卵巢储备功能减退患者辅助生殖助孕方案研究进展2026

卵巢储备功能减退患者辅助生殖助孕方案研究进展2026卵巢储备功能减退（diminishedovarianreserve，DOR）核心病理生理改变为始基卵泡池耗竭加速、剩余卵泡生物活性下降的生殖衰老表型。在卵泡生成、激素分泌及卵子成熟环节，出现数量减少与质量下降。育龄期DOR女性可表现为受孕困难、流产、辅助生殖技术（assistedreproductivetechnology，ART）助孕时卵巢反应性降低、种植失败风险高以及临床妊娠率降低等生育力下降的特征［1-2］。在生育政策调整及社会心理、环境因素的影响下，发病时间有提前的趋势；在ART人群中，DOR的患病率约为23.1%［3］。DOR患者在促排卵过程中容易出现获卵数少、优质胚胎率低等情况，因此累积一定数量的可移植胚胎需更多周期数，更长治疗时间。而相同年龄、相同方案或使用相同药物的DOR患者对控制性卵巢刺激（controlledovarianstimulation，COS）反应都存在差异，需结合抗米勒管激素（anti-Müllerianhormone，AMH）、窦卵泡计数（antralfolliclecount，AFC）等指标制定个体化促排卵方案。目前对于DOR患者行不同的COS方案来提高获卵数和胚胎数，除常规方案外，临床也积极尝试新方案，包括促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasinghormone，GnRH）拮抗剂方案、微刺激方案、高孕激素状态下促排卵（progestinprimedovarianstimulation，PPOS）方案、自然周期方案和黄体期促排卵方案等。针对部分出现未获卵、无可移植胚胎的患者，临床上尝试间充质干细胞卵巢原位注射、富血小板血浆（platelet-richplasma，PRP）卵巢注射等新兴疗法进行助孕。本文回顾近些年DOR患者促排卵方案以及辅助治疗的临床进展，以期为临床实践提供参考。一.临床诊断标准与病理机制在卵巢储备、卵母细胞生存能力和卵母细胞健康的变化背后，存在着染色体、遗传、线粒体、细胞质、内分泌等多种因素。DNA双链断裂（double-strandbreak，DSB）修复效力是维持卵巢储备基因组稳定性的关键环节，但DNA修复机制呈年龄依赖性衰退，同源重组介导的高保真修复效率下降，未修复的DSB在卵母细胞与颗粒细胞（granulosacells，GCs）中累积，触发p53依赖性凋亡及滤泡闭锁［4-5］。乳腺癌易感基因1/2功能缺失型突变可削弱同源重组效率，导致DSB负荷持续升高，氧化应激水平显著放大，最终加速卵泡凋亡与卵巢储备耗竭［6］。此外，同源异型基因家族（homeoboxgenes，HOX）成员HOXA1在DOR患者的GCs中表达显著下调；HOXA1缺陷通过扰乱线粒体动力学、降低氧化磷酸化效率并激活内在凋亡通路，加剧GCs凋亡［7］。在表观遗传层面，m⁶A-RNA甲基化修饰及其识别蛋白的失衡可对雌性生殖潜能产生长期且不可逆的损害［8］。长链非编码RNA通过诱导GCs自噬过度激活，从而扰乱发情周期并抑制卵泡发育［9］。微小RNAs参与卵巢发育的各个阶段［10］，随着AMH水平波动，微小RNAs呈现阶段特异性表达谱［11］。DOR患者卵泡液及血浆中多种微小RNAs表达异常，其靶基因网络富集于叉头框蛋白O1重组蛋白、细胞凋亡及Toll样受体4/核因子κB等信号通路［12-13］。多种环境污染物通过改变氧化应激水平、线粒体功能以及代谢水平等影响DOR进展。可通过以下途径协同作用：①增加活性氧生成，诱发线粒体膜电位改变及线粒体DNA突变，抑制类固醇生成酶的活性［14］；②改变微小RNA表达谱或DNA甲基化模式，削弱卵泡发育并耗竭卵巢储备［15］；③直接干扰雌激素、卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone，FSH）及AMH的合成、分泌或受体后信号转导，抑制卵泡募集与优势化［16］。而环境压力所导致的慢性应激，可打破卵巢局部激素动态平衡，促使GCs凋亡率显著升高，卵泡闭锁速度加快［17-18］。此外，低度慢性炎症伴随卵巢衰老过程，通过NOD样受体蛋白3炎症小体及核因子κB通路的持续激活，进一步放大氧化应激与细胞死亡信号［19］。DOR的诊断依赖于卵巢储备功能的评价，包括基础FSH和雌二醇、抑制素B、AMH、AFC、卵巢体积、平均卵巢直径等［20］。目前尚无理想精准的检测指标，单一因素不能充分反映卵巢功能［21］。欧洲人类生殖与胚胎学学会博洛尼亚标准首次将AMH<1.1μg/L、AFC<5~7作为卵巢反应不良的诊断标准，而波塞冬标准进一步把年龄、AMH和AFC整合为四层级低预后模型，对于同龄但卵巢储备差异患者选用不同方案处理［22-23］。AMH可抑制原始卵泡的募集，准确反映窦卵泡池的大小；AMH水平几乎不受激素周期的影响，在月经不同时间段的波动较小，任意时间都可检测；AMH水平与年龄、FSH、AFC有很好的相关性，现有证据支持AMH的预测价值较高［24］，但不应作为主要诊断标准［25］。AFC指月经第2~4天双侧卵巢直径为2~10mm的窦卵泡数，与年龄、基础FSH呈负相关，是预测卵巢储备功能的另一指标，检测方便、结果即时、成本低。但AFC的检测依赖超声仪器分辨率及操作者的技术与经验，受人为因素影响较大。基础FSH水平指自然月经周期第2~4天的血清测定结果，推荐其与AFC同时测定用于共同评估卵巢储备功能［26］。但其变异性较大，且单一指标的灵敏度和特异度均较低。抑制素B主要由窦前卵泡分泌。临床发现抑制素B对于反应卵巢储备下降与AMH和AFC具有良好的一致性，若DOR患者AFC<5~7，则抑制素B预测卵巢反应更具优势［27］。二.促排卵方案1.GnRH激动剂方案：GnRH激动剂方案在ART过程中根据用药起始时间、持续时间以及与促排卵药物［促性腺激素（gonadotropin，Gn）］的配合方式，主要分为以下几类：长方案、超长方案、短方案及超短方案。（1）长方案及超长方案：长方案是最经典、最常用的激动剂方案，为国内多数生殖中心的主流促排卵方案。于卵泡早期或者黄体中期开始每天皮下注射短效激动剂或单次注射长效激动剂。用药后根据生殖激素及B超检查是否达到降调节标准，针对性调整Gn使用剂量，直至人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，hCG）注射日。长方案的卵巢过度抑制风险较高，尤其对DOR患者，可能导致Gn启动剂量大、反应差、获卵少。Huang等［28］回顾性分析1233例DOR患者，结果显示，年轻DOR患者长方案Gn总使用剂量［（3298±670）U比（3018±939）U，P=0.009］和COS的成本均增加，但移植取消率低［10.2%（30/283）比22.2%（12/54），P=0.018］，着床率和活产率高。超长方案是长方案的延长版，使用长效GnRH激动剂进行多次注射，达到更深、更久的降调节。长期深度抑制所需Gn用量更大，时间更长，而累积活产率（cumulativelivebirthrate，CLBR）显著低于长方案。（2）短方案及超短方案：短方案是利用激动剂初始的“Flare-up”效应［短暂刺激FSH/黄体生成素（luteinizinghormone，LH）释放］来协同外源性Gn启动卵泡募集，后期再发挥降调节作用抑制LH峰。于月经第2天予以短效GnRH，定期监测卵泡大小和激素水平，调整Gn使用剂量至hCG注射日。Pal等［29］回顾性分析295例DOR患者发现使用GnRH激动剂短方案与GnRH拮抗剂方案的活产率和CLBR差异均没有统计学意义。超短方案则更激进地利用Flare-up效应，仅短暂使用激动剂，目的是最小化其后期降调节的负面影响。超短方案利用Flare-up启动卵泡募集，避免激动剂长期使用导致的抑制，但需严密监测，卵泡发育同步性可能稍差，适用于卵巢低反应或高龄患者，常作为挽救方案进行。2.拮抗剂方案：拮抗剂方案于月经第2天，行B超及FSH、LH、雌二醇、孕酮水平检测，同时皮下注射重组FSH或肌内注射人绝经期促性腺激素（humanmenopausalgonadotropin，hMG）150~300U/d，每1~2d进行生殖激素及卵泡情况的监测，当主导卵泡直径≥12~14mm或刺激第5~6天起，皮下注射GnRH拮抗剂0.25mg/d直至扳机日。拮抗剂方案是一种通过使用GnRH拮抗剂抑制早发LH峰的促排卵方法。在促排卵中后期（通常卵泡直径≥12~14mm时）添加GnRH拮抗剂，抑制内源性LH峰，防止提前排卵，提高卵泡成熟质量。在LH水平较低情况下，应考虑GnRH激动剂触发后使用hCG再触发。回顾性分析964例患者发现触发后12hLH水平与排卵后卵母细胞恢复率存在非线性关系［30］。但Vuong等［31］进行随机对照研究发现，在使用GnRH拮抗剂方案的体外受精周期中，额外补充LH并不会影响活产率。3.微刺激方案：微刺激方案于月经周期第2~3天检测基础FSH、LH、雌二醇及AFC，口服来曲唑2.5~5mg/d或克罗米芬50~100mg/d，月经第5天起肌内注射hMG≤150U/d至扳机日。第6~8天起每2~3d监测卵泡径线、LH、雌二醇及孕酮，依据卵泡反应（主导卵泡直径≥14mm或成熟卵泡的雌二醇>200ng/L）及患者身高、体质量调整剂量，孕酮≥1.5μg/L时警惕早发排卵。该方案目前应用于DOR患者；或者用于已经接受过至少2个周期常规促排卵治疗、但由于胚胎品质不佳而未能实现临床妊娠的正常卵巢功能患者以及前次促排卵出现高反应的患者。作为一种温和促排卵方法，微刺激方案Gn使用量、持续时间通常显著低于其他促排卵方案，降低经济负担的同时减少卵巢过度刺激风险，降低不良反应风险［32］。Cozzolino等［33］回顾性分析2562个周期提示，在波塞冬标准第4组患者中，相较于拮抗剂方案，微刺激方案CLBR更高，且在单次胚胎移植活产率差异无统计学意义。而Tu等［34］回顾≥35岁DOR患者的资料发现，与常规方案相比，高龄DOR患者行微刺激方案时LH峰发生率高，获卵数和可移植胚胎数均减少，临床妊娠结局也更差；但两方案在受精率、双原核率及优质胚胎率方面差异均无统计学意义。该方案的获卵数以及优质胚胎数较少，因反应不佳导致的取消率较高。4.PPOS促排卵方案：PPOS方案于月经第2~3天，B超提示双侧卵巢无>10mm囊肿，基础雌二醇≤50ng/L，予以孕激素10mg/d同时肌内注射hMG150~300U/d。每3~5d根据B超及血清雌二醇水平调整剂量，同时监测血清雌二醇、孕酮和LH水平。PPOS方案是一种利用孕激素抑制早发LH峰，同时联合Gn进行卵巢刺激的促排卵方案。Chaitanya等［35］行前瞻性研究提示，利用孕激素抑制LH分泌，可提高卵巢对促排卵药物的反应，减少卵巢过度刺激风险，提高卵泡同步发育的同时取得相似结局。Yu等［36］进行回顾性研究提示，在DOR患者中行PPOS方案可抑制LH峰，提高获取卵子的数量和质量。但由于孕激素影响子宫内膜容受性，PPOS方案通常需冻融胚胎移植，这对于发育缓慢的胚胎可更方便与子宫内膜的发育同步［37］。5.自然周期方案：自然周期方案于自然排卵周期中，通常为月经第10天，先行排卵试纸测试，后通过超声动态监测卵泡大小。在卵泡直径≥18mm，内膜厚度>8mm，监测LH、雌二醇、孕酮水平。当血清雌二醇水平>200ng/L，LH<20U/L或大于基础LH值2倍以上时，肌内注射hCG诱导排卵，于之后的34~36h之内取卵。该方案是一种不使用或仅使用极少量促排卵药物，较为接近生理状态的ART方案，目前较常应用于DOR患者。通过依赖自然排卵机制，减少周期中药物的使用以及不良反应的发生，可减轻患者经济负担。高彦等［38］回顾2253个DOR患者自然周期，发现妊娠率不受治疗次数影响，可连续采用自然周期取卵，在避免卵母细胞浪费的同时减少患者不必要的重复治疗及等待时间。6.黄体期促排卵（luteal-phasestimulation，LPS）方案：LPS方案于第一次取卵后或排卵后第1~3天检测孕酮水平（≥5μg/L）并行阴道超声计数窦卵泡。确认黄体功能后，肌内注射hMG/高纯度hMG或重组FSH150~225U/d，当卵泡直径≥14mm时可加用GnRH拮抗剂0.25mg/d。作为一种在自然周期或促排卵周期的黄体期启动卵巢刺激的方案，利用黄体期的生理特点增加获卵机会，提升累积胚胎数。Vaiarelli等［39］对100例卵巢反应不良患者进行观察性研究发现，一次取卵与二次取卵胚胎质量未见明显差异，但LPS组获卵数较高，从而增加CLBR。虽然该方案可以缩短患者治疗间隔，但监测需要更为密切，患者就诊次数增加。DOR患者行ART治疗时，需要选择适合的个体化促排卵方案，以提高获卵数、优质胚胎数为目标，表1结合临床研究对各方案优缺点进行总结。三.、辅助治疗1.激素类预处理（1）生长激素：通过激活卵泡颗粒细胞上的生长激素受体，增强FSH敏感性，激活原始卵泡并改善卵母细胞质量和卵母细胞成熟，改善胚胎质量，减少氧化应激对卵子的损伤［40］。研究结果表明生长激素组着床率、临床妊娠率均明显增高［41］，高龄DOR患者子宫内膜生长和容受性均明显改善［42］。（2）雄激素：脱氢表雄酮作为雄激素前体，增加窦前卵泡对FSH的敏感性，延缓卵泡闭锁［43］。临床研究结果表明，脱氢表雄酮和辅酶Q10联用显著增加AFC并改善卵巢反应性［44］，在卵巢刺激反应不良患者中显著改善活产率，降低流产率［45］。短期雄激素暴露可增加窦卵泡数量，减少GCsFSH的消耗以及增强其敏感性［46］。在DOR患者中，基础睾酮水平与体外受精中的妊娠结局呈正相关，低水平睾酮可导致不良妊娠结局，着床率降低［47］。Naik等［48］对28项随机对照试验研究进行分析，结果显示对体外受精反应不佳的女性加用睾酮可提高活产率（OR=2.53，95%CI：1.61~3.99）和临床妊娠率（OR=2.17，95%CI：1.54~3.06）。但Subirá等［49］的一项研究显示，在卵巢反应不佳人群中，不同睾酮凝胶干预时长（56d比10d比0d），获得的成熟卵母细胞数量差异无统计学意义（2.16枚比2.71枚比2.91枚，P=0.719），提示外源性睾酮补充对卵母细胞最终成熟的影响有限。2.抗氧化及营养补充剂（1）辅酶Q10：辅酶Q10作为线粒体内膜的关键组成成分，参与细胞能量代谢［50］。减少自由基损伤，保护卵子染色体稳定性。辅酶Q10预处理后可降低Gn需求，并提高雌二醇峰值水平，提高DOR患者的获卵数和优质胚胎率，降低周期取消率［51］。（2）维生素D：维生素D在卵泡发育中起重要作用，这与女性生殖系统疾病和生育能力相关［52-53］。Aramesh等［54］在一项自身前后对照研究（n=51）中观察到，维生素D通过直接结合AMH基因启动子转录上调AMH表达，而非通过AFC改善卵巢储备。在DOR患者中，维生素D缺乏与生化妊娠率（调整后OR=0.27，95%CI：0.08~0.90，P<0.01）和临床妊娠率（调整后OR=0.36，95%CI：0.14~0.90，P<0.01）的降低相关［55］。维生素D含量正常者较缺乏者的优质胚胎率（63%比20%）、可移植胚胎数（5.8枚比2.5枚）及临床妊娠率（65.2%比19.3%）均显著提高（均P<0.01）［56］。3.中医药及辅助疗法：从中医角度看，DOR核心在于肾精亏虚。