2025年医院感染监测计划

2025年医院感染监测计划前言医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医院管理水平的重要标志。为进一步规范和加强我院医院感染管理工作，及时发现并有效控制医院感染风险，降低医院感染发生率，提升医疗安全保障能力，依据国家相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，特制定本2025年度医院感染监测计划。本计划旨在通过系统化、常态化、精准化的监测，为医院感染的预防与控制提供科学依据，持续改进我院感染管理质量。一、组织领导与职责分工（一）组织领导医院感染管理委员会作为医院感染监测工作的最高决策与领导机构，由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括感染管理科、医务科、护理部、质控科、检验科、药剂科、后勤保障部、信息科及各临床科室负责人。委员会负责统筹规划、审定监测方案、协调资源配置及监督计划落实。（二）职责分工1.感染管理科：作为日常监测工作的牵头与执行部门，负责制定和细化监测方案、组织实施监测活动、收集整理分析数据、撰写监测报告、开展技术指导与培训、督促整改措施落实。2.临床科室：各科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医生、护士组成，负责本科室医院感染病例的主动上报、目标性监测数据的收集与记录、本科室感染预防控制措施的落实与自查，并配合感染管理科开展各项监测工作。3.微生物实验室：负责临床标本的病原学检测与药敏试验，及时准确报告结果，定期汇总分析医院感染病原微生物的分布及耐药性变迁情况，为感染控制提供病原学依据。4.信息科：负责医院信息系统（HIS、LIS、EMR等）中与医院感染监测相关数据的提取、对接与技术支持，协助构建或完善医院感染实时监测预警系统。5.其他相关部门：如后勤保障部负责环境卫生、医疗废物管理等相关监测的配合；药剂科负责抗菌药物临床应用监测数据的提供与分析等。二、监测内容与方法（一）全面综合性监测在全院范围内开展医院感染病例的综合性监测，以掌握医院感染的总体发病率、感染部位分布、高危因素、病原体构成及抗菌药物使用等基本情况。*方法：依托医院感染实时监测系统进行初步筛查，结合临床科室主动上报及感染管理科专职人员下科室巡查、查阅病历等方式进行病例确认与信息补充。*频率：持续进行，数据按月汇总分析。（二）目标性监测针对医院感染高风险部门、重点人群及关键环节开展目标性监测，以提高监测的精准性和干预的有效性。1.手术部位感染监测：选取我院手术量较大或手术感染风险较高的科室（如普通外科、骨科、神经外科等）开展手术部位感染监测。记录手术类型、手术时间、术中出血量、ASA评分、围手术期抗菌药物使用等信息，术后追踪至规定时限。2.重症监护病房（ICU）医院感染监测：对ICU患者实施目标性监测，重点关注呼吸机相关性肺炎（VAP）、血管内导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等导管相关感染，记录患者基本情况、侵入性操作使用情况、感染发生情况等。3.多重耐药菌感染监测：重点监测耐甲氧西林葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌等多重耐药菌的检出情况、感染/定植部位、传播途径及控制措施落实情况。4.新生儿病房医院感染监测：针对新生儿，特别是早产儿、低体重儿，监测其医院感染发病率、感染部位及相关危险因素。5.导管相关感染专项监测：除ICU外，在全院范围内对中心静脉导管、导尿管、呼吸机使用等进行专项监测，计算相关感染发病率及使用率。6.抗菌药物临床应用监测：配合药剂科，监测抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术预防性抗菌药物使用规范率等指标，关注不合理使用现象。（三）医院环境卫生学监测定期对手术室、ICU、新生儿病房、产房、供应室等重点部门的空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品、使用中消毒剂等进行微生物学监测，确保符合环境卫生学标准。*方法：按照《医院消毒卫生标准》进行采样与检测。*频率：根据不同部门风险等级及相关规范要求确定，如重点部门每月或每季度一次，普通科室每半年一次，遇特殊情况（如暴发疫情、装修改造后）增加监测频次。（四）消毒灭菌效果监测对消毒供应中心灭菌物品、灭菌器效能（如生物监测、化学监测）、内镜清洗消毒效果等进行常规与不定期监测，保障消毒灭菌质量。（五）医务人员职业暴露监测建立健全医务人员职业暴露登记报告制度，对发生的职业暴露事件进行调查、登记、评估与追踪随访，提供相应的预防与处理指导。三、数据收集、分析与反馈（一）数据收集1.来源：医院感染实时监测系统自动抓取数据、临床科室填报的《医院感染病例报告卡》、《目标性监测记录表》、微生物检验报告、消毒灭菌监测记录、职业暴露报告表等。2.方式：以信息化手段为主，人工辅助补充。确保数据的及时性、准确性和完整性。（二）数据分析感染管理科定期对收集的数据进行整理、核对与统计分析。采用适当的统计学方法，计算医院感染发病率、例次发病率、漏报率、各类目标性监测指标（如手术部位感染率、导管相关感染发病率等），分析感染分布特征、高危因素、病原体及耐药性变化趋势等。（三）数据反馈与利用1.定期反馈：每月向医院感染管理委员会及相关科室反馈监测结果，每季度发布医院感染监测简报，年度进行总结报告。2.即时反馈：对监测中发现的感染聚集性病例或暴发苗头，立即向相关科室及医院感染管理委员会报告，并启动相应调查与控制程序。3.结果利用：将监测结果作为医院感染管理质量考核的重要依据，针对监测中发现的问题与薄弱环节，及时向相关科室提出整改建议，并跟踪整改效果。利用监测数据开展医院感染相关科研与教学工作。四、干预与持续改进对监测中发现的医院感染风险因素和高发环节，感染管理科应协同相关科室制定并实施针对性的预防控制措施。通过PDCA循环（计划-执行-检查-处理）等质量管理工具，对干预措施的效果进行追踪与评价，不断优化感染控制方案，持续改进医院感染管理质量。重点关注手卫生依从性提升、标准预防的落实、环境清洁消毒质量改进、多重耐药菌的隔离与防控等方面。五、质量控制与保障措施1.制度保障：完善医院感染监测相关的规章制度与操作规程，确保监测工作有章可循。2.培训考核：定期对全院医务人员，特别是感染管理小组成员、监测员进行医院感染监测知识与技能的培训和考核，提高监测意识与能力。3.方法统一：统一监测标准、诊断标准、数据收集表格及上报流程，确保数据的准确性和可比性。4.督导检查：医院感染管理委员会及感染管理科定期对各科室监测工作的开展情况进行督导检查，及时发现并纠正问题。5.信息化支持：积极推进医院感染监测信息化建设，利用信息技术提高监测效率与预警能力，减轻人工负担。六、计划的评估与调整本计划在执行过程中，将根据国家政策调整、上级部门要求、医院发展实际及监测工作中发现的新问题、新情况，适时进行评估与修订，以确保计划的科学性、适用性和有效性。每年年底对本年度监测计划的执行情况、目标达成度进行全面评估，为下一年度计划的制定提供依据。七、信息安全与保密严格遵守国家信息安全和医疗保密相关法律法规，对监