护理学基础知识点集锦

护理学基础内部资料（4）护理对象的病历及各种检查

1什么是护理程序?报告。

护理程序：是指导护理人医以满足（5）医疗护理文献。

护理对象野心需要、促进与恢复健康为

目标，科孽地确认护理对象的健康问分类：

提供系统、全

方'法。（1）主观资料：

:瓢跚漕能餐健康状况感受的描述，

锦。如“莪头痛”

2护理程序的步骤及各阶段工作内

容：（2）客观资料•：是护理人员通过

观察、体格检查或借助医疗仪器与实验

一）评估：1收集资料2整理分析室检查所获得的资料°如体温

资料3记录资料

内容：

二）诊断：确定护理诊断

1）一般资料：包括护理对象的姓

三）计划：1排列优先顺序2设名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状

立预期目标况、文化程成、宗教信仰、家庭住址、

联系方式斡。

3制定护理措施4护理计划成文

四）实施：1实施前准备2执行护2)现在健康状况3）既往健康状

理计划况

3完成护理记录4)家族史5）护理体检结

果

五）评价：1收集资料2判断效

果6)近期实验室及其他检杳的结

果O

3分析原因4修订计划

7）目前治疗与用药情况

3收集资料的目的有哪些

8）心理状况9）社会情况

1)为做出正确的护理诊断提供依

据：观察、交谈、护

理体

2)为制定护理计划提供依据

6护理诊断的定义

3)为评价护理效果提供依据

是关于个人、家庭、社区对现存的

4)为犷理科研积累资料或潜在的健康问题及生命过程中问题的

反应的一种临床判断，是护士为达到预

4记录资料时注意哪些事项:期结里选输护理措施的基础，这些预期

结果虑能通过护理职能达到。

1）记录应做到及时、客观真实、

准确、完整，避免用错别字。2）主观7护理诊断的组成

资料尽量用病人的原话，并加上弓［号

3）客观资料尽量独用医学术语，播述由名称、定义、诊断依据及相关因

应具体、确切，曲护士的主观判断与素组成

结论4）记录时避免使用“好、坏、

1）名称是针对护理对象健康问题

佳、尚可”等无法衡量的词语。或生命过程里反应的概括性的描述。包

5资料的来源、分类、内容:括现存的、造在的、健康的三类

来源:2）定义是对护理诊断名称的一种

清晰、正确的描述与解释。

(1)护理对象是资料的主要来

源。3）诊断依据是做出护理诊断的临

床判断标准。分

(2)及护理对象相关的人员。

主要依据与次要依据

(3)其他健康保健人员。

与生霜斓源至阖胪对发展

11护理诊断排序原则

常见的相关因素有：（1）病理生

理方面1）优先解决危及病人生命的问题

（2）心理方面（3）治疗方面2）按照丹斯洛需要层次理论排

序,优先解决低层次需要的问题

（4）情境方面（5）年龄方面

3）在及治疗、护理原则无冲突的

8护理诊断的陈述方式情况下，优先解决护理对象主观迫切带

要解决的问题。

用PSE公式P—护理诊断的名称即

健康问题S一症状与体征E一相关因4）分析护埋诊断之间是否存在相

素。有自种陈强方式问题产生的原因，再

蕤蠹耀耀吉果

1三部分陈述PSE,多用于现存的

护理诊断5）不要忽视潜在护理问题，应根

据性质决定其序列

例：体温过高：T39C面部潮红：

及支原体感染有关12护理目标的陈述内容

2二部分陈述PE,多用于潜在的包括：主语、谓语、行为标准、条

护理诊断件状语务评价时间

例：有皮肤完整性受?员的危险:例：3日内病人拄拐杖行走50

及长期卧床有关*

3一部分陈述：P公式，多用于健评价时间主语条件状语

康的护理诊断谓语行为标准

例母乳喂养有效P13目标的陈述的注意事项:

9书写护理诊断的注意事项:1目标是护理活动的结果，而非护

应使

的

诊

名理活动本身

用

护

断

认可

理

1岫"

的

写准

称

书

范

收

确

所

集

规

料

NA、

资

2以

，

对

断依

诊

断

据

项

作

为

针

诊

一个花牌除1针%亍第1%则

，1

个

一

理

护

施

避免

理

及

目

问

措

理

.护

题

3医

、

4、

要

相混

描

淆

关

疗

述

相

断

素

准

因难以评价

的

诊

定

职

士

在

利于

制

理

护

确

施

护

的

有

措5

相

，3•个目检针对个犷理诊断，

内确

定

因

关

围

责

范

素个护理诊断可有多个目标

应

包

尚

6今

z4目标所描述的行为标准应具体，

生

病

存

琨

人的S可观察、可测量、可评价。避免使用含

的

在

与

护

潜糊、不明确的词句

10护理诊断排列顺序:5）目标属护理范畴内，即可通过

护理措施达到

影响根雕嚣聚勰鬻翻雕

6）用标切实可行，能够在何人能

力及客观柒性的范围内实现，如考虑病

序。即人身体、心理状态、栖力水平、经济案

题。K避踹人锹叫髀M

即解决的问题7）应让护理对象参及目标的制定

8）护理目标应及医嘱保持一致

题2）中优问题：又称威胁健康的问

。指虽然不直较威胁病人生命，但可

带9）目标陈述必须包括具体日期甚

健米生理上或精神上的痛苦，严重影响

施的问题至时间，为评价提供依据。

抢救

附

抢

曾入

1m2，/1

・

多•

定

定

物

护理措施的类型救物

品

数

品

备

14到

做.

安

.救.

品

期

消

定

点

量

种

定

定

保

置

人

、

、

1）依赖性措施:是按照医嘱要求检

灭

要

期

达

求

菌

定

率

维

毒

修

完

查

所进行的护理活动。。

到

2）独立性措施:是护士独立决策

并采取的措施100%2配合抢救：严格操作规程:

是护士及其他医争分夺秒抢救做好记录杳对3）病情

3）协助性措施:观察

务人员合作完成的护理活动。

22医生未到达之前，护士对急症

15制定护理措施的要求病人

1）协调性2）针对性3）可行性1在医生到达之前，护士应根据病

4）时效性人病情做出初步判断，并实施紧急处

5）安全性6）科学性7）合作性i理，如”测量靴血压鹳、给费氧、瓢吸懿痰、袋止血呼、

8）顺序性配血、建立

吸、胸外心

16护士为病人实施的方法立至艮黑I霰报处理情况与效果，积极配合医

1）护士直接为病人提供护理

23在抢救过程中，如何处理口头

2）及其他医护人员合作医嘱？

3）教育护理对象及其家属共同参在抢救过程中，凡口头医嘱必须向

及实施医生复诵一遍，双方确认无误后再执

行，抢救完毕后，请医生及时补写医哪

17判断预期目标的实现程度:与处方。各社抢救药品的空药瓶、空要

瓶、输血袋等需经两人核对后方可弃

1）目标完全实现2）目标部分实

现3）目标未实现去。

重审护理计划一1停止2继续3取24观察室护士的工作内容

消4修订5增加

1）入室登记，好病累，详细填

写各项记录，刊写戏藜室磔报告2）

18什么是医院主动巡视与观索病人，及时执行医嘱，

医院是对群众或特定人群进行防病做好各项甚础护理工作，加强心理护理

治病破场所，具备靠数量的病床设

施、相应的医务人员与必要的设备，通3）做好出入室病人及家属的管理

过医务人员的第体协作，达到对住院或工作

门诊、急诊病人实施科学与正确的诊疗

护理为.主要目的的卫生事业机构25如何保持病室安静:

一根据阳。期定的噪音标准，白天病

19医院的任务区的噪音标准控制在35—40dB。具体

1）以医疗工作为中心2）护理教措施：

学3）护理科研脚钉上橡胶垫，打

轮器1遇室的.桌椅1

4）预防保健5）指导基层与计划瞭鼐%备滴使注用润稍滑普油一

手

生育音

蜃

20门诊的护理工作内容：、黑翳麟乾鳏磐:

1预检分诊2安排候诊及就诊4加强对病人及家属的直传工作,

3健康教育共同保持病室安静

4治疗5消毒隔离6健康体检26如何保持病室安全:

及预防接种

1避免各种原因导致的意外损伤

21急诊护理工作内容

1撤

2避免医源性损伤3避免医院内感洗趣黏髀It擦辘瘴

衣

染及

先务椅。非一次桂族杯、脸盆须

27各种铺床法的目的1浸

床

枕

等

将床垫

褥

3芯

备用床目的：1保持病室整洁、舒、

晒

必

或

射

消

曝

线

照

H下

适与美观、

2准备迎接新病人4病室开窗通风。铺好备用床，准

备迎接新病人

暂空床目的：1供新入院病人使用

供暂离床活动的病人使用5传染病人出院后，需按终末消毒

2处理。

维持病室的整洁、美观

331平车运送病人注意事项:

麻醉床目的：1便于接受与护理麻

醉手采得病人1动作轻稳，协调一致2观察病情

3确保病人舒适、安全4注意保暖

2使病人安全、舒适，预防并发症

保证病人的持续性治疗不受影

3保护被褥不被血液、呕吐物排泄5

物等污氮便于更换响，

入院程序32四人搬运术适用范围，如何搬

28运

办理住院手续实施卫生处置

123适用于颈椎、腰椎骨折患者或病情

护送病人入病区较重的患者。

29一般病人入病区后的初步护理

瑾护士甲站于床头一托住病人的

头、颈、肩；护士乙站于床尾一托住

1准备床单位，迎接新病人2通病人的双腿；护士丙、丁分别站于病床

知医生检查一人

鼾为两版新鬻史22移病人于

3测量生命体征4准备膳食平车中央

5建立住院病历，填写有关表格633排列住院、出院病案顺序

介绍及指导

一住院病察:体渥单一医嘱单一入院

7执行医嘱与给予紧急护理措施8记录-*痣兔及体蒋也杳■*病程记录（羊

入院护理评估本、分娩记录单等）一会诊记录-各种

检验您查报告单一护理病案一住院届案

30出院前护理工作首页一住院证及门诊病案。

1通知病人及家属2进行健康教出.洒塞上住腕病案首页一住院证

育f出院冠蓑戢死;在泉一入院记箓-*病

史及保南备查-＞病轴记录f会诊京录f

3做好心理护理4征求病人意见各种检验及椅查报告一护理病案一医嘱

出院时护理工作单一体温单（

1执行出院医嘱2填写病人出院34卧位的性质:

护理记录主动卧位：病人身体活动自如，能

根据自己意愿随言改变体位

3排列出院病历

被初卧位：病人自身无变换卧位的

4协助病人及家属清理用物及消毒能力躺希.被安置的卧位

处理

5协助病人及家属办理出院手续，换卧席髓算群魂爨黑

根据病人情况，护送病人出医院

因，被迫采取的卧位

出院后护理工作

35各种卧位介绍6端坐位适用范围:

1去枕仰卧位适用范围急性肺水肿、心包积液、支气管哮

喘发作时的病人。

1）昏迷或全身麻醉未清醒的病

人，可避免呕吐物误入气管而引起窒息方法：用床头支架或器背箜将床头

或肺部感染。

倾，床上放一跨床桌，臬上放一软优，

使病人背部也能向后依蓊，膝下支架抬

病人2㈱f瀛埠鬻需高15°〜20

方法：协助病人去枕仰卧，头偏向7头低足高位适用范围:

一侧，两臂放于身体两侧，两腿自然放

平，将枕头横立干床头1奸娠时胎膜早破，防止脐带脱垂

2中凹卧位:适用于休克病人2肺部分泌物的引流，使痰易咳

出:

抬高头胸部约10°〜20°,保持气

道通畅，有利于通气，从而改善缺氧症3十二指肠引流术，有利于胆汁引

状。抬高下肢约20030有争厅静脉血流

液回流，增加心输出量而缨解秣克症状

4下肢骨折牵引时

3屈膝仰卧适用范围:胸腹部检

查、实施等螂及会阴冲洗时腹部肌肉方法:病人仰卧，枕头横立于床

放松，便于检春或暴露操作范围。头,床尾脚隹支托物垫身15~3dcm

4侧卧位适用范围:8头高足低位适用范围

1灌肠、肛门检查、配合胃镜检查1颈椎骨折行颅骨牵引

及臀部肌内注射

2降低颅内压，预防脑水肿

2预防压疮。侧卧位及仰卧位交

替，可避免局部组织长期受压，防止压3颅脑手术后的病人

疮发生；同时速于擦洗与按摩受压部

位，使病人舒寇。9膝胸卧位适用范围：

1肛门、直肠、乙状结肠镜检查或

3对单圆肺部病变者，根据病情采

取患侧卧位最健侧卧位。治疗

2矫正胎位不正或子宫后倾

5半坐卧位适用范围

3促进产后子宫复原

I某些面部及颈部手术后的病人，

可减少局部出血方法：病人跪卧，两小腿平放于床

上,稍分开，大腿与床面垂直，胸贴床

2心肺疾患引起的呼吸困难的病人面,腹巡悬空，臀部抬起，头转向一

侧,两曾屈肘，放于头的两侧

3腹腔、盆腔手术后或有炎症的病

人10截石位适用范围

4疾病恢复期体质虚弱的病人1会阴、

手术。如膀胱

方法：摇床法：病人仰卧，先摇起检谷等。2产妇分娩

床头支架及床呈30°〜50°,再摇起

膝下支架。必暑时，床尾翼软机，垫于

足值。放平时，先摇平“麻支柒，再11俯卧位适用范围

摇平床头支架1腰背部检查或配合胰、胆管造影

检查。

靠背架法：将病人上半身抬高，在

床头垫褥下放一靠背架，病人下肢屈2脊椎手术后或腰、背、臀部有伤

膝，用大单包裹软枕，垫在膝下，大单口，不能平卧或侧卧的病人。3缓解

两端固定于床缘，床尾足底垫软枕。肠胀气所致腹痛

方法:_病人俯卧，.头偏向一侧,.两（2）肩部约束带：固定肩部，限

麒雁嬴矍驾贾哪情在直腋，胸卞下用、制病人坐起。

小枕支托（3）膝部约束带：固定膝部，限

制病人下肢活动。

36协助病人更换卧位的注意事项

（4）尼龙搭扣约束带：用于固定

1护士应注意节力原则。手腕、上臂、膝部、踝部。

2移动病人时动作应轻稳，协调一3）支被架：主要防止盖被压迫肢

致，不可拖拉，体而造成足下垂、足尖压疮与不舒适，

影响肢体的功能位置，而造成永久性伤

以免擦伤皮肤。应将病人身体稍抬蒙

起再翻身C

3翻身时注意为病人保暖并防止坠床。39使用保护具的注意事项

4根据病情及皮肤受压情况，确定1严格掌握保护具应用的适应证，

翻身间隔时间。籍护病人的自尊。使用前做好解释工

5若病人身上置有多种导管及输液装置

时，翻身时应_先___.，管索置妥当，翻身

后建置管是否扭曲或脱落，注意保珞2保护具只能短期使用，约束带暑

定时松解，每l-2h放松一次，并协助

6为手术后病人翻身时，翻身前应检查病人翻身，保证病人安全、舒适。

辅料是否脱落或潮湿，如脱落或被分泌

物浸湿，应先换药再翻身；颅脑手术后3病人肢体及关节处于功能位，约

束世下应垫衬垫，松紧适宜。经常观察

的病人，头部翻动过剧可引起圆疝，压约秉部位的皮肤颜色、温度、活动及感

迫脑干，导致突然死亡，故一屣只能卧

觉，若发现肢体苍白麻木、冰冷时，立

的病

于健侧或平卧；颈椎与颅骨牵引的病即放松约束带。

人，翻身时不可放松牵引。石膏固定或

伤口较大的病人，翻身后应将患处放下

4记录使用保护具的原因、时间、

适当位置，防止受压。部位、尊次观察结果、相应的护理措施

及解除药束的时间。

37保护具的适用范围

40医院感染的主要因素：

1儿科病人

L病原体来源广泛，环境污染严重

2易发生坠床的病人

2.易感人群增多3.医院感染管理

3施行了某些手术的病人制度不健全

4精神病病人4.医务人员对医院感染的严重性认

识不足

5长期卧床、极度消瘦、虚弱及其

他压疮易发生者

5.消毒灭菌不严格与无菌技术操作

38保护具的种类及作用不当

1）床档：床档也称床栏保护病人6.感染链的存在7.抗生素的广泛

安全，预防坠床。应用

2）约束带：用于保护躁动病人或8.介入性诊疗手段增多

精神科病人，

9.医院布局不合理,隔离措施与隔

约束去控的肢体或治疗时需要固定离设施不健全

身体某一部位，

41预防与控制医院感染的措施：

限制其身体及肢体的活动。

-）健全医院感染管理组织

（1）宽绷带约束：用于固定手腕二）完善各项规章制度

与踝部。

1.管理制度2.监测制度3消毒

质控标准

三）监督落实医院感染管理措施注意事项:

四）加强医院感染知识教育或温霜馥物品用纱布包裹’在冷水

42燃烧法适用范围及方法

、②橡胶类物品用纱布包裹，待水沸

适用范围：后放入

①无保留价值的污染物品。③器械的轴节及容器的盖要打开,

大小相同豺容器不能重叠

②需急用的某些金属与搪瓷类物

品。④有空腔的物品要将腔内灌满水再

③培养用的试管或烧瓶在开启与关放入

闭瓶口时使用⑤较小、较轻的物品用纱布包裹

方法：⑥刀、剪等锐器应用纱布包裹

①无保留价值的污染物品，可用焚45高压蒸汽灭菌法

烧法

压、髓整嶷髅副孀骗耐望术

②金属器械可在火焰上烧灼20so

器械（手术无、剪除外）、据在、橡

③搪瓷容港倒入少量95%以上的乙二…一：」菌培葬其及溶屐等。

醇后轻轻转动，版乙醇分布均匀，然后胶、玻璃、细

点火燃烧至熄灭。注意事项

④培养用的试管或烧瓶，在开启或①灭菌包不宜过大，包扎不宜过

关闭塞子时，将管（瓶）门与塞子在火紧，放置时各包留有空隙

焰上来回旋转2〜3次。

②布类物品应放在金属与搪瓷类物

注意事项：品之上

①操作时远离易燃、易爆物品46紫外线灯管消毒法注意事项

②在燃烧过程中不得添加乙醇①保持灯管清洁

③锐利刀剪禁用燃烧法②保护病人的眼睛及皮肤

43干烤灭菌法注意事项:⑨室内的适宜温度为20〜40℃,

湿度为40与〜60%

①金属器械、玻璃器皿应洗净后再

干烤④关灯后如需再开启，应间歇3〜

②玻璃器皿干烤前应洗净并完全干4min

燥⑤定期检测灯管照射强度

@物品包装不宜过大、烤箱内物品

以箱瀚度的2/3满为宜⑥定期监测灭菌效果

47化学消毒剂的使用原则

④灭菌时物品勿及烤箱底部及四壁

接触1根据物品性能及微生物的特点，

选择合适的消毒剂

⑤在灭菌中途不宜打开烤箱重新放

入物品2严格掌握避毒剂的有效浓度、消

毒时间及横压方珪

毒剂

器

消

应定

期更

易

挥发

⑥灭菌后要待温度降至40℃以下3的要

，

加盖

再打开烤箱，以防炸裂其

测

并

检

度

效

以

定

期

浓

，。

有

确

洗

消

品

浸

完

消

44煮沸消毒法在

离S

物

S全

，

、

腔

液

管

r不

液

注

毒

器

开E

节

，

适用范围：适用于耐湿、耐高温的，

器

轴

容

盖

与

物品，如金蔻、搪瓷、玻璃、橡胶类等的

而清毒。

物，牌速躲藏号置纱布、棉花等.一份无菌物品，只能供一位病人

使用一4次，以防止交叉感集

,使用前用无51严密隔离适用范围及隔离措施

适用于经飞沫、分泌物、排泄物直

用于熏蒸法的常用消毒剂有:谈或间接传染的烈性传染病，如霍乱、

48反疫、非典型性肺炎辱。主要的隔离措

(1)纯乳酸：0.加等量施有:

水，加热熏蒸，密闭门窗30〜120min

后打开通风换气。用于室内空气消毒,1.病人住单间病室，通向走廊的

如手术室、药室等。门、窗须关闭。

(2)福尔马林(37%〜40%甲醉溶2.接触此类病人时，必须戴口罩、

液)：①2〜10nd/m3力口水4〜20nli力口帽子，穿隔夜衣、隔离鞋，戴手套，消

盍措施必须严格。

热熏蒸，密闭门窗30〜120min后打开

典风换气。用于室用物品及空气消毒。

®40-60ml/m3加高锯酸