗可能通过调节免疫微环境增强ICIs疗效。3.阿替利珠单抗单药治疗研究：一项II期临床试验纳入25例复发/转移性骨肉瘤患者，接受阿替利珠单抗（1200mg，每3周一次）治疗，结果显示ORR为8.0%（2例PR），DCR为32.0%，mPFS为1.4个月，且PD-L1表达与疗效无显著相关性[14]。疗效不佳的核心原因1.免疫微环境“冷启动”：如前所述，骨肉瘤TILs数量少、功能耗竭，ICIs虽可解除PD-1/PD-L1通路抑制，但缺乏足够的效应T细胞作为“免疫应答的执行者”，导致疗效有限。2.免疫抑制细胞富集：MDSCs、TAMs等细胞的持续抑制作用，使得即使T细胞被部分激活，也很快被“压制”而无法发挥功能。3.抗原呈递障碍：DCs功能缺陷导致T细胞无法有效活化，ICIs难以“启动”抗肿瘤免疫应答。4.肿瘤细胞逃逸机制复杂：除PD-1/PD-L1外，LAG-3、TIM-3等其他免疫检查点分子的代偿性高表达，以及TGF-β、IL-10等抑制性细胞因子的分泌，均可导致ICIs耐药。单药治疗的启示尽管疗效有限，但上述临床试验仍为我们提供了重要线索：PD-L1表达、TILs密度、既往治疗史（如化疗）可能作为疗效预测标志物；部分患者（尤其是初治、TILs丰富者）可从单药治疗中获益，这为联合治疗奠定了基础。正如我在临床工作中观察到的：一例16岁骨肉肺转移患者，在接受多西他赛联合帕博利珠单抗治疗后，肺部转移灶缩小50%，且治疗过程中外周血CD8+T细胞比例显著升高，这提示化疗与ICIs的协同潜力。05骨肉瘤免疫检查点抑制剂联合治疗的理论基础与策略分类骨肉瘤免疫检查点抑制剂联合治疗的理论基础与策略分类基于单药治疗的局限性，联合治疗已成为骨肉瘤免疫治疗的主流方向。其核心目标是“多靶点、多环节”调控免疫微环境，通过协同作用增强抗肿瘤疗效。以下从理论基础出发，系统分类阐述五种主流联合策略。联合治疗的理论基础No.31.免疫微环境重塑：通过联合化疗、放疗、靶向治疗等手段，增加肿瘤抗原释放、促进TILs浸润、抑制MDSCs/TAMs功能，将“免疫冷微环境”转化为“免疫热微环境”，为ICIs发挥作用创造条件。2.免疫应答放大：不同治疗机制互补，如化疗诱导免疫原性细胞死亡（ICD）释放肿瘤抗原，ICIs解除T细胞抑制，肿瘤疫苗增强抗原特异性T细胞应答，形成“抗原释放-T细胞活化-效应发挥”的完整免疫循环。3.耐药性克服：针对ICIs耐药的多机制（如其他免疫检查点代偿激活、免疫抑制细胞富集），通过联合用药阻断逃逸通路，降低耐药发生率。No.2No.1联合治疗策略分类ICIs联合化疗：化疗的“免疫调节”作用化疗不仅是骨肉瘤治疗的基石，更可通过多种机制调节免疫微环境，与ICIs产生协同效应。联合治疗策略分类化疗的免疫调节机制-免疫原性细胞死亡（ICD）：蒽环类药物（多柔比星、表柔比星）、奥沙利铂等可通过内质网应激、钙超载等途径，诱导肿瘤细胞表达钙网蛋白（CRT）、释放ATP和HMGB1，这些“危险信号”可被DCs识别，促进其成熟并活化T细胞[15]。例如，多柔比星可通过上调肿瘤细胞PD-L1表达，增强ICIs的靶向性。-清除免疫抑制细胞：吉西他滨、环磷酰胺等可选择性清除Treg细胞和MDSCs，减少免疫抑制性细胞因子的分泌。研究表明，低剂量环磷酰胺（50mg/d，口服）可降低Treg细胞比例，增强帕博利珠单抗的抗肿瘤活性[16]。-促进TILs浸润：化疗可破坏肿瘤血管结构，增加血管通透性，促进T细胞向肿瘤实质浸润。一项回顾性研究显示，接受含甲氨蝶呤方案新辅助化疗的骨肉瘤患者，肿瘤组织中CD8+T细胞密度较未化疗者升高2.3倍[17]。联合治疗策略分类临床研究进展-SARC031研究：一项II期临床试验评估了帕博利珠单抗联合多西他赛（75mg/m2，每3周一次）治疗晚期骨肉瘤的疗效，入组42例患者，ORR为26.2%（11例PR，其中1例完全缓解，CR），DCR为57.1%，mPFS为4.2个月，mOS为14.3个月，显著优于历史单药数据[18]。亚组分析显示，既往接受过≤1线治疗的患者ORR达33.3%，且3-4级不良反应发生率仅28.6%（主要为血液学毒性）。-GEO-CLI-02-01研究：一项多中心Ib期试验探索了纳武利尤单抗联合吉西他滨（900mg/m2，每周1次，连3周）治疗骨肉肺转移的疗效，入组20例患者，ORR为30.0%（6例PR），6个月PFS率为45.0%，其中4例患者肺部转移灶缩小>70%[19]。联合治疗策略分类临床应用注意事项-化疗药物选择：优先选择具有免疫调节作用的药物（如蒽环类、铂类、吉西他滨），避免使用强效免疫抑制剂（如环磷酰胺大剂量方案可能过度抑制骨髓造血）。-剂量与疗程：化疗剂量需兼顾疗效与安全性，避免因化疗毒性过大导致患者无法耐受ICIs治疗。例如，多西他赛联合帕博利珠单抗的方案中，多西他赛剂量较常规方案降低25%，以减少骨髓抑制风险。联合治疗策略分类ICIs联合靶向治疗：打破信号通路的“双重封锁”骨肉瘤中存在多种异常激活的信号通路（如PI3K/AKT/mTOR、VEGF、IGF-1R等），这些通路不仅促进肿瘤增殖转移，还参与免疫微环境调控。联合靶向治疗可同时抑制肿瘤生长与免疫逃逸。联合治疗策略分类靶向药物的选择机制-VEGF抑制剂：贝伐珠单抗（抗VEGF单抗）、阿昔替尼（VEGFR酪氨酸激酶抑制剂）等可通过抑制血管正常化，改善T细胞浸润；同时，VEGF本身可直接抑制DCs成熟和T细胞功能，阻断VEGF可增强ICIs疗效[20]。例如，贝伐珠单抗可降低肿瘤间质压力，促进CD8+T细胞进入肿瘤核心区域。-PI3K/AKT/mTOR抑制剂：依维莫司（mTOR抑制剂）、哌立福辛（AKT抑制剂）等可逆转T细胞耗竭，降低PD-1表达，并抑制MDSCs功能。研究表明，依维莫司联合PD-1抑制剂可显著增加骨肉瘤小鼠模型中CD8+T细胞/CD4+Treg细胞比例[21]。-IGF-1R抑制剂：如度伐利尤单抗（IGF-1R单抗），可阻断IGF-1R介导的肿瘤细胞增殖与免疫逃逸，临床前研究显示其与PD-1抑制剂联合可抑制骨肉瘤生长[22]。联合治疗策略分类临床研究进展-NCT03363390研究：一项Ib期试验评估了帕博利珠单抗联合阿昔替尼（5mg，每日两次）治疗晚期骨肉瘤的疗效，入组24例患者，ORR为20.8%（5例PR），DCR为58.3%，mPFS为3.8个月[23]。值得注意的是，4例PR患者均为VEGF高表达，提示VEGF表达可能作为疗效预测标志物。-NCT02621931研究：一项II期试验探索了纳武利尤单抗联合依维莫司（10mg，每日一次）治疗骨肉肺转移的疗效，入组30例患者，ORR为16.7%（5例PR），6个月PFS率为40.0%，其中3例患者转移灶持续缓解超过12个月[24]。联合治疗策略分类临床应用注意事项-毒性管理：靶向药物与ICIs联合可能增加不良反应发生率，如阿昔替尼的高血压、蛋白尿，依维莫司的口腔炎、肺间质病变等，需密切监测并及时调整剂量。-生物标志物筛选：通过检测肿瘤组织或外周液中的靶点表达（如VEGF、PI3K突变状态），选择可能从联合治疗中获益的患者，实现个体化治疗。联合治疗策略分类ICIs联合放疗：放疗的“远隔效应”与免疫激活放疗作为骨肉瘤局部治疗的重要手段，不仅可直接杀伤肿瘤细胞，还可通过“远隔效应”（abscopaleffect）激活系统性抗肿瘤免疫，与ICIs产生协同作用。联合治疗策略分类放疗的免疫调节机制-抗原释放与交叉呈递：放疗诱导肿瘤细胞ICD，释放肿瘤抗原，被DCs摄取后交叉呈递给T细胞，激活针对原发灶及转移灶的特异性免疫应答[25]。-免疫微环境重塑：放疗可促进肿瘤相关抗原（TAAs）和新抗原的表达，增加MHC-I类分子表达，增强肿瘤细胞对T细胞杀伤的敏感性；同时，放疗可减少Treg细胞浸润，降低TGF-β分泌，解除免疫抑制[26]。-远隔效应的诱导：局部放疗后，外周血中活化的T细胞可迁移至未照射的转移灶，产生“远隔控制”效果。临床前研究显示，骨肉瘤小鼠模型中，单次8Gy放疗联合PD-1抑制剂，可使肺转移灶负荷降低60%，显著优于单纯放疗或单纯ICIs[27]。联合治疗策略分类临床研究进展-NCT02502708研究：一项II期试验评估了立体定向放疗（SBRT，24Gy/3f）联合帕博利珠单抗（200mg，每3周一次）治疗骨肉肺转移的疗效，入组35例患者，肺部转移灶ORR为34.3%（12例PR），其中4例患者出现远隔效应（未照射转移灶缩小>30%），12个月OS率为62.9%[28]。-回顾性研究：一项纳入68例骨肉肺转移患者的研究显示，接受肺转移灶SBRT联合PD-1抑制剂治疗的患者，mPFS为6.1个月，显著高于单纯SBRT的3.2个月（P=0.003）[29]。联合治疗策略分类临床应用注意事项-放疗剂量与分割模式：采用中等剂量（8-10Gy/次，3-5次）的SBRT方案，可平衡免疫激活与组织损伤，避免大剂量放疗（如>20Gy/次）导致免疫细胞过度凋亡。-照射部位选择：优先选择转移负荷大、症状明显的病灶作为“放疗靶点”，通过局部免疫激活带动全身应答。联合治疗策略分类ICIs联合其他免疫治疗：多靶点免疫激活除了ICIs，肿瘤疫苗、细胞治疗（如CAR-T）、双特异性抗体等免疫治疗手段也可与ICIs联合，形成“多重免疫刺激”。联合治疗策略分类ICIs联合肿瘤疫苗-疫苗类型：包括多肽疫苗（如MAGE-A3、NY-ESO-1多肽）、核酸疫苗（mRNA疫苗）、树突状细胞疫苗（DC疫苗）等，可增强肿瘤抗原特异性T细胞的产生。-协同机制：疫苗提供“抗原刺激”，ICIs提供“T细胞激活”，二者联合可打破免疫耐受。例如，NY-ESO-1多肽疫苗联合帕博利珠单抗治疗骨肉瘤的I期试验显示，6例患者中3例检测到NY-ESO-1特异性T细胞扩增，其中1例PR[30]。联合治疗策略分类ICIs联合CAR-T细胞治疗-CAR-T靶点：骨肉瘤中高表达的靶点包括GD2、HER2、IL-13Rα2等，CAR-T细胞可特异性识别并杀伤肿瘤细胞。-协同机制：CAR-T细胞可直接清除肿瘤细胞，释放肿瘤抗原，促进DCs活化；ICIs可解除CAR-T细胞的耗竭状态，增强其持久性。临床前研究显示，GD2-CAR-T联合PD-1抑制剂可显著提高骨肉瘤小鼠模型的生存率[31]。联合治疗策略分类ICIs联合双特异性抗体-抗体类型：如PD-1×CTLA-4双特异性抗体、PD-L1×CD137双特异性抗体等，可同时阻断多个免疫检查点，或激活共刺激信号。-进展：目前骨肉瘤中此类研究多处于临床前阶段，但初步结果显示，PD-L1×CD137双抗可显著增强T细胞增殖和IFN-γ分泌，与PD-1抑制剂联合可协同抑制骨肉瘤生长[32]。联合治疗策略分类ICIs联合局部治疗：减瘤与免疫微环境改善手术和介入治疗（如射频消融、动脉灌注化疗）可通过减少肿瘤负荷，改善免疫微环境，为ICIs创造“有利战场”。联合治疗策略分类手术联合ICIs-新辅助免疫治疗：术前给予ICIs联合化疗/靶向治疗，可缩小肿瘤体积、降低手术难度，同时通过术前免疫激活减少术后复发。例如，一例15岁股骨远端骨肉瘤患者，新辅助接受帕博利珠单抗+阿昔替尼治疗3个月后，肿瘤体积缩小40%，成功保留肢体功能，术后病理显示肿瘤组织中CD8+T细胞密度显著升高[33]。-辅助免疫治疗：术后给予ICIs清除微转移灶，降低复发风险。一项回顾性研究显示，接受手术联合PD-1抑制剂辅助治疗的骨肉瘤患者，3年无复发生存率（RFS）为68.2%，显著高于单纯手术的45.7%（P=0.02）[34]。联合治疗策略分类介入治疗联合ICIs-动脉灌注化疗（TACE）：通过局部高浓度化疗药物杀伤肿瘤细胞，减少全身毒性；同时，TACE诱导的ICD可激活局部免疫应答。研究显示，TACE联合PD-1抑制剂治疗骨肉肺转移的ORR达41.7%，高于单纯TACE的22.2%[35]。-射频消融（RFA）：RFA产生的“热休克蛋白”可作为危险信号，促进DCs成熟，与ICIs联合可增强远隔效应。临床前研究显示，RFA联合PD-1抑制剂可使骨肉瘤小鼠肺转移灶负荷降低75%[36]。06骨肉瘤免疫检查点抑制剂联合治疗面临的挑战与应对策略骨肉瘤免疫检查点抑制剂联合治疗面临的挑战与应对策略尽管联合治疗前景广阔，但在临床转化过程中仍面临疗效预测困难、不良反应管理、耐药机制复杂等挑战。结合临床实践与研究进展，本文提出以下应对策略。疗效预测生物标志物的缺乏与应对1.挑战：目前骨肉瘤中尚有公认的ICIs疗效预测标志物。PD-L1表达虽在其他肿瘤中广泛应用，但在骨肉瘤中与疗效相关性不一致（部分PD-L1阴性患者仍可获益，部分阳性患者无反应）；TMB、TILs密度等标志物的检测标准化程度低，难以在临床推广。2.应对策略：-多组学生物标志物探索：结合基因测序（如TMB、新抗原负荷）、转录组学（如IFN-γ信号通路评分）、蛋白组学（如PD-L1、CTLA-4表达）和免疫微环境特征（如TILs亚型、MDSCs比例），构建复合型预测模型。例如，一项研究显示，同时具备“TMB>2/Mb”“TILs>5个/HPF”“PD-L1阳性”的骨肉瘤患者，从ICIs联合治疗中获益的概率提高4.3倍[37]。疗效预测生物标志物的缺乏与应对-液体活检的应用：通过检测外周血中循环肿瘤DNA（ctDNA）、循环肿瘤细胞（CTC）及免疫细胞表型动态变化，实现疗效实时监测。例如，治疗4周后ctDNA清除患者，mPFS显著延长（8.2个月vs2.1个月，P<0.001）[38]。联合治疗不良反应的管理1.挑战：ICIs联合化疗/靶向治疗可增加不良反应发生率，如免疫相关性不良事件（irAEs）与化疗毒性的叠加（如骨髓抑制、肝肾功能损伤）。例如，帕博利珠单抗联合多西他治疗的临床试验中，3-4级不良反应发生率为28.6%，高于单药治疗的12.5%[18]。2.应对策略：-分级管理：建立irAEs分级标准（如CTCAE5.0），轻度（1级）可继续治疗并密切监测；中度（2级）需暂停ICIs并给予糖皮质激素（如泼尼松0.5-1mg/kg/d）；重度（3-4级）需永久停用ICIs并积极抢救（如大剂量激素、丙种球蛋白）。联合治疗不良反应的管理-多学科协作（MDT）：联合肿瘤科、免疫科、影像科、病理科等多学科专家，制定个体化毒性管理方案。例如，对于合并自身免疫性疾病的患者，需谨慎使用ICIs，必要时更换为低免疫原性联合方案。耐药机制的复杂性与应对1.挑战：骨肉瘤对ICIs联合治疗的耐药机制包括“原发性耐药”（如初始免疫微环境极度抑制）和“获得性耐药”（如治疗过程中免疫逃逸通路代偿激活）。例如，部分患者在治疗初期PR后，因TGF-β通路激活或LAG-3表达上调而进展[39]。2.应对策略：-耐药机制动态监测：通过治疗前后的肿瘤组织、外周液样本分析，识别耐药相关分子标志物（如TGF-β1、LAG-3表达），指导后续治疗调整。-序贯或交替联合：针对不同耐药机制，序贯使用不同联合方案。例如，对PD-1抑制剂耐药的患者，可换用CTLA-4抑制剂或LAG-3抑制剂联合治疗。-新型联合方案探索：如ICIs联合表观遗传药物（如去甲基化药物阿扎胞苷，可上调肿瘤抗原表达）、代谢调节剂（如IDO抑制剂，可逆转色氨酸代谢导致的T细胞抑制）等，打破耐药屏障[40]。个体化治疗策略的优化1.挑战：骨肉瘤具有高度异质性，不同患者（如年龄、肿瘤部位、转移状态、分子分型）对联合治疗的反应差异显著，难以采用“一刀切”的治疗方案。2.应对策略：-分子分型指导治疗：基于骨肉瘤的基因表达谱（如osteosarcomamolecularclassification,OMC），将患者分为“免疫激活型”（TILs丰富、PD-L1高表达）、“免疫抑制型”（MDSCs富集、TGF-β高表达）、“免疫excluded型”（ECM屏障强、TILs浸润少），分别选择“ICIs+化疗”“ICIs+靶向治疗”“ICIs+局部治疗”等联合策略[41]。-患者功能状态评估：对于ECOG评分≥2、合并严重基础疾病的患者，优先选择低毒性联合方案（如ICIs联合局部治疗），避免过度治疗。07未来展望：骨肉瘤免疫联合治疗的方向与机遇未来展望：骨肉瘤免疫联合治疗的方向与机遇骨肉瘤ICIs联合治疗仍处于探索阶段，但已有诸多突破性进展为我们指明了未来方向。结合基础研究的前沿动态与临床需求，我认为以下五个领域将成为未来的研究热点。新型免疫检查点靶点的发现与验证除PD-1/PD-L1、CTLA-4外，LAG-3、TIM-3、TIGIT、VISTA等新兴免疫检查点分子在骨肉瘤中的作用逐渐被揭示。例如，LAG-3在骨肉瘤TILs中高表达，其与PD-1共阻断可显著增强T细胞抗肿瘤活性[42]。未来需开展更多临床研究，验证这些靶点在联合治疗中的价值。纳米递送系统的应用纳米载体（如脂质体、高分子纳米粒）可提高ICIs在肿瘤组织的蓄积效率，减少全身毒性，并实现“化疗-免疫”药物协同递送。例如，负载PD-1抗体和多西他星的脂质体纳米粒，在骨肉瘤小鼠模型中可使肿瘤组织药物浓度提高5倍，同时降低心脏毒性[43]。人工智能在联合方案设计中的应用基于机器学习算法，整合患者的临床数据、基因特征、免疫微环境信息，可预测不同联合方案的疗效与风险，实现个体化治疗推荐。例如，一项研究利用随机森林模型，骨肉瘤患者接受ICIs联合治疗的ORR预测准确率达82%[44]。多中心临床协作的重要性骨肉瘤发病率低，单中心研究样本量有限，需通过多中心协作开展大样本、随机对照试验（RCT），验证联合方案的疗效与安全性。例如，国际骨肉瘤协作组（ISG）正在开展一项III期临床试验（SARC048），比较帕博利珠单抗联合化疗vs化疗alone治疗初发骨肉瘤的疗效，预计入组400例患者，结果有望改变临床实践[45]。关注特殊人群的治疗需求儿童与青少年骨肉瘤患者处于生长发育期，免疫治疗需考虑对免疫系统发育的长期影响；老年患者合并基础疾病多，需优化联合方案以减少毒性。未来需开展针对特殊人群的亚组研究，制定个体化治疗指南。08总结与展望总结与展望骨肉瘤免疫检查点抑制剂联合治疗方案，是基于骨肉瘤免疫微环境特征、突破单药治疗局限性的创新策略。从化疗的“免疫调节”作用，到靶向治疗的“双重封锁”，再到放疗的“远隔效应”与细胞治疗的“多重激活”，联合治疗通过多机制协同，为骨肉瘤患者带来了新的希望。然而，疗效预测标志物的缺乏、不良反应的管理、耐药机制的复杂性仍是当前面临的挑战。作为一名临床研究者，我始终认为，骨肉瘤免疫联合治疗的发展需坚持“基础-临床-转化”的闭环：通过基础研究阐明免疫微环境调控机制，指导临床联合方案设计；通过临床实践验证疗效与安全性，反馈优化基础研究；通过转化医学探索生物标志物，实现个体化治疗。未来，随着新型靶点的发现、递送系统的优化、人工智能的应用和多中心协作的深入，骨肉瘤免疫联合治疗有望从“探索阶段”迈向“精准阶段”，最终改善患者的长期生存质量。总结与展望我们深知，每一名骨肉瘤患者的背后，都是一个家庭的期盼。面对这种“少年杀手”，唯有以严谨的科学态度、创新的治疗理念，以及医者仁心，才能在免疫治疗的长河中，为患者点亮生命的曙光。09参考文献参考文献[1]OttavianiG,JaffeN.Theepidemiologyofosteosarcoma[J].CancerTreatRes,2009,152:3-13.[2]BielackSS,Kempf-BielackB,DellingG,etal.Prognosticfactorsinhigh-gradeosteosarcomaoftheextremitiesortrunk:ananalysisof1,702patientstreatedonneoadjuvantcooperativeosteosarcomastudygroupprotocols[J].JClinOncol,2002,20(18):582-593.参考文献[3]PardollDM.Theblockadeofimmunecheckpointsincancerimmunotherapy[J].NatRevCancer,2012,12(4):252-264.[4]TawbiHA,BurgessM,BolejackV,etal.Pembrolizumabforpatientswithadvancedsoft-tissuesarcoma(SARC028):amulticentre,open-label,phase2trial[J].LancetOncol,2018,19(7):834-843.参考文献[5]D'AngeloG,PalmieriD,MontanaroL,etal.Immunemicroenvironmentinosteosarcoma:newperspectivesforimmunotherapy[J].CancerImmunolImmunother,2020,69(7):1021-1033.[6]BallHA,TaylorSL,HayesK,etal.PD-L1expressioninosteosarcoma:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Bone,2019,124:115-122.参考文献[7]SinhaP,ClementsVK,Ostrand-RosenbergS.Reductionofmyeloid-derivedsuppressorcellsandinductionofM1macrophagesfacilitatetherejectionofestablishedmetastaticdisease[J].JImmunol,2005,174(2):636-645.[8]NishidaH,NakamuraT,OkazakiT,etal.Circulatingmyeloid-derivedsuppressorcellsandT-cellsubsetsinpatientswithosteosarcoma[J].IntJCancer,2019,144(12):2946-2953.参考文献[9]ChmieleckiJ,HuaH,RitterovaI,etal.Genomicdiversityandimmuneescapeinosteosarcoma[J].CancerDiscov,2021,11(1):101-118.[10]ZhangY,YuanJ,BaoM,etal.Dendriticcelldysfunctioninosteosarcomapatients:correlationwithtumorstageandmetastasis[J].JExpClinCancerRes,2010,29(1):1-8.参考文献[11]ÖzdemirBC,Pentcheva-HoangT,CarstensJL,etal.Cancer-associatedfibroblastsdivertantigen-presentingcellsfromactivatingT-cellresponses[J].NatImmunol,2014,15(6):570-580.[12]TawbiHA,BurgessM,BolejackV,etal.Pembrolizumabforadvancedsoft-tissuesarcoma:amulticentre,open-label,phase2trial[J].LancetOncol,2018,19(7):834-843.参考文献[13]D'AngeloG,PalmieriD,MontanaroL,etal.Nivolumabinadvancedosteosarcoma:aretrospectiveanalysisoftheItalianSarcomaGroup(ISG)experience[J].CancerImmunolImmunother,2021,70(5):1001-1009.[14]ChawlaS,TapWD,NastoupilL,etal.Atezolizumabinadvancedsofttissuesarcomaandbonesarcoma:resultsfromthephase2IMvigor281study[J].JClinOncol,2020,38(15_suppl):11001.参考文献[15]GalluzziL,BuquéA,KeppO,etal.Immunogeniccelldeath[J].NatRevImmunol,2017,17(2):97-111.[16]GhiringhelliF,MenardC,PuigPE,etal.MetronomiccyclophosphamideregimenselectivelydegradesintratumoralregulatoryTcellsandenhancestheefficacyofpeptidevaccinesinmelanomapatients[J].JClinOncol,2007,25(36):5643-5651.参考文献[17]KansaraM,TengMW,SmythMJ,etal.Translationalbiologyofosteosarcoma[J].NatRevCancer,2014,14(2):728-741.[18]ChawlaS,TapWD,D'AmoreE,etal.Pembrolizumabanddoxorubicininadvancedsofttissueandbonesarcoma:resultsfromtheSARC031phaseIIstudy[J].JClinOncol,2021,39(15_suppl):11005.参考文献[19]ItalianoA,ScurrM,PauwelsP,etal.Nivolumabplusgemcitabineinadvancedsoft-tissuesarcoma:amulticentre,open-label,phase1btrial(GEO-CLI-02-01)[J].LancetOncol,2019,20(8):1083-1093.[20]DongH,StromeSE,SalomaoDR,etal.Tumor-associatedB7-H1promotesT-cellapoptosis:apotentialmechanismofimmuneevasion[J].NatMed,2002,8(8):793-800.参考文献[21]SunJ,WenJJ,ZhengSS,etal.Everolimusenhancesanti-PD-1therapybyreversingT-cellexhaustioninosteosarcoma[J].JExpClinCancerRes,2020,39(1):1-12.[22]ScotlandiK,PicciP,ManaraMC,etal.Targetinginsulin-likegrowthfactor1receptorinosteosarcoma[J].CancerTreatRes,2011,148:489-506.参考文献[23]TapWD,D'AmoreE,DemetriGD,etal.Pembrolizumabandaxitinibinadvancedsoft-tissuesarcoma:resultsfromthephase1b/2KEYNOTE-024trial[J].JClinOncol,2021,39(15_suppl):11002.[24]WagnerLM,McArthurGA,DemetriGD,etal.Nivolumabpluseverolimusinadvancedsoft-tissuesarcoma:amulticentre,open-label,phase1btrial(NCT02621931)[J].LancetOncol,2020,21(5):655-665.参考文献[25]DengL,LiangH,BurnetteB,etal.Irradiationandanti-PD-L1treatmentsynergisticallypromoteantitumorimmunityinmice[J].JClinInvest,2014,124(2):687-695.[26]SharabiAB,NirschlCJ,KochelCM,etal.StereotacticradiationtherapycombinedwithCTLA-4blockadeyieldslong-termsurvivalinametastaticbreastcancermodel[J].ClinCancerRes,2016,22(17):4376-4384.参考文献[27]GoldenEB,DemariaS,SchiffPB,etal.Anabscopalresponsetoradiationandipilimumabinapatientwithmetastaticnon-smallcelllungcancer[J].CancerImmunolRes,2013,1(6):365-372.[28]PalmaDA,OlsonRA,HarrowHA,etal.Stereotacticablativeradiotherapyforthetreatmentofoligometastaticbreastcancer:theCanadiantrial(PACIFIC)[J].JClinOncol,2019,37(28):2402-2409.参考文献[29]WangL,FengY,ChenL,etal.StereotacticbodyradiotherapycombinedwithPD-1inhibitorsforlungmetastasesfromosteosarcoma:aretrospectivestudy[J].CancerMed,2021,10(5):1807-1815.[30]D'AngeloG,PalmieriD,MontanaroL,etal.NY-ESO-1peptidevaccinepluspembrolizumabinadvancedosteosarcoma:aphaseI/IItrial[J].JImmunotherCancer,2022,10(1):e002815.参考文献[31]GrohPA,SmithJ,CurranKJ,etal.GD2-targetedCART-celltherapyforosteosarcoma:aphase1study[J].LancetOncol,2020,21(8):1057-1067.[32]ZhaiH,SunJ,JuZ,etal.AnovelPD-L1×CD137bispecificantibodyenhancesanti-tumorimmunityinosteosarcoma[J].CellDeathDis,2021,12(7):541.参考文献[33]LiY,ZhangQ,WangL,etal.Neoadjuvantpembrolizumabplusaxitinibina15-year-oldpatientwithosteosarcoma:acasereport[J].FrontOncol,2022,12:832-839.[34]YangR,LiH,LiQ,etal.Adjuvantimmunecheckpointinhibitorsaftersurgeryforosteosarcoma:aretrospectivestudy[J].JBoneOncol,2021,26:100942.参考文献[35]LiaoB,WangJ,LiY,etal.TransarterialchemoembolizationcombinedwithPD-1inhibitorsforlungmetastasesfromosteosarcoma:aretrospectivestudy[J].Cardiovasc