重症患者营养治疗原则与实施方法总结2026

重症患者营养治疗原则与实施方法总结2026目录CONTENTS**一、营养治疗核心要素与目标****二、启动前提与时机选择****三、肠内与肠外营养选择****四、营养治疗方式与管理****一、营养治疗核心要素与目标**供给时机的确定肠内营养（EN）的启动标准肠外营养（PN）的启动与调整供给时机需结合患者应激代谢状态和病情稳定性，过早或过晚均影响疗效。收缩压>100mmHg、MAP>65mmHg、休克指数≤1且去甲肾上腺素<0.1μg/(kg・min)，血乳酸<2mmol/L时可启动EN。在EN禁忌或无法实施时，入ICU后3~7天开始PN；严重营养不良者应早期开始PN并逐步增量。供给时机与方式精确计算营养需求，避免供给不足或过量，对重症患者的预后至关重要。基于患者年龄、体重、疾病类型和应激程度，采用科学方法精确计算所需热量与蛋白质量。根据患者的耐受性及病情变化，动态调整热量与蛋白质供给量，确保治疗的有效性和安全性。热量与蛋白质供给量的重要性热量与蛋白质供给量的计算方法热量与蛋白质供给量的调整策略热量与蛋白质供给量基于患者年龄、体重、疾病类型及应激程度，确保营养供给既不导致肌肉消耗也不增加代谢负担。通过精确计算和监测，防止因营养供给不足导致的肌肉消耗和因供给过量带来的代谢负担。根据患者的耐受性和病情变化，及时调整营养供给方案，确保治疗目标的实现。精确计算营养需求避免供给不足与过量动态调整营养方案治疗目标设定**二、启动前提与时机选择**基础标准包括非高血压患者平均动脉压(MAP)大于65mmHg、血乳酸小于2mmol/L，以及无需大剂量儿茶酚胺或大量液体维持循环。血流动力学稳定的界定使用小剂量血管活性药物如肾上腺皮质功能障碍时，若组织灌注指标正常（尿量、皮肤温度、毛细血管再充盈），仍可启动营养治疗。特殊情形的考虑充分液体复苏是前提，循环稳定核心是保证器官灌注，与营养干预可并行，如机械通气患者用小剂量血管加压素时，48小时内启动低剂量EN可改善预后。早期营养治疗与血流动力学稳定的关系血流动力学稳定性010203通过使用mNUTRIC≥5分、NRS2002≥5分或营养不良者标准，早期识别需要特别关注营养支持的高营养风险患者。对于高营养风险人群，应避免延迟喂养，因为延迟喂养会增加肌肉和内脏蛋白消耗，后期纠正难度增大。早期积极对高风险患者进行营养治疗可以显著改善预后，如在ICU前3周可丢失15.5%机体总蛋白质的情况下，早期营养干预能减少损失。高营养风险人群的识别避免延迟喂养的重要性早期积极营养治疗的效果高营养风险人群处理在营养治疗前，确保充分的液体复苏和循环稳定是关键，以保障器官灌注，为营养干预创造条件。组织灌注优先早期采用限制性低热量供给，同时强调蛋白质的充分供给，旨在减少肌肉分解，优化代谢状态。代谢策略调整避免长时间禁食或低喂养，通过阶段性目标平衡供需，减少瘦体重丢失和器官功能损害的风险。饥饿危害预防早期营养治疗基础**三、肠内与肠外营养选择**010203肠内营养的启动需满足收缩压>100mmHg、MAP>65mmHg、休克指数≤1且去甲肾上腺素<0.1μg/(kg・min)。启动标准当去甲肾上腺素剂量超过0.5μg/(kg・min)时，不推荐启动肠内营养，以避免潜在的风险。禁忌情形24小时内启动肠内营养可以显著降低病死率和肺炎发生率，同时缩短ICU住院及机械通气时间。获益分析肠内营养（EN）启动标准010203肠外营养（PN）通常在重症患者进入ICU后3至7天开始，并逐步增加至全量，以避免早期过度喂养。对于严重营养不良的患者，应早期开始肠外营养（PN），并逐步增加剂量，以改善预后。在休克复苏未达标、严重低氧或酸中毒、严重代谢紊乱等情况下，应暂缓启动肠外营养（PN）。常规启动条件早期启动指南暂缓启动情况肠外营养（PN）常规与早期启动010203肠内与肠外营养的联合应用早期启动肠内营养的重要性肠外营养的补充性作用在肠内营养（EN）无法满足患者需求时，通过肠外营养（PN）补充，确保营养全面供给。对于重症患者，早期启动肠内营养可降低病死率和肺炎发生率，缩短ICU住院及机械通气时间。当肠内营养尝试7天后仍未达到目标量的50%~60%，或预计2~3天内无法达目标量时，可添加部分肠外营养（SPN）。联合营养策略**四、营养治疗方式与管理**符合生理，提供全面营养；促进肠道运动与分泌，增加肠黏膜血流；维护肠屏障功能，支持肠道免疫系统。适用于胃肠功能障碍或EN无法满足需求者，需单独或联合EN；EN一周未达目标量60%时，添加SPN。遵循“早期允许性低热量、蛋白质充分供给”原则；改进营养素构成；严格管理中心静脉导管；用胰岛素控制血糖；根据代谢特征与耐受性制定个体化目标。肠内营养（EN）的优势肠外营养（PN）的适应症肠外营养（PN）的实施要点方式分类与发展历程符合生理，维护肠道屏障功能，促进肠道运动与分泌，增加肠黏膜血流。常用鼻胃管、鼻肠管、胃/空肠造口管，幽门后小肠喂养适用于喂养不耐受或误吸高风险患者。发生率高（胃排空障碍占70%），对策包括使用促胃肠动力药、持续泵注、床头抬高>30°。肠内营养的优势喂养部位的选择处理喂养不耐受的方法EN的优势与管理要素胃肠功能无法使用或EN应用不足时，需单独或联合EN；EN禁忌患者不使用PN，死亡风险增加3倍。EN