药剂科规章制度汇编（二）科室管理制度②

药剂科规章制度汇编（二）科室管理制度②一、合理用药监测评估小组工作制度为加强医院药物临床应用管理，推进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，切实落实我院处方点评、抗菌药物、重点监控药品管理等合理用药管理制度，现将我院合理用药监测评估小组工作细则修订如下：一、在医院药事管理与药物治疗学委员会的领导下，全面负责医院临床合理用药的监管工作。二、实施抗菌药物分级管理，每年初与各科室签订抗菌药物合理使用责任状，监督临床各科室抗菌药物使用情况。三、负责监督住院病历运行情况，并对不合理用药及时指出。四、负责对不合理用药情况，包括处方、医嘱等进行点评并通报。五、负责对医院用药情况进行动态监测及超常预警通报。六、定期召开合理用药监测小组会议（每年不少于2次），对各科室用药情况进行分析讲评，对存在的问题提出整改措施，对违规行为上报医务科进行质控。七、日常工作由医务科、质量管理科、药剂科负责组织实施。二、医院药品用量动态监测和超常预警制度为进一步加强我院药品临床应用监测，提高医疗质量，降低群众医药费用负担，规范药品使用，特制定我院药品用量动态监测和超常预警制度。一、有计划、有重点、连续性的进行监测，掌握药品使用动态，分析药品使用合理性，查找用药中的异常现象，做好监测和超常预警公示及记录。二、对本院内使用的所有药品进行动态监测，其中抗菌药物、辅助治疗药物为重点动态监测对象。三、每月由质管科提供全院药品用量的原始数据，由医务科和药剂科安排临床药学室专人负责数据的分类整理。临床药学室负责每月对总金额排序前20位的药品（溶媒及电解质类药物无需监测）、单品种使用金额排序上升幅度超过20位药品（即上月金额排序不在前20位，本月排序到前20位且排序上升幅度≥20）重点实施监控。必要时按科室、医生进行综合分析。四、临床药学室负责根据药品用量动态，对超常用药现象进行原因分析，提出整改建议，在全院质量讲评会议上进行反馈，并提交药事管理与药物治疗学委员会讨论。五、根据每月药品使用动态监测结果与分析情况可采取处方监控、预警、限制使用、暂停使用直至停用。对有药品促销行为的一经发现，立即停用该药品，库存药品一律退货。处方监控：临床药学室对单张处方金额大于800元的“大处方”以及处方量明显超常的处方进行调查统计分析并进行院内公开点评，并由质管科进行质控。预警：医务科于全院质量讲评会议上讲评或于院内局域网进行公示等。限制使用：由药事会讨论决定限制使用方法。一般分2种，可提高处方职务级别，限制该品种初、中级职称医师使用；可根据上月用量的百分比限制其次月用量。暂停使用：由药事会讨论暂停使用时间。停用：由药事会讨论停用，并讨论现有库存是否退货或用完。特殊诊疗需要申请采购目录外药品，临床科室必须写明预计需使用的数量，报分管院领导批准后实施采购。只能按临床申请需要用量采购，不得扩大采购用量或用于其他患者。六、不合理用药的评价结果与医师和科室的绩效考核挂钩。由临床药学室配合质管科实施。依据《医院处方管理办法实施细则》第四十条，医务科对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。对严重违规不合理用药的个人，给予停薪离岗学习等直至解聘，具体实施由医务科、人事科共同负责。七、对不能保证供应的药品、使用频率及使用量极低不适合常备的药品，若非临床必备，应在药事管理与药物治疗学委员会会议上讨论是否淘汰该品种。三、医院重点监控药品管理规定第一条【目

的】为促进临床合理用药，进一步加强我院药品临床应用管理，防止临床过度使用，减轻患者医药费用负担，建立统一、规范的药品临床合理使用管理机制，保证医疗质量和医疗安全，制定本规定。第二条【管理组织】重点监控药品管理由药事管理与药物治疗学委员会负责督导监管，医务科负责落实奖惩措施，药剂科负责日常工作。药事会下设重点监控药品管理领导及工作小组。管理领导小组指导药剂科重点监控药品相关工作；工作小组具体负责重点监控药品各项工作。（一）药事管理与药物治疗学委员会负责制定我院重点监控药品目录并动态管理，每季度排名在前20位的药品，未列入重点监控药品目录的按重点监控药品管理；药事会授权重点监控药品管理领导小组、工作小组在药事会闭会期间可微调重点监控药品目录，待召开药事会后备案。（二）药事会重点监控药品管理领导小组具体指导药剂科开展重点监控药品管理工作。（三）药剂科、重点监控药品管理工作小组对重点监控药品临床使用情况进行评价分析。（四）医务科向临床科室反馈重点监控药品临床应用中存在的问题，并定期通报全院重点监控药品使用情况。（五）医务科负责诫勉谈话、限制处方权、停止处方权等处罚措施。（六）医务科每年组织全院医师、药师进行合理用药培训，培训内容应包括合理使用重点监控药品。第三条【重点监控药品定义】重点监控药品是指临床容易超适应症、超剂量、超疗程滥用的，辅助性、营养性、价格较高、用量较大的药品，主要包括部分抗菌药物及辅助治疗药物。（一）辅助治疗药物主要指有助于增加主要治疗药品的作用或通过影响主要治疗药品的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药品，或有助于疾病的预防和治疗的药品。常用于预防或治疗肿瘤、肝病以及心脑血管等重大疾病的辅助治疗。一般包括中药注射剂，以及增强组织代谢类、神经营养类、维生素矿物质类及电解质类、质子泵抑制剂、免疫调节剂、肝病及肿瘤辅助药等。（二）重点监控药品暂时仅收录注射剂型药品。部分品种作用独特，无完全可替代药品的，在重点监控药品目录中加以备注。第四条【使用基本原则】临床选用重点监控药品应遵循安全、有效、经济、适当的原则，严格按照药品说明书中的适应症、药理作用、用法用量，结合患者病情和相关检验、检查结果制订合理的用药方案，在执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应。（一）临床在应用重点监控药品时不得随意扩大药品说明书规定的适应症、用法用量及疗程等。临床上出现本专业诊疗指南更新较快而药品说明书未及时更新的情况时，临床医生需在处方备注或病程记录中详细记录说明并向药事会及医务科申请、备案超说明书用药申请，住院患者需签署相应知情同意书。（二）临床应用重点监控药品时应充分考虑药品成本与疗效比，可用可不用的坚决不用，可用价格较低药品的不用价格较高药品，能采取其他给药方式的就不采取静脉给药方式。（三）在治疗过程中，一名患者原则上只能选用不超过3种辅助治疗药物，并不得选用药理作用相近的辅助治疗药物。病程记录中应记载分析选用原因及使用后患者症状体征转归情况。如选用4种及以上，需在使用前申请并经科主任审批后报医务科备案，药剂科进一步审核其用药合理性。配制肠外营养不受限制。（四）选用抗菌药物时，需严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。（五）生物制剂及血液制剂应单独使用，严禁与其他药品混合、配伍使用。（六）中药注射剂需遵循《中成药临床应用指导原则》《中药注射剂使用基本原则》等指南要求，严格按照药品说明书规范使用。（七）重点监控药品中辅助治疗药物说明书未规定疗程的，一律规范为不超过14天。第五条【合理使用评价分析】药剂科、重点监控药品管理工作小组每季度根据质管科提供数据对重点监控药品按使用金额进行排名（辅助治疗药物及抗菌药物分别排名），汇总分析重点监控药品使用情况。（一）药剂科、重点监控药品管理工作小组每月随机抽取处方（病历），根据药品说明书以及诊疗指南对临床科室重点监控药品的使用情况进行点评，重点检查药品适应症、药品剂量、用药疗程、联合用药等方面。（二）抽样、点评方法：随机抽取上述排名靠前的每个药品同时期门急诊处方20张、病历10份进行点评，具体点评方案按照《医院处方点评管理规范》执行。（三）以下情况可以认定为不合理使用“重点监控药品”：1.超出药品说明书适应症、剂量、疗程等用药未向药事会、医务科申请超说明书用药备案的；2.联合应用4种以上“辅助治疗药物”未在医务科备案的；

3.违反说明书禁忌证用药；4.其他不合理用药引起上级部门调取病历、受到上级单位通报讲评、医保部门拒付等处罚的。第六条【奖惩措施】各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，负责本科室合理用药督导检查工作。（一）根据每季度病区重点监控药品使用金额排名情况，重点治理用量畸高药品。对排名前十位的辅助治疗药物及前三位的抗菌药物根据使用情况结合临床实际采取停用、限用（备注药品，限上季度平均月使用量的60%）三个月的措施。（二）对使用量异常增长、经常超适应证、超剂量使用、频繁发生严重不良事件的重点监控药品，应开展调查。