中期妊娠引产并发症操作规程

中期妊娠引产并发症操作规程中期妊娠有以下生理特点：1.胎盘已经形成，具有合成物质的能力，主要合成激素与酶。合成大量孕酮抑制子宫收缩活动；合成催产素酶使催产素灭活致子宫对外源性催产素不敏感。2.子宫逐渐增大，肌壁增厚、充血、水肿、柔软，容易损伤。3.子宫下段尚在形成过程中，较短。4.子宫颈组织中细胞外基质含量丰富，较致密，不易在催产素的作用下软化、成熟、退缩。5.羊膜腔内羊水含量日渐增多。6.胎盘面积相对较大、薄，胎盘小叶形成不够完善，流产时胎盘不容易完整剥离，导致不全流产。7.胎盘结构类似一个大的动静脉瘘，一旦感染，细菌可不经毛细血管过滤，直接进入体循环，全身扩散，易形成严重的败血症和中毒性休克。8.胎儿逐渐长大，骨骼形成，骨质变硬，胎体特别是胎头增大变硬，通过未成熟而扩张不全或未扩张的宫颈困难。遇过强宫缩时，胎儿可能自子宫组织薄弱部分的宫颈及阴道后穹窿排出，发生子宫损伤。中期妊娠引产是指13-27周以内，采用人工方法终止妊娠。由于以上妊娠中期的生理特点，终止妊娠的难度和危险性增加。无论采用哪种引产方法均有可能产生一些较为严重的并发症。一旦并发症发生，如能早期诊断、早期处理，预后较好。贻误诊治将发生不良后果。（一）手术并发症一）子宫损伤【概述】子宫损伤是中期妊娠引产严重并发症。子宫损伤可引起出血、感染、羊水栓塞、DIC等，抢救不及时可危及生命。孕中期子宫肌壁水肿、充血、柔软，易于损伤。中期妊娠胎儿骨骼发育，特别是胎头脊柱、四肢增大变硬，通过未扩张或扩张不全的宫颈困难，引产过程中由于子宫收缩过强，子宫发育不良或瘢痕子宫。可发生子宫破裂或宫颈阴道段及穹隆裂伤，胎儿可自破口进入腹腔或经后穹隆排出。钳刮术中胎儿骨组织通过未充分扩张的宫颈管，也可导致宫颈损伤。1.子宫破裂【临床表现】（1）孕妇烦躁不安、腹痛剧烈、呼吸急促、脉搏增快。（2）引产中子宫收缩过强、过频和时间过长，呈痉挛性腹痛，宫体有压痛，常为子宫先兆破裂征象。剧烈腹痛之后，阵发性宫缩消失，继而血压下降伴有四肢湿冷，出现全腹压痛、反跳痛等内出血腹膜刺激体征，常伴失血性休克。（3）腹部或妇科检查子宫缩小，而子宫外可清楚扪及胎体，或触及不明来源的包块。无尿或导尿时有血尿。（4）休克程度与阴道出血量不相符。有时并发羊水栓塞和弥散性血管内凝血。【治疗原则】（1）可疑先兆子宫破裂，应立即抑制宫缩，超声检查有助于确诊。（2）确诊子宫破裂，立即开放静脉、配血备血，开腹探查，根据子宫损伤程度决定行子宫破口修补或子宫切除术。宫颈穹窿损伤及时经阴道或开腹修补。（3）补充血容量，必要时输血治疗。（4）给予抗生素预防感染。（5）并发羊水栓塞或DIC应积极抢救（见羊水栓塞、DIC章节）。2.宫颈、阴道穹隆裂伤引产过程中宫颈扩张困难、缓慢，而子宫收缩强烈，迫使胎儿自相对薄弱的宫颈或阴道穹隆裂伤。钳夹术由于宫颈口扩张不充分而裂伤。【临床表现】（1）宫缩过强、宫颈扩张缓慢，两者不同步；胎儿由阴道娩出，继之宫缩消失，腹痛减轻。（2）胎儿娩出后阴道出血量多或持续阴道出血，检查可见宫颈口闭合，宫颈穹隆部破裂。（3）钳夹术扩宫困难，或钳夹大块胎体通过宫颈口遇到有阻力后，突然感宫颈口松弛，阻力消失，可见活动性出血。（4）检查宫颈时发现宫颈裂伤、阴道穹窿有裂口。【治疗原则】（1）发现宫颈及阴道穹隆部裂伤，应立即缝合。（2）疑有盆腔血肿，应开腹探查。（3）给予抗生素预防感染。二）胎盘滞留、胎盘残留、胎膜残留【概述】胎盘滞留与胎盘残留是中期妊娠引产常见的并发症，可引起阴道大量出血、感染。中期妊娠胎盘面积相对较大、薄，胎盘小叶形成不够完善，流产时不易完整剥离，易造成胎盘滞留与残留。曾有宫腔感染或手术瘢痕，使子宫内膜受损易发生胎盘粘连或植入，导致胎盘残留。【临床表现】1.胎盘滞留胎儿娩出后30分钟胎盘仍未排出，无论是否伴有活动性阴道出血。2.胎盘残留检查胎盘有小叶部分缺如。3.胎膜残留检查胎膜1/3以上残留。4.引产流产后持续性阴道出血，或晚期阴道大量出血。5.超声波提示宫腔内有不均质强回声。【治疗原则】1.胎儿娩出后30分钟后胎盘未排出，或胎盘排出后检查胎盘或胎膜不完整，或胎儿娩出后胎盘未排出，但伴有较多出血时，应立即进行清宫术。出血＞100ml时，开放静脉，必要时配血。2.给予抗生素预防感染。3.应用子宫收缩剂。三）严重感染【概述】严重感染是中期妊娠引产严重并发症之一，也是孕妇死亡的主要原因之一。中期妊娠胎盘结构类似一个大的动、静脉瘘，一旦感染，细菌可不经过毛细血管过滤而直接进入体循环，向全身播散，形成严重的败血症和中毒性休克。各种引产方法均可导致或继发感染。中期引产继发感染以子宫内膜炎最为多见。急性盆腔结缔组织炎、急性盆腔腹腔炎及弥漫性腹膜炎、血栓性静脉炎等也可发生，严重者可发生败血症及脓毒血症。【临床表现】1.胎儿排出前后突然寒战、高热、面色苍白、四肢厥冷、表情淡漠，甚至抽搐、昏迷。有时伴有不可控制的腹泻。2.血压下降、脉搏细数。3.下腹或宫体有压痛，甚至下腹有反跳痛与肌紧张。4.阴道分泌物混浊异常，有臭味。5.白细胞总数增高、中性粒细胞增多。6.血液、宫颈分泌物、宫腔细菌培养有致病菌。7.继发DIC，可有脏器出血和心、肺、肝、肾衰竭。【治疗原则】1.一旦怀疑感染，应进行相应检查以及宫腔内分泌物培养及药物敏感试验，必要时进行血液培养+药物敏感试验。2.积极控制感染，联合应用大剂量的广谱抗生素，剂量要足，疗程要够，宜静脉给药。根据细菌培养及药物敏感试验结果调整用药。3.静脉滴注糖皮质激素，提高机体应激能力以预防和控制休克。4.补充有效血容量，纠正贫血。5.纠正代谢性酸中毒。6.血管活性物质的选择应用。7.在抗生素应用的基础上尽快清除宫腔内残留组织及感染病灶。8.预防心肺功能不全和肝、肾衰竭。9.间断吸氧。四）羊水栓塞【概述】羊水栓塞是中期妊娠引产严重并发症之一，发病急。羊水栓塞的发病原因尚不清楚，但常与以下三种因素有关：胎膜早破、过强宫缩、宫壁或宫颈有血管破裂。中期妊娠引产并发羊水栓塞的发病率高于晚期妊娠，但由于中期妊娠引产并发羊水栓塞时进入血液循环的羊水量少且有形成分也少，所以病情常不如足月妊娠凶险，有时仅表现为一过性临床表现，诊治及时转归良好，可挽救生命。需要警惕的是，由于中期妊娠引产并发羊水栓塞的临床表现常不典型，易于误诊，处置不及时也可危及生命。【临床表现】1.在引产及胎儿娩出过程中孕妇突然出现寒战、胸闷气憋、呼吸困难、面色青紫、呛咳、咳粉色泡沫痰等肺动脉高压症。2.不明原因的血压下降、休克。3.继发DIC。4.继发心、肺、肝、肾等多脏器功能衰竭。【治疗原则】1.纠正缺氧正压面罩给氧。必要时气管插管或行气管切开，保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧。2.抗过敏治疗静脉推注地塞米松10—20mg，以后根据病情决定是否静点维持；也可用氢化可的松200mg，静脉推注后静点维持。3.解除肺动脉高压给予解痉药物罂粟碱30mg加于25%葡萄糖20ml静脉推注，剂量为每天300mg；阿托品可在心率慢时应用，1mg静注；可每10～20分钟1次，直到患者面色潮红、微循环改善。氨茶碱250mg加于葡萄糖液10ml中缓慢静注，对抗组胺引起的支气管痉挛。4.抗休克补充血容量：可用低分子右旋糖酐500ml静点（每天不超过1000ml），并补充新鲜血液和血浆。补足血容量后血压仍不回升可用升压药物：多巴胺10～20mg加于10%葡萄糖液250ml中静点，根据休克时血压情况调整滴数。5.纠正酸中毒及时应用能较快纠正休克和代谢失调。常用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。6.保护心肌防治心力衰竭毛花苷丙0.2～0.4mg加10%葡萄糖20ml静脉注射，毒毛花苷K0.25mg静脉注射。7.预防肾衰竭呋塞米20mg静脉推注，也有利于消除肺水肿。8.伴发弥散性血管内凝血羊水栓塞早期，DIC高凝阶段应用肝素治疗；按每次每千克体重1mg计算，首次剂量50mg左右，加生理盐水100ml，60分钟内滴完，4～6小时可重复用药一次，50mg加入250ml葡萄糖中缓慢滴注。在DIC纤溶亢进期可给予补充凝血因子、输新鲜血或血浆、纤维蛋白原。抗纤溶药物如6－氨基己酸4～6g、氨甲苯酸0.1～0.3g、氨甲环酸0.5～1.0g加入液体中静点。防止大量出血。9.给予抗生素应选用对肾脏毒性较小的广谱抗生素。10.妊娠处理在呼吸、循环和凝血功能基本纠正后，及时清除宫腔内容物。（二）手术并发症常见症状鉴别诊断一）中期妊娠引产出血出血为中期妊娠引产常见症状之一，各种引产方法流产时出血量≥300ml，诊断为引产出血、临床医师应了解出血发生时间、持续时间、出血量、出血颜色、血液中有无凝血块、引产手术方式、引流产经过、胎儿娩出及胎盘娩出情况、胎盘胎膜是否完整等。注意伴随症状及出血性休克症状、体征。测血压、脉搏，进行腹部检查、妇科检查（包括软产道检查）。查血常规、血凝功能等相关检查。超声检查。1.胎盘低置、胎盘前置出血发生在置水囊或宫腔插管术中，出血量不等。取出水囊和导尿管出血减少；出血也可发生在流产产程中、胎盘娩出前后。胎盘低置在流产后应用缩宫剂则有效。胎盘前置（特别是中央性胎盘前置）可在引产、流产中、流产后发生持续多量出血甚至出现失血性休克。超声检查可提示胎盘种植的部位、与肌壁的关系以及局部血流状态。2.宫颈裂伤出血发生在钳刮术中强行扩张宫颈后、钳夹出大块胎体后或流产后。出血量与裂伤程度及范围有关。出血为持续性中等量出血，色鲜红。应用宫缩剂无效阴道检查见宫颈有裂伤可明确诊断。当可见裂伤缝合后生命体征仍旧不稳定，需警惕裂伤上缘延伸至腹腔部位（阴道缝合未及），应及时确诊处置。3.子宫破裂流产产程中子宫收缩过强而产程进展不顺利或停滞。继而宫缩消失并出现持续性腹痛。有内出血及腹膜刺激征，可伴休克。休克程度与阴道外出血量不相符。腹部、妇科检查发现子宫体缩小、偏向一侧而腹腔内可清楚扪及胎体即明确诊断超声检查可协助诊断。4.宫颈阴道断裂伤伴阴道穹窿裂伤引产流产产程中宫缩过强而宫颈口开太慢，两者不同步。胎儿自阴道娩出后有持续性阴道多大量出血，色鲜红。应用宫缩剂无效。腹部检查无异常。阴道检查发现阴道穹窿裂伤、宫颈阴道断裂伤可以明确诊断。5.胎盘剥离后滞留为胎盘娩出前阴道多量出血。常因子宫收缩乏力致胎盘困难。协助娩出胎盘并给予宫缩剂有效。6.子宫收缩乏力为胎盘娩出后阴道多量出血。常因受术者精神过度紧张、引产程长、合并子宫畸形、肌瘤、贫血等而引起子宫收缩乏力。妇科检查正常，应用宫缩，按摩子宫有效。7.胎盘剥离不全出血发生在胎盘娩出时，常因胎盘未全剥离而接生者过早干预引起或因胎盘部分粘连而致。协助娩出胎盘或行刮宫术并给予宫缩剂有效。8.胎盘残留、蜕膜残留出血可发生在胎盘娩出后到流产后1个月内。个别发生在流产后1个月后。为持续性阴道出血，或突发阴道大出血。妇科检查子宫复旧差、宫颈口处可有血块或组织物。超声检查可协助诊断。行清宫手术有效。9.继发于羊水栓塞的DIC引流产过程中有典型或不典型羊水栓塞症状与体征。继而出现流产后阴道持续性出血、血不凝，甚至发生难以控制的全身广泛性出血。化验检查可协助诊断。10.凝血功能障碍孕前、妊娠期已有易出血倾向。出血发生在流产后。血化验检查血红蛋白低、血小板计数减少，出凝血时间延长。凝血酶原、纤维蛋白原降低可作出诊断。11.子宫特殊部位妊娠宫颈妊娠较为罕见。近年由于剖宫产率上升，剖宫产瘢痕妊娠日趋增多，因此对有剖宫产史要求引产者需要高度警惕。出血可发生孕期或引产手术时、流产产程中及流产后。为短时间内阴道大量出血，甚至为喷射状出血。短时间内出现失血性休克症状与体征。妇科检查宫颈或子宫下段部膨大而软，子宫体部相对小而硬为宫颈妊娠，超声波可明确诊断，应及时明确诊断，立即介入治疗等保守治疗或子宫切除手术治疗。二）中期妊娠引产腹痛腹痛为中期妊娠引产常见症状之一。临床医师应了解腹痛发生时间、持续时间、疼痛部位、疼痛性质、伴随症状等。需了解引产方式、引流产经过及既往史。腹部检查注意疼痛部位、压痛、反跳痛及肌紧张，腹部有无包块。妇科检查注意宫颈举痛、子宫压痛、附件包块及压痛。1.子宫破裂引产产程中子宫收缩过强而产程进展不顺利或停滞。宫体及子宫下段压痛。继而宫缩消失并出现持续性腹痛。腹部检查有压痛、反跳痛和肌紧张。腹部触诊可清楚扪及胎体，叩诊有移动性浊音，常伴有失血性休克体征。2.感染流产后2～3天起下腹持续性钝痛伴发热，也有在引产产程中出现腹痛。阴道分泌物可呈血性、混浊或呈脓性，有异味。伴畏寒、发热。合并盆腔腹膜炎时下腹部可有压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查宫颈剧痛、宫体压痛、附件压痛明显，甚至可摸到包块。严重感染可合并感染中毒性休克。血常规检查血细胞计数增高伴中性粒细胞增高。血液、宫颈、宫腔分泌物培养有致病菌。3.胎盘残留、蜕膜残留流产后持续性阴道出血、阴道有组织物排出时，可出现阵发性下腹疼痛。组织物排出后腹痛缓解。妇科检查宫颈口松弛或堵有组织物，子宫体复旧差。超声检查可协助诊断。4.依沙吖啶药物误注依沙吖啶羊膜腔内注射引产时，未按常规操作，未确认已穿入羊膜腔内即注药。药物误注入腹直肌鞘内、腹腔内、膀胱内、肠管内有不同的临床表现。药物误注入腹直肌鞘内，局部疼痛明显，检查局部有明显压痛，常可扪及硬结，数天后渐消失。药物误注入膀胱内可引起膀胱部位疼痛，首次排尿尿液黄染明显。药物误注入肠管内可引起痉挛性小腹疼痛，并伴有严重的腹泻。5.合并子宫肌瘤红色样变既往或术前检查有子宫肌瘤。流产后3～4天起下腹正中持续性下腹疼痛，可伴低热。妇科检查子宫增大、质软、不平，局部有压痛。超声检查可明确诊断。6.合并卵巢囊肿