(2025年)病历书写规范试题及参考答案

(2025年)病历书写规范试题及参考答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年最新版《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，急诊留观记录的书写间隔时间应根据患者病情变化确定，病情稳定患者至少每几小时记录一次？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.住院病历中，首次病程记录完成的时限要求是患者入院后：A.4小时内B.6小时内C.8小时内D.12小时内3.关于病历修改规范，以下表述正确的是：A.实习医务人员可直接修改上级医师已签名的病历B.修改时需用红色墨水笔标注修改时间并签名C.已完成录入打印并签名的电子病历不得修改D.上级医师修改下级医师病历后，仅需标注修改人姓名4.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日5.手术同意书中需明确记载的内容不包括：A.患者术前诊断B.手术风险及替代医疗方案C.主刀医师的学术背景D.患者对手术的意见6.电子病历系统提供的病历内容，其修改痕迹、操作时间和操作人员信息应至少保存：A.5年B.10年C.15年D.30年7.门（急）诊病历中，主诉的书写要求是：A.用诊断术语描述症状或体征B.记录患者感受最明显的1-2个主要症状/体征及持续时间C.详细描述所有伴随症状D.直接引用辅助检查结果8.抢救记录的补记时限为抢救结束后：A.1小时内B.2小时内C.4小时内D.6小时内9.关于住院志的书写，以下错误的是：A.由经治医师在患者入院后24小时内完成B.内容应包括现病史、既往史、个人史等C.主诉可与门急诊病历主诉不一致D.需经上级医师审核、修改并签名10.输血治疗同意书中，需明确告知患者或其近亲属的内容不包括：A.输血的必要性B.输血可能发生的不良反应C.血液的来源及血型D.输血费用的具体金额二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.需医患双方共同签署的医疗文书包括：A.麻醉同意书B.病危（重）通知书C.会诊记录D.手术安全核查表2.住院病历的内容应包括：A.体温单B.病程记录C.护理记录D.影像检查报告单3.电子病历的基本要求包括：A.具有严格的复制、粘贴管理功能B.支持病历内容的结构化录入C.仅需保存电子版本，无需纸质备份D.具备患者身份标识与鉴别功能4.现病史的书写应包括：A.发病的诱因及时间B.主要症状的特点及演变C.外院诊疗经过及效果D.与鉴别诊断相关的阴性症状5.关于病历签名规范，正确的是：A.进修医师需经医院授权后可独立签名B.实习医师书写的病历需经带教医师审阅、修改并签名C.上级医师审签应在病历完成后24小时内完成D.电子病历需使用经认证的电子签名三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.门急诊病历中，对法定传染病患者需在病历中注明疫情报告情况。（）2.抢救记录可由参与抢救的实习医师单独书写，无需上级医师审签。（）3.电子病历的归档时间应与纸质病历一致，归档后不得修改。（）4.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写，上级医师审签。（）5.患者拒绝签署知情同意书时，需在病历中记录拒绝理由，并由患者或其近亲属签名确认。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述现病史的主要内容。2.试述死亡病例讨论记录的书写要求及核心内容。3.列举手术同意书必须包含的要素。4.电子病历系统需满足的安全管理要求有哪些？五、案例分析题（共23分）案例1（11分）：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊就诊。急诊医师李某接诊后，记录门急诊病历如下：“患者2小时前无明显诱因出现胸痛，未处理，来院就诊。既往有高血压病史。查体：BP150/95mmHg，心率88次/分，律齐。心电图提示ST段压低。初步诊断：冠心病？”。病历末尾仅有实习医师王某签名。问题：指出该门急诊病历书写中的主要错误，并说明正确做法。案例2（12分）：患者刘某，女，40岁，因“腹痛3天”入院。住院医师赵某于入院后9小时完成首次病程记录，内容包括：“患者3天前无诱因出现下腹痛，伴恶心，无呕吐。查体：腹软，右下腹压痛（+），无反跳痛。辅助检查：血常规WBC12×10⁹/L，中性粒细胞85%。初步诊断：急性阑尾炎。处理：抗感染治疗”。上级医师张某于入院后第3日审签该记录，未做修改。问题：分析该首次病程记录及审签过程中的违规点，并提出整改措施。参考答案一、单项选择题1.B2.C3.C4.A5.C6.D7.B8.D9.C10.D二、多项选择题1.AB2.ABCD3.ABD4.ABCD5.ABD三、判断题1.√2.×3.√4.√5.√四、简答题1.现病史主要内容包括：①发病情况（时间、地点、诱因）；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）；③病情演变（发展与变化，包括症状的增减、新症状出现）；④伴随症状（与主要症状相关的阳性或阴性症状）；⑤诊疗经过（外院检查、治疗及效果）；⑥一般情况（发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化等）。2.死亡病例讨论记录书写要求：①在患者死亡后3日内完成；②由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持；③内容包括讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务；④核心内容：患者病情演变、诊疗经过、死亡原因分析、经验教训总结等；⑤记录需经主持人审签。3.手术同意书必须包含的要素：①患者姓名、性别、年龄、科别、病案号；②术前诊断；③手术名称；④手术风险（包括术中或术后可能出现的并发症、意外情况）；⑤替代医疗方案及风险；⑥患者签署意见及签名；⑦医师签名及签署日期。4.电子病历系统安全管理要求：①具备用户身份认证功能，防止非授权访问；②对病历修改进行痕迹管理（记录修改时间、修改人、修改内容）；③数据存储符合国家信息安全标准，定期备份；④具备防篡改、防丢失功能；⑤患者隐私保护措施（如访问权限分级、加密传输）。五、案例分析题案例1错误及整改：错误1：主诉未规范书写。原记录仅写“突发胸痛2小时”，但未体现症状特点（如性质、程度），正确主诉应为“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”（需结合实际症状补充）。错误2：现病史不完整。缺少胸痛的放射部位（如左肩背）、缓解因素（如含服硝酸甘油是否有效）、伴随症状（如大汗、恶心）等关键信息。错误3：初步诊断不规范。“冠心病？”应明确为“胸痛待查：冠心病？”，避免诊断表述模糊。错误4：签名不规范。实习医师王某无独立签名权，需经接诊医师李某审阅并签名确认。案例2违规点及整改：违规点1：首次病程记录完成超时。应在患者入院后8小时内完成，而赵某于9小时完成，违反时限要求。违规点2：首次病程记录内容不完整。缺少鉴别诊断（如需与急性胃肠炎、右侧输尿管结石等鉴别）、诊疗计划（如是否需进一步检查，如腹部超声或CT）。违规点3：上级医师审签不及时。上级医师张某应在病历完成后24小时内审签，而其于入院后第3日（超过48小时）审签，违反审签时限。整改措施：①加强医师培训，严格执行首