早孕门诊问诊及告知事项

早孕门诊问诊及告知事项CONTENTS目录01

基础信息问诊02

既往史问诊03

月经及生育史问诊04

家族史问诊05

个人史及生活方式问诊CONTENTS目录06

本次妊娠用药及接触史07

体格检查及辅助检查告知08

早孕期注意事项告知09

异常情况识别及就诊告知10

产前检查计划告知基础信息问诊01个人信息采集

基本身份信息登记询问患者姓名、年龄、联系电话及身份证号，如25岁李女士因月经推迟就诊，需核对身份证信息建立电子档案。

末次月经时间确认详细记录末次月经开始日期，例如患者自述“末次月经为6月10日，持续5天”，精确到日以推算孕周。

孕产史信息采集询问既往怀孕次数、分娩方式及流产史，如“曾于2020年自然流产1次，2022年剖宫产一女”。末次月经详情末次月经开始日期确认问诊时需精确记录患者末次月经首日，如某患者自述“6月10日来月经，持续5天”，需核实具体日期以推算孕周。月经周期规律性询问需了解患者近3个月月经周期是否规律，例如“周期28天左右”或“近3次分别为32天、35天、30天”，辅助判断排卵时间。末次月经量与性状描述询问患者此次月经量与既往是否一致，如“较往常减少约1/3，呈点滴褐色”，需警惕异常出血与妊娠相关问题。本次妊娠情况

末次月经时间及周期核实问诊时需确认末次月经具体日期，如某孕妇记为1月10日，周期30天，可推算预产期为10月17日，避免因记忆偏差影响孕周判断。

早孕反应出现时间与表现询问孕妇是否有恶心呕吐、乏力等反应，例如某孕妇孕6周出现晨起呕吐，每日2-3次，需评估是否影响进食与营养摄入。

本次妊娠伴随症状了解有无阴道出血、腹痛等异常，如某孕妇诉少量褐色分泌物，需进一步检查排除先兆流产风险，确保妊娠安全。早孕反应及异常情况

常见早孕反应表现约50%孕妇在孕6周左右出现恶心呕吐，如晨起刷牙时恶心、闻到油烟味呕吐，多在孕12周后缓解。

异常阴道出血处理孕早期出现点滴出血需警惕，如某孕妇孕8周阴道少量褐色分泌物，B超提示先兆流产，需卧床休息并保胎治疗。

严重妊娠剧吐识别若孕妇持续呕吐无法进食，出现脱水、尿少、体重下降超5%，如某患者每日呕吐10次以上，需住院补液治疗。既往史问诊02既往疾病史

心血管系统疾病史询问有无高血压、心脏病史，如曾患妊娠期高血压的孕妇，需重点监测血压变化及心功能。

内分泌系统疾病史了解是否有糖尿病史，例如有2型糖尿病史的孕妇，需提前制定血糖管理方案。

免疫系统疾病史确认是否存在系统性红斑狼疮等自身免疫病，此类患者妊娠需风湿免疫科联合管理。手术史

妇科相关手术史需详细询问是否有剖宫产史，如曾因胎位不正行剖宫产术，需评估子宫瘢痕对本次妊娠的影响。

腹部外科手术史若患者有阑尾炎切除术史，需了解手术时间及恢复情况，排查腹腔粘连对孕期的潜在风险。

其他系统手术史询问是否有甲状腺手术史，如因甲状腺结节行切除术，需结合当前甲状腺功能评估妊娠安全性。外伤史详情

头部外伤史询问需询问是否有头部撞击史，如1年前车祸致脑震荡，当时有无意识丧失、颅骨骨折，及后续是否遗留头痛、记忆力下降等后遗症。

腹部外伤史排查重点了解是否有腹部撞击或手术史，例如2年前因骑电动车摔倒撞击腹部，有无内脏损伤、手术史及术后恢复情况。

盆腔外伤史追溯详细询问是否有盆腔部位外伤，如半年前从高处坠落导致骨盆骨裂，是否影响子宫、卵巢等生殖器官功能。过敏史告知

明确过敏原种类询问患者是否对药物（如青霉素）、食物（如海鲜、芒果）或环境物质（如花粉、尘螨）过敏，记录具体过敏反应。

过敏反应表现描述详细了解过敏时是否出现皮疹、瘙痒、呼吸困难等症状，如曾因头孢类药物出现全身荨麻疹需重点标注。

用药安全提示告知患者孕期用药需提前说明过敏史，避免使用易致敏药物，如曾对磺胺类过敏者禁用相关抗生素。月经及生育史问诊03月经史相关信息

初潮年龄及周期规律问诊时需询问患者初次月经年龄（如13岁），并记录月经周期天数（如28-30天），判断是否存在月经不调。

经期持续时间及经量详细了解每次经期持续天数（如4-5天），经量多少（如每日更换4-5片卫生巾），是否有血块等情况。

末次月经时间及特征准确记录末次月经第一天日期（如2023年10月15日），询问经量、颜色是否与往常一致，排除异常出血。婚育史情况婚姻状况及结婚时间问诊时需询问患者婚姻状况，如是否已婚、结婚时间，例如“您是否已婚？结婚多久了？”以了解家庭背景对妊娠的影响。既往妊娠次数及结局需详细询问既往妊娠次数，包括人工流产、自然流产、早产、足月产等情况，如“之前是否有过怀孕？结局如何？”避孕措施使用情况了解患者孕前避孕方式及停用时间，如“怀孕前采用何种避孕措施？何时停用的？”，这对评估妊娠时间有重要意义。孕产史详情

既往妊娠结局询问既往流产、早产、足月产次数及时间，如患者3年前孕6周自然流产，需记录流产原因及处理方式。

分娩方式及并发症了解既往分娩方式（顺产/剖宫产），如2年前因胎儿窘迫行剖宫产，需确认手术指征及术后恢复情况。

本次妊娠特殊情况询问本次妊娠是否为辅助生殖（如试管婴儿），是否有阴道出血、腹痛等异常症状，记录末次B超结果。避孕史说明避孕方式及使用时长需询问患者近半年使用的避孕方法，如某患者称“一直用短效避孕药，近3个月漏服2次”，需记录具体药物名称及漏服情况。避孕失败原因分析针对避孕套避孕失败案例，如某患者自述“同房时避孕套破裂，未及时服用紧急避孕药”，需评估意外妊娠风险。紧急避孕措施询问询问末次同房后是否采取补救措施，如某患者表示“72小时内服用过左炔诺孕酮片”，需记录用药时间及剂量。家族史问诊04一级亲属疾病情况

遗传性疾病史采集需详细询问父母、兄弟姐妹是否患有先天性心脏病、血友病等，如某孕妇兄长患杜氏肌营养不良，需进一步遗传咨询。

精神心理疾病排查询问一级亲属有无精神分裂症、双相情感障碍等病史，例如母亲有抑郁症病史的孕妇，需加强孕期心理评估。

慢性疾病患病情况了解父母是否患高血压、糖尿病等慢性病，如父亲患2型糖尿病，孕妇需更早进行妊娠期糖尿病筛查。二级亲属疾病情况

遗传性疾病筛查询问患者父母、兄弟姐妹是否患有地中海贫血、血友病等遗传病，如广东地区需重点排查α/β地贫基因携带情况。

精神类疾病史采集了解二级亲属中是否有精神分裂症、抑郁症等病史，例如母亲姐妹有双相情感障碍需记录发病年龄及治疗情况。

重大脏器疾病询问排查二级亲属是否存在高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，如父亲兄弟有早发冠心病史需标注发病年龄。个人史及生活方式问诊05生活习惯梳理作息规律评估询问孕妇日常作息时间，如是否每天23点前入睡、保证7-8小时睡眠，举例某孕妇因长期熬夜导致孕酮偏低案例。饮食结构分析了解每日三餐构成，是否常吃辛辣、生冷食物，如某地孕妇喜食腌制品导致亚硝酸盐摄入超标的问诊记录。运动习惯调查询问孕前及孕后运动频率，如是否每周进行3次以上散步、瑜伽等轻运动，避免剧烈运动引发不适。职业及工作环境职业类型与体力劳动强度

询问是否从事重体力劳动（如搬运工）或久坐工作（如办公室职员），例如建筑工人需评估腰部负荷对妊娠的影响。工作环境有害物质接触史

重点排查化学物质（如油漆工接触苯系物）、辐射（如医院放射科人员），参考2023年某电子厂苯中毒致流产案例。工作时长与倒班制度

了解是否存在12小时轮班（如护士）或熬夜加班（如互联网行业），某调研显示倒班女性流产风险增加18%。饮食习惯情况

日常饮食结构问诊时需询问每日主食（如米饭、面食）、蔬菜（如绿叶菜、根茎类）、蛋白质（如鸡蛋、瘦肉）的摄入频率及量，例如“是否每天吃早餐，常吃包子还是粥”。

特殊饮食偏好了解是否有素食、节食等习惯，如部分女性为减肥每日仅吃水果，易导致叶酸等营养素缺乏，需重点关注。

刺激性食物摄入询问咖啡、浓茶、辛辣食物的食用情况，如“是否每天喝超过2杯咖啡”，过量可能增加妊娠不适风险，需建议控制摄入量。运动习惯情况运动类型与频率问诊时需询问孕妇孕前是否规律运动，如每周3次以上快走、瑜伽等，每次30分钟以上的中等强度运动。孕期运动调整情况了解孕妇得知怀孕后是否调整运动，如原本跑步改为散步，或因早孕反应暂停运动的具体情况。运动相关不适症状询问运动中是否出现过腹痛、阴道出血等不适，例如曾有孕妇因剧烈运动出现先兆流产症状需特别关注。睡眠质量情况睡眠时长与规律问诊时需询问孕妇每日睡眠时长，如“您最近一周是否能保证每天7-8小时睡眠？是否有熬夜习惯？”睡眠障碍表现关注入睡困难、夜间易醒等问题，例如“是否存在躺下30分钟以上无法入睡，或夜间醒来次数超过2次的情况？”影响睡眠因素了解是否因恶心呕吐、尿频等早孕反应影响睡眠，如“夜间是否因频繁起夜或胃部不适导致睡眠中断？”本次妊娠用药及接触史06用药史详情

药物名称及用法需详细询问孕妇末次月经后服用药物名称、剂量、频次，如“曾服用布洛芬200mg/次，每日3次，持续5天”。

用药时间与孕周对应需记录服药时间是否处于致畸敏感期，例如“孕5-10周服用药物，此阶段为胎儿器官分化关键期，风险需重点评估”。

药物类别及风险等级依据FDA妊娠用药分级，如“服用阿莫西林（B类）相对安全，而利巴韦林（X类）可能致畸，需告知风险”。有害物质接触史

职业环境有害物质接触需询问是否接触铅、汞等重金属，如蓄电池厂、油漆车间工人，长期接触可能增加胎儿畸形风险。

家庭环境有害物质接触如新房装修后甲醛超标，2023年某案例显示孕妇入住甲醛超3倍的新房，导致胚胎停育。

生活习惯相关有害物质接触长期使用含苯化妆品或频繁染发，某品牌染发剂曾检出苯超标，孕期接触可能影响胎儿发育。体格检查及辅助检查告知07体格检查项目

01身高体重测量测量孕妇基础身高体重，计算BMI值，如BMI≥25需警惕妊娠糖尿病风险，门诊每日约30%孕妇需重点监测体重增长。

02血压监测使用电子血压计测量静息血压，若首次血压≥140/90mmHg，需间隔15分钟复测，门诊每月约15例疑似妊娠高血压需跟踪。

03心肺听诊用听诊器检查心音及呼吸音，重点排查心脏杂音及肺部啰音，曾有孕妇因早期发现先天性心脏病避免孕期风险。

04妇科检查通过窥阴器观察宫颈情况，取阴道分泌物送检，如发现念珠菌感染需及时治疗，约20%早孕孕妇存在阴道炎症问题。辅助检查项目血人绒毛膜促性腺激素（hCG）检测首次就诊时，需抽取静脉血检测hCG水平，如孕5周时hCG正常范围为1000-50000IU/L，可判断妊娠状态及胚胎活性。超声检查孕6-8周进行经阴道或腹部超声，观察孕囊位置、胎芽及原始心管搏动，如发现宫内孕囊可排除宫外孕。孕酮检测孕早期检测孕酮值，正常应≥25ng/ml，若低于15ng/ml需警惕先兆流产，需结合临床症状进行保胎治疗。早孕期注意事项告知08生活方式指导

合理膳食安排每日需摄入富含叶酸的深绿色蔬菜（如菠菜200g/天）、优质蛋白（如鸡蛋1个/天），避免过量食用山楂等易引发宫缩的食物。

规律作息管理建议每天保证8-9小时睡眠，避免熬夜（如23点后入睡），可在睡前1小时喝温牛奶助眠，提升睡眠质量。

适度运动选择推荐每天进行30分钟温和运动，如散步（饭后30分钟慢走）、孕妇瑜伽（猫式伸展等基础动作），避免剧烈跑跳。避免不良因素

远离烟酒危害临床数据显示，孕期吸烟会使胎儿畸形风险增加23%，酗酒可能导致胎儿酒精综合征，如面部畸形、智力低下。

避免接触有害物质孕期应远离甲醛、苯等装修污染，某装修公司案例显示，接触超标甲醛的孕妇流产风险升高40%。

控制咖啡因摄入每日咖啡因摄入超过200mg可能增加流产风险，相当于500ml以上普通咖啡，建议选择无咖啡因饮品。用药安全提醒

01避免自行服用非处方药早孕女性若自行服用布洛芬，可能增加妊娠早期流产风险，需提前咨询产科医生评估用药必要性。

02谨慎使用传统草药某地孕妇听信民间“安胎偏方”服用含马兜铃酸的草药，导致胎儿肾脏发育异常，此类案例需高度警惕。

03抗生素使用原则孕期合并感染需用抗生素时，优先选择青霉素类（如阿莫西林），避免使用四环素类影响胎儿骨骼发育。性生活指导

孕早期性生活禁忌情况孕早期有阴道出血、腹痛等先兆流产症状时，需绝对禁止性生活，如某孕妇因出血后同房导致流产风险升高案例。

性生活频率与强度建议孕早期建议每2-3周一次，动作轻柔，避免压迫腹部，某妇幼保健院调研显示适度同房未增加不良妊娠风险。

卫生防护与体位选择同房前后需清洁外阴，推荐侧卧位等不压迫腹部体位，如某产科指南指出清洁不当易引发阴道感染。情绪管理建议01接纳孕期情绪波动孕早期激素变化易致情绪敏感，如孕妇因小事哭泣属正常，可通过深呼吸10秒缓解，临床约60%孕妇有类似体验。02建立情绪支持系统可每日与配偶分享感受，如晚饭后散步交流，研究显示孕期获得家庭支持的孕妇焦虑发生率降低40%。03规律作息调节情绪每天固定21点休息，睡前1小时远离电子设备，某妇幼保健院跟踪显示，规律作息组孕妇情绪稳定性提升55%。异常情况识别及就诊告知09阴道出血情况

出血表现与诱因孕早期阴道出血分点滴状（如擦拭见血丝）或持续流血，常见于着床出血（约20%孕妇发生）、先兆流产或宫外孕。

紧急就诊指征当出血伴随腹痛（如撕裂样疼痛）、头晕乏力时，需立即就医，如某孕妇因忽视大量出血伴晕厥延误诊治致宫外孕破裂。

问诊要点说明问诊时需详细询问出血时间（如停经40天突发）、量（如湿透卫生巾）及伴随症状，为诊断提供关键依据。腹痛情况生理性腹痛特征孕早期因子宫增大牵拉韧带，孕妇可能出现下腹部轻微隐痛，如左侧下腹部牵扯痛，休息后可缓解，无阴道出血。病理性腹痛表现若出现持续加重的右下腹疼痛，伴恶心呕吐，可能为宫外孕，某医院曾收治孕6周患者因忽视该症状导致输卵管破裂。紧急就诊指征当腹痛伴随阴道流血、头晕乏力时需立即就医，如孕8周孕妇突发下腹痛并见暗红色血迹，需排查先兆流产。恶心呕吐脱水情况

01脱水症状识别孕早期剧烈呕吐致脱水时，孕妇会出现尿量减少（每日＜500ml）、口唇干燥、皮肤弹性差，如某孕妇因呕吐3天未进食，出现头晕、尿量明显减少需立即就诊。02脱水风险评估根据呕吐频率（每日＞5次）、进食量（几乎无法进食进水）及症状持续时间（超过24小时），结合尿酮体阳性（++及以上）可判断脱水程度，需及时干预。03就诊处理建议出现脱水症状的孕妇应立即到院，通过静脉补液（如葡萄糖氯化钠注射液）纠正水电解质紊乱，某医院统计显示及时补液可使90%孕妇24小时内缓解症状。高热情况

高热定义与风险孕早期体温≥38.5℃持续超24小时属高热，可能增加神经管缺陷风险，如某医院统计显示孕1-12周高热孕妇胎儿异常率升高1.8倍。

紧急处理步骤立即用温水擦拭颈部、腋窝等部位物理降温，口服对乙酰氨基酚（如泰诺林，每次500mg，间隔6小时），忌用布洛芬。

就医指征判断若降温后体温复升、伴随咽痛咳嗽或胎动减少，需2小时内就诊，某妇幼保健院案例中及时就诊者并发症发生率降低40%。其他异常症状持续剧烈头痛伴视力模糊孕早期若出现单侧头痛加重并伴视物模糊，如某孕妇因忽视此症状引发妊娠期高血压，需立即就医监测血压及尿蛋白。不明原因体重骤降孕6-8周孕妇若每周体重下降超1.5公斤，排除孕吐因素后，可能提示甲状腺功能异常，需及时检查甲状腺激素水平。严重腹泻伴脱水如孕妇食用不洁食物后出现每日腹泻超5次、口干尿少，可能引发电解质紊乱，某案例因延误治疗导致流产风险增加。产前检查计划告知10早孕期建档及评估

建档时间与材料准备孕6-13+6周为最佳建档期，需携带身份证、结婚证、B超单（显示宫内孕），北京某妇幼要求空腹抽血查肝肾功能。

健康状况评估项目包含血常规、尿常规、甲状腺功能检测，如发现TSH偏高（＞2.5mIU/L），需转诊内分泌科进一步诊疗。

高危因素筛查询问既往流产史、高血压等病史，上海某医院对BMI≥28孕妇重点标注，增加孕期监测频次。NT超声检查时间

最佳检查孕周NT超声检查需在孕11周-13周+6天进行，此时胎儿颈后透明层厚度测量准确性最高，可有效筛查染色体