高血压社区管理的“医防融合”路径

高血压社区管理的“医防融合”路径演讲人01高血压社区管理的“医防融合”路径02引言：高血压管理的时代命题与医防融合的必然选择03理论基础：高血压社区医防融合的核心内涵与政策依据04路径设计：构建高血压社区医防融合的“四维一体”服务模式05关键环节与实施策略：确保医防融合落地的“四梁八柱”06实践案例与经验启示：从“试点探索”到“全面推广”的蝶变07总结：高血压社区医防融合的核心要义与时代价值目录01高血压社区管理的“医防融合”路径02引言：高血压管理的时代命题与医防融合的必然选择引言：高血压管理的时代命题与医防融合的必然选择在我国，高血压已成为影响国民健康的“沉默杀手”。据《中国心血管健康与疾病报告2022》显示，我国18岁及以上成人高血压患病率约为27.5%，患病人数超过3亿，而血压控制率仅为16.8%。这一组数据背后，是脑卒中、心肌梗死、肾功能衰竭等严重并发症的沉重负担，也是基层医疗卫生服务体系面临的严峻挑战。作为一名长期深耕社区慢性病管理的一线工作者，我亲眼见证了太多患者因“重治疗、轻预防”“重医院、轻社区”的管理模式缺失，导致病情反复、生活质量下降的全过程。社区作为医疗卫生服务的“最后一公里”，是高血压管理的“主战场”，而传统的“医”“防”割裂模式——临床医生专注于药物治疗，公共卫生人员侧重健康宣教，两者缺乏协同，往往导致患者管理碎片化、干预措施表面化。引言：高血压管理的时代命题与医防融合的必然选择在此背景下，“医防融合”理念的提出与实践，为高血压社区管理提供了全新的解题思路。所谓“医防融合”，并非简单的医疗与预防工作叠加，而是以健康为中心，整合临床医疗与公共卫生服务资源，构建“预防-筛查-诊断-治疗-康复-管理”一体化的连续服务模式。其核心要义在于打破“医”“防”壁垒，实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”的根本转变，从“被动治疗”向“主动预防”的理念升级。正如我在社区工作中常对同事说的：“高血压管理就像一场‘持久战’，我们不仅要当好‘治疗师’，更要当好‘守门人’，让居民在社区就能享受到无缝衔接的健康守护。”本文将结合理论与实践，系统探讨高血压社区管理中医防融合的路径设计、实施策略与保障机制，以期为基层医疗卫生服务改革提供参考。03理论基础：高血压社区医防融合的核心内涵与政策依据医防融合的内涵界定与高血压管理的适配性医防融合在高血压管理中的内涵，可从三个维度理解：服务目标的一体化——以降低心脑血管事件风险、改善患者生活质量为终极目标，而非单纯控制血压数值；服务内容的协同化——将临床诊疗（如药物调整、并发症筛查）与公共卫生服务（如危险因素干预、健康促进）有机结合，形成“治疗中有预防，预防中有治疗”的服务闭环；服务主体的多元化——依托家庭医生团队，联动临床医生、公卫医师、护士、药师、健康管理师、社区志愿者等，共同构成服务供给网络。这一内涵与高血压的疾病特征高度适配。高血压作为一种慢性非传染性疾病，其发生发展与环境、行为、遗传等多重因素相关，需长期、连续、个性化的管理。若仅依赖医院诊疗，患者出院后缺乏持续监测与干预；若仅开展公共卫生宣教，又难以满足患者的个体化治疗需求。医防融合恰好能弥补这一缺口，例如：家庭医生在为患者开具降压药的同时，可同步开展限盐、运动等生活方式指导；公卫人员在组织社区健康讲座时，可结合临床案例提升居民对高血压危害的认知。政策导向：从“顶层设计”到“基层落地”的支持体系近年来，国家层面密集出台政策，为高血压社区医防融合提供了坚实的制度保障。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“推动医防融合，强化慢性病综合防控”；《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》将高血压患者健康管理作为核心内容，要求对35岁及以上居民首诊测血压，对确诊患者开展4次/年的随访；国家卫健委《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》则强调，家庭医生团队要“提供防、治、康、管一体化服务”。这些政策的共同指向，是将高血压管理的重心下沉至社区，通过医防融合提升服务效率与质量。以我所在的社区为例，在政策推动下，我们建立了“医院-社区-家庭”联动机制：三甲医院心内科专家定期下沉社区坐诊，指导复杂病例诊疗；社区家庭医生团队负责日常管理与健康监测；家庭成员则参与患者的自我管理监督。这种“上下联动、医防协同”的模式，正是政策落地的生动实践。循证依据：医防融合对高血压管理效果的实证支持大量研究证实，医防融合能显著改善高血压管理结局。一项发表于《中华高血压杂志》的社区干预研究显示，采用医防融合模式管理3年后，患者血压控制率从21.3%提升至45.7%，脑卒中发生率下降32%。其作用机制主要体现在三个方面：一是提升干预依从性，通过家庭医生的一对一随访，患者对药物治疗与生活方式改变的依从性提高40%以上；二是实现早期干预，社区首诊测血压使高血压早期诊断率提高28%，避免“小病拖成大病”；三是降低医疗成本，据测算，医防融合模式下，高血压患者年均医疗支出下降23%，住院天数减少35%。这些数据不仅印证了医防融合的科学性，更让我深刻体会到：在社区慢性病管理中，“防”的成本远低于“治”的代价，“管”的效果优于“治”的难度。04路径设计：构建高血压社区医防融合的“四维一体”服务模式路径设计：构建高血压社区医防融合的“四维一体”服务模式基于理论基础与实践经验，我认为高血压社区医防融合需构建“风险筛查-全程管理-协同联动-数字赋能”四维一体的服务路径，实现“早发现、早干预、管全程、保质量”的管理目标。风险筛查与早期干预路径：从“被动发现”到“主动预警”高血压管理的首要环节是“早发现、早干预”，而传统社区筛查多依赖居民主动就诊或体检，存在“漏诊率高、覆盖面窄”的问题。医防融合模式下的风险筛查，需建立“全人群、分层级、精准化”的筛查体系。风险筛查与早期干预路径：从“被动发现”到“主动预警”全人群覆盖：构建“首诊测血压+重点人群筛查”的双网机制一方面，在社区卫生服务中心（站）落实“35岁及以上居民首诊测血压”制度，要求临床医生在接诊首诊患者时，常规测量血压并录入电子健康档案（EHR），从源头上发现潜在患者。另一方面，针对高血压高危人群（如超重/肥胖、高盐饮食、长期饮酒、有家族史者），开展“主动筛查+定向邀请”服务。例如，我们在社区组织“高血压高危人群免费筛查周”活动，通过居委会发动、家庭医生入户通知，累计筛查5000余人次，新确诊高血压患者312人，其中早期患者占比达68%。风险筛查与早期干预路径：从“被动发现”到“主动预警”分层级管理：基于风险分级的差异化干预策略筛查后需根据血压水平、危险因素、靶器官损害等情况，将居民分为“正常高值人群”“高血压前期人群”“高血压患者”三个层级，实施针对性干预：-正常高值人群（收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg）：以生活方式干预为主，发放《减盐限油手册》，组织“健康厨房”烹饪课程，指导每周进行150分钟中等强度运动，每3个月监测1次血压；-高血压前期人群（收缩压120-129mmHg和舒张压<80mmHg）：强化生活方式干预，联合社区营养师制定个性化饮食方案，每月开展1次“血压控制小组”活动，每6个月评估靶器官功能；-高血压患者：立即启动药物治疗，并同步开展生活方式干预，纳入家庭医生签约管理，建立“一人一档”动态健康档案。风险筛查与早期干预路径：从“被动发现”到“主动预警”精准化预警：依托风险预测模型实现早期识别我所在团队与区疾控中心合作，开发了“高血压风险预测评分表”，纳入年龄、BMI、吸烟、饮酒、糖尿病史等10项变量，对社区40-70岁居民进行风险评估。评分≥20分者判定为“极高危人群”，由家庭医生团队上门随访，制定个体化干预方案。这一模式使社区高血压早期识别率提升35%，高危人群1年进展为高血压的比例下降22%。全程管理路径：从“单点治疗”到“连续照护”高血压是终身性疾病，需贯穿“诊断-治疗-随访-康复”全过程的连续管理。医防融合模式下的全程管理，核心是打破“诊疗-随访”的割裂，构建“标准化+个性化”的服务闭环。1.标准化诊疗：遵循指南规范，确保医疗质量社区家庭医生团队需严格遵循《中国高血压防治指南（2023年版）》，对高血压患者进行分级分类治疗：-低危患者：先进行3-6个月生活方式干预，若血压未达标，启动药物治疗；-中危患者：立即启动药物治疗，优先选用ACEI/ARB、钙通道阻滞剂等一线降压药，根据血压水平调整剂量；全程管理路径：从“单点治疗”到“连续照护”-高危/极高危患者（合并糖尿病、CKD等）：立即启动联合药物治疗，血压目标控制在<130/80mmHg。为规范诊疗行为，我们每周开展1次“高血压病例讨论会”，邀请上级医院专家参与，复杂病例通过远程会诊系统制定治疗方案，确保社区医疗水平与三级医院同质化。全程管理路径：从“单点治疗”到“连续照护”个性化随访：基于“生物-心理-社会”的综合评估随访是全程管理的核心环节。传统随访多关注血压数值，而医防融合模式下的随访，需融入“生物指标监测、心理状态评估、社会支持链接”三维内容：-生物指标：每次随访测量血压、心率、体重，每年检测血常规、尿常规、肾功能、血脂、血糖等，评估靶器官损害；-心理状态：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）筛查患者心理问题，对存在焦虑抑郁倾向者，转介社区心理门诊或由家庭医生进行心理疏导；-社会支持：了解患者家庭经济状况、家庭成员支持情况，对低收入患者协助申请医疗救助，对独居老人链接社区志愿者开展“一对一”陪伴随访。3214全程管理路径：从“单点治疗”到“连续照护”个性化随访：基于“生物-心理-社会”的综合评估例如，患者王阿姨，72岁，患高血压10年，因独居、子女不在身边，长期存在焦虑情绪，血压波动大。我们在随访中发现这一情况后，不仅调整了降压药方案，还协调社区志愿者每周上门2次，协助监测血压、陪伴散步，并与其子女建立微信群，定期反馈病情。3个月后，王阿姨血压稳定在130/80mmHg以下，焦虑评分也明显下降。全程管理路径：从“单点治疗”到“连续照护”康复与自我管理：赋能患者成为“健康第一责任人”高血压管理的最终目标是提升患者的自我管理能力。我们通过“健康课堂+技能培训+同伴支持”三位一体的模式，赋能患者：1-健康课堂：每月举办1期“高血压自我管理学校”，讲解药物知识、饮食搭配、运动技巧等；2-技能培训：开展“家庭血压监测实操培训”，教会患者正确使用电子血压计，记录“血压日记”；3-同伴支持：组建“高血压患者俱乐部”，邀请病情控制良好的患者分享经验，形成“同伴教育”氛围。4数据显示，参与自我管理项目的患者，血压达标率提高28%，急诊就诊率下降41%。5多部门协同路径：从“单打独斗”到“联动共治”高血压管理不仅是医疗卫生系统的责任，更需要政府、社区、学校、企业等多部门参与。医防融合模式下的协同联动，需构建“政府主导、部门协作、社区参与”的共治格局。多部门协同路径：从“单打独斗”到“联动共治”政府主导：将高血压管理纳入社区治理考核积极推动地方政府将高血压防控工作纳入社区卫生服务绩效考核和社区治理评价体系，建立“卫健部门牵头，教育、民政、文旅等部门协同”的工作机制。例如，我们所在区出台了《社区高血压综合防控实施方案》，明确各部门职责：教育部门负责中小学健康宣教，民政部门将高血压管理纳入社区养老服务，文旅部门组织社区健康步道建设。多部门协同路径：从“单打独斗”到“联动共治”社区联动：整合基层资源打造“健康支持性环境”1社区是高血压管理的“主阵地”，需整合居委会、物业、辖区企业等资源，营造“处处可见健康、人人参与防控”的氛围：2-健康环境建设：在社区广场设置“健康宣传角”，张贴减盐限油海报；建设“健康步道”，标注里程和卡路里消耗；推动社区食堂推出“低盐菜品”，标注含盐量；3-健康活动开展：联合居委会举办“家庭健康挑战赛”，鼓励全家参与减盐、运动打卡；联合辖区企业开展“职场健康日”活动，为员工提供免费血压筛查；4-特殊人群关爱：对社区独居老人、行动不便者，开展“上门送健康”服务，由家庭医生团队定期随访，发放降压药。多部门协同路径：从“单打独斗”到“联动共治”医防机构协作：构建“医院-社区”双向转诊绿色通道破除“医”“防”壁垒的关键是推动医疗机构与公共卫生机构的深度协作。我们与区人民医院建立了“双向转诊”制度：-上转标准：社区管理困难的高危/极高危患者、怀疑继发性高血压患者、出现靶器官损害患者，通过绿色通道转诊至上级医院；-下转标准：上级医院病情稳定、进入维持治疗期的患者，转回社区继续随访管理；-信息共享：通过区域卫生信息平台，实现患者病历、检查结果、随访记录的互联互通，确保“上下转诊”信息无缝衔接。这一机制使社区高血压患者住院率下降38%，上级医院门诊量减少25%，实现了“小病在社区，大病去医院，康复回社区”的合理就医格局。32145数字赋能路径：从“经验驱动”到“数据驱动”随着“互联网+医疗健康”的发展，数字化工具为高血压医防融合提供了新动能。通过构建“线上+线下”融合的服务模式，可提升管理效率、拓展服务半径。数字赋能路径：从“经验驱动”到“数据驱动”建立电子健康档案（EHR）动态管理系统为每位高血压患者建立标准化EHR，记录基本信息、病史、用药情况、随访数据、检查结果等，通过大数据分析实现“智能预警”。例如，系统可自动识别“3个月未随访”“血压不达标”的患者，提醒家庭医生及时干预；通过分析患者用药数据，可发现药物不良反应或依从性问题，提供调整建议。数字赋能路径：从“经验驱动”到“数据驱动”推广“互联网+”随访与健康管理平台开发社区高血压管理APP或微信小程序，实现“在线随访、健康咨询、用药提醒、数据查询”等功能：01-在线随访：患者可在家自行测量血压并上传数据，系统自动生成血压曲线，家庭医生在线查看并给出指导；02-用药提醒：APP根据患者用药时间发送提醒短信，避免漏服、误服；03-健康咨询：患者可通过文字、语音向家庭医生咨询问题，医生在24小时内回复；04-健康宣教：平台定期推送高血压防治知识、饮食菜谱、运动视频等内容，提升患者健康素养。05我所在社区APP上线1年，累计服务患者2000余人次，患者随访率从62%提升至89%，血压达标率提高25%。06数字赋能路径：从“经验驱动”到“数据驱动”应用可穿戴设备实现实时监测为部分高危患者、老年患者配备智能血压计、智能手环等可穿戴设备，实时监测血压、心率、睡眠质量等数据，数据同步至管理平台。若发现血压异常或心率失常，系统自动预警，家庭医生立即电话或上门干预。例如，患者李大爷，65岁，合并冠心病，通过智能手环监测发现夜间血压升高，家庭医生及时调整了夜间服药剂量，避免了心脑血管事件发生。05关键环节与实施策略：确保医防融合落地的“四梁八柱”关键环节与实施策略：确保医防融合落地的“四梁八柱”路径设计是“蓝图”，而关键环节的把控与实施策略的落地，则是“施工”的核心。结合社区实践经验，我认为需重点抓好队伍建设、患者赋能、质控评价、激励保障四个关键环节。队伍建设：打造“一专多能”的家庭医生团队家庭医生是医防融合的“主力军”，其能力直接决定管理质量。需构建“培养-激励-稳定”的全链条队伍建设机制。队伍建设：打造“一专多能”的家庭医生团队分层分类培训，提升“医防融合”服务能力-临床能力培训：组织家庭医生参加高血压诊疗规范化培训、上级医院进修学习，掌握指南推荐的药物治疗方案、并发症筛查技能；-公卫能力培训：开展健康宣教技巧、危险因素干预、数据统计分析等培训，提升公共卫生服务能力；-沟通能力培训：通过“情景模拟”“角色扮演”等方式，提升与患者、家属的沟通技巧，增强患者依从性。我们与区人民医院合作，建立了“1+1+1”带教模式（1名三甲医院专家+1名社区主任+1名家庭医生），每月开展1次业务培训，每季度组织1次技能考核，确保家庭医生“懂临床、会公卫、善沟通”。队伍建设：打造“一专多能”的家庭医生团队优化团队配置，实现“医防协同”优势互补家庭医生团队应包含“临床医生+公卫医生+护士+健康管理师+心理咨询师+社区志愿者”等成员，明确分工：-临床医生负责诊断、治疗、处方；-公卫医生负责健康宣教、危险因素干预、数据统计；-护士负责血压测量、注射、换药等基础医疗护理；-健康管理师负责制定个性化生活方式干预方案、指导自我管理；-心理咨询师负责心理疏导、情绪支持；-社区志愿者负责协助随访、陪伴就医等。例如，在管理一位合并糖尿病的高血压患者时，临床医生制定降压降糖方案，公卫医生指导饮食控制，健康管理师制定运动计划，心理咨询师缓解焦虑情绪，志愿者协助每周血糖监测，团队协作实现“全方位管理”。队伍建设：打造“一专多能”的家庭医生团队完善激励机制，稳定基层人才队伍针对社区医生“工作压力大、待遇偏低、职业发展空间有限”等问题，需建立与医防融合服务绩效挂钩的激励机制：01-绩效考核：将高血压管理率、控制率、患者满意度等指标纳入家庭医生绩效考核，提高绩效工资比例；02-职称晋升：对在医防融合工作中表现突出的社区医生，在职称晋升、评优评先中给予倾斜；03-职业发展：建立社区医生与上级医院医生“轮岗交流”机制，提供进修学习机会，拓宽职业发展路径。04患者赋能：从“被动接受”到“主动参与”高血压管理的核心是“患者自我管理”，需通过健康教育、技能培训、社会支持等方式，提升患者的健康素养与管理能力。患者赋能：从“被动接受”到“主动参与”精准化健康宣教：从“大水漫灌”到“精准滴灌”-合并糖尿病患者：开展“高血压与糖尿病”联合健康宣教，讲解“双重管理”的要点。改变“照本宣科”式的宣教模式，根据患者年龄、文化程度、疾病特点，开展个性化宣教：-中年人：结合工作压力、家庭负担等特点，强调“高血压对职场的影响”“家庭支持的重要性”；-老年人：采用“图文+视频+实物演示”方式，讲解降压药用法、家庭血压监测技巧，避免使用专业术语；例如，我们针对社区老年高血压患者，制作了“方言版”降压药用法口诀：“早上饭前吃一片，晚上睡前莫忘记，血压记在本子上，不舒服了找医生”，深受老年人欢迎。患者赋能：从“被动接受”到“主动参与”技能化培训：让患者掌握“自我管理工具”0504020301开展“高血压自我管理工坊”，通过“理论讲解+实操练习+现场考核”，教会患者使用自我管理工具：-血压监测：正确选择血压计（上臂式电子血压计）、测量时间（清晨起床后、晚上睡前）、测量方法（安静休息5分钟后测量，连续测量2次取平均值）；-用药管理：学会识别药物名称、剂量、用法，使用药盒分装药物，避免漏服；-饮食管理：掌握“低盐饮食”技巧（使用限盐勺、少吃腌制食品）、“低脂低糖饮食”搭配方法；-运动管理：学会选择适合自己的运动方式（快走、太极拳、广场舞等），掌握运动强度（心率=170-年龄）。患者赋能：从“被动接受”到“主动参与”社会化支持：构建“患者互助网络”

-家庭支持：开展“家庭健康促进行动”，鼓励患者家属参与健康管理，如协助监测血压、共同践行健康饮食；-社区支持：链接社区养老服务中心、老年大学等资源，为患者提供健康讲座、文体活动场所，丰富业余生活。发挥社区社会组织、志愿者作用，构建“医院-社区-家庭-患者”四位一体的社会支持网络：-同伴支持：组建“高血压自我管理小组”，由病情控制良好的患者担任组长，定期组织经验分享、互助活动；01020304质控评价：建立“全周期、多维度”的质量管理体系质控评价是医防融合的“生命线”，需通过科学的质量指标、完善的评价体系，确保服务规范、有效。质控评价：建立“全周期、多维度”的质量管理体系构建科学的质量指标体系围绕“过程指标+结果指标+患者体验指标”，建立高血压医防融合质量评价指标体系：-过程指标：高血压筛查率、随访率、规范管理率、药物处方合格率、健康宣教覆盖率；-结果指标：血压控制率、并发症发生率、急诊就诊率、住院率、死亡率；-患者体验指标：患者满意度、健康素养水平、自我管理能力评分。例如，我们设定社区高血压管理过程指标：35岁及以上居民首诊测血压率≥90%，高血压患者规范管理率≥80%，随访率≥85%；结果指标：血压控制率≥50%，并发症发生率较基线下降15%。质控评价：建立“全周期、多维度”的质量管理体系完善多主体参与的评价机制建立“内部质控+外部评价”相结合的评价机制：-内部质控：家庭医生团队每周开展1次“服务质量自查”，重点检查随访记录完整性、诊疗规范性；社区每月组织1次“交叉检查”，由其他社区医生团队互评；-外部评价：每季度邀请上级医院专家、居民代表、社区居委会组成“评价小组”，通过查阅资料、现场考核、问卷调查等方式，评价服务质量，提出改进建议。质控评价：建立“全周期、多维度”的质量管理体系基于评价结果持续改进对评价中发现的问题，建立“问题清单-整改措施-责任分工-时限要求-效果评估”的闭环管理机制。例如，通过评价发现“部分老年患者对智能血压计使用不熟练”，我们立即组织“智能设备使用培训”，并制作“操作手册”发放给患者，3个月后设备使用率从65%提升至92%。激励保障：为医防融合提供“政策-资源-经费”支撑医防融合的可持续推进，离不开政策支持、资源投入与经费保障。激励保障：为医防融合提供“政策-资源-经费”支撑政策支持：明确医防融合的“法定地位”推动地方政府将高血压医防融合纳入地方卫生健康发展规划，出台专项政策，明确各部门职责、服务标准、考核要求。例如，我们所在区出台了《社区高血压医防融合服务规范（试行）》，对服务流程、人员资质、质量控制等作出明确规定，为社区开展工作提供了“操作指南”。激励保障：为医防融合提供“政策-资源-经费”支撑资源投入：加强基层医疗卫生机构“硬件建设”-人才引进：通过公开招聘、定向培养等方式，引进临床医学、公共卫生、健康管理等专业人才，优化团队结构。-设备配置：为社区卫生服务中心（站）配备智能血压计、动态血压监测仪、生化分析仪等设备，提升诊疗能力；-场地建设：设置“高血压管理门诊”“健康宣教室”“自我管理活动室”等功能区，营造温馨舒适的服务环境；激励保障：为医防融合提供“政策-资源-经费”支撑经费保障：建立“多元投入”的经费机制STEP1STEP2STEP3-基本公共卫生服务经费：提高高血压患者健康管理经费标准，按服务数量和质量拨付；-医保支付方式改革：推行“按人头付费”“慢性病打包付费”等支付方式，激励社区医防融合服务；-社会力量参与：鼓励企业、慈善组织等社会力量捐赠资金、设备，支持社区高血压防控工作。06实践案例与经验启示：从“试点探索”到“全面推广”的蝶变典型案例：XX社区“医防融合”高血压管理实践XX社区位于城乡结合部，辖区人口3.2万，60岁以上老年人占比28%，高血压患病率高达35%，但血压控制率仅为19%。2021年，该社区被列为“高血压医防融合试点社区”，通过构建“四维一体”服务模式，取得了显著成效：1.管理覆盖率显著提升：通过“首诊测血压+重点人群筛查”，高血压患者建档率达98%，较试点前提高30个百分点；2.血压控制率大幅改善：患者血压控制率从19%提升至52%，高于全国平均水平（16.8%）；3.医疗负担有效降低：患者年均门诊次数从12次降至7次，住院费用下降38%；4.居民健康素养明显提高：居民高血压防治知识知晓率从41%提升至73%，自我管理能力评分提高42分。经验启示1.坚持“以健康为中心”的理念是前提：医防融合的核心是从“治病”转向“管健康”，需将预防、治疗、康复、管理融为一体，为居民提供全生命周期的健康服务；012.强化“家庭医生团队”的建设是关键：家庭医生是医防融合的“守门人”，需提升其“医防融合”服务能力，打造“一专多能”的团队；023.推动“多部门协同”的共治是保障：高血压管理需政府主导、部门联动、社区参与，构建“大健康”格局；034.依托“数字赋能”的创新是动力：利用互联网、大数据、可