医院危急值报告流程标准操作规程

医院危急值报告流程标准操作规程第一章总则1.1目的为规范医院危急值报告流程，确保危急值信息能够及时、准确、有效地传递给临床医护人员，以便其迅速采取相应干预措施，保障患者生命安全，提高医疗质量，特制定本规程。1.2依据本规程依据国家相关法律法规、行业标准及本院医疗质量管理要求制定。1.3适用范围本规程适用于本院所有涉及危急值检测的医技科室（包括但不限于检验科、放射科、超声科、心电图室、病理科等）以及接收、处理危急值报告的临床科室和相关人员。1.4定义危急值：指某项或某类检验、检查结果异常升高或降低，达到或超过一定界限，可能直接危及患者生命安全或导致严重不良后果，需要临床医护人员立即采取紧急医疗干预措施的数值。危急值报告：指医技科室在发现危急值后，按照规定的程序和时限，将其通知给相关临床科室医护人员的过程。第二章组织与职责2.1医院质量管理部门/医务部门负责组织制定、修订本规程，并对其执行情况进行监督、检查与评估；组织开展危急值相关知识的培训与考核；协调处理危急值报告流程中出现的争议和问题。2.2临床科室2.2.1科室主任/护士长：为本科室危急值报告流程执行的第一责任人，负责组织本科室人员学习并严格执行本规程，确保人人掌握危急值报告的重要性及处理流程。2.2.2接诊医师/值班医师：接到危急值报告后，应立即对患者病情进行评估，结合临床情况采取必要的诊疗措施，并及时在病历中记录危急值结果、处理措施及患者病情变化。若为门诊患者，应设法联系患者或其家属，告知情况并指导其尽快就诊。2.2.3护士：负责接收医技科室传来的危急值报告，准确记录，并立即通知本科室当班医师。在医师指导下执行相关医嘱，并密切观察患者病情变化。2.3医技科室2.3.1科室主任/组长：负责本科室危急值项目的确定、界限的设定与更新，确保检测系统的准确性和可靠性，组织本科室人员严格执行危急值报告制度。2.3.2检测人员：在检测过程中，若发现危急值结果，应立即进行复核（必要时重新采集标本），确认结果无误后，按照规定流程和时限报告给相关临床科室。同时，在检验/检查报告单上明确标注“危急值”字样。2.3.3报告人员：确保报告信息的准确性、完整性，包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、床号）、检查项目、危急值结果、报告时间、报告人等。2.4信息科负责医院信息系统中危急值报告模块的维护与优化，确保系统稳定运行，支持危急值的自动提示、记录、追踪等功能，为危急值报告的及时性和可追溯性提供技术保障。第三章危急值项目及界限的确定与维护3.1危急值项目及界限的设定由医务部门组织相关临床科室、医技科室专家，根据本院患者特点、疾病谱及医疗技术水平，参考国家相关指南和行业标准，共同制定本院的危急值项目清单及其界限值。3.2危急值项目及界限的更新危急值项目及界限应根据医学发展、临床需求以及仪器设备更新等情况，定期（至少每年一次）进行评估和修订。修订工作仍由医务部门牵头，相关科室参与。3.3危急值项目清单的发布确定或更新后的危急值项目清单，应以书面形式下发至各相关科室，并在医院信息系统中同步更新。第四章危急值报告与接收流程4.1危急值的识别与复核4.1.1医技科室检测人员在完成检测并审核结果时，若发现结果达到或超出危急值界限，应立即停止常规报告流程。4.1.2首先检查标本质量、检测过程是否符合标准操作程序，仪器设备是否运行正常。4.1.3对确认存在疑问的结果，应立即进行复核，必要时与临床科室沟通，重新采集标本进行检测。4.1.4经复核确认结果准确无误后，方可启动危急值报告流程。4.2危急值报告方式与内容4.2.1报告方式：优先采用医院信息系统中的危急值自动报警及报告功能。在系统故障或特殊情况下，可采用电话报告，并随后在系统中补录。4.2.2报告内容：报告人应清晰、准确地向接收方传递以下信息：*患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、床号。*检查项目名称及危急值结果。*报告科室名称、报告人姓名或工号、报告时间（精确到分钟）。*必要时，可简要提示该结果的临床意义。4.3危急值接收与确认4.3.1临床科室护士或医师接到危急值报告后，应主动复述患者信息、检查项目及结果，与报告方进行确认，确保信息无误。4.3.2接收方应在《危急值报告与接收记录表》或医院信息系统中准确记录以下信息：患者信息、危急值项目及结果、报告科室、报告人、报告时间、接收人、接收时间。4.4信息传递与临床处置4.4.1接收危急值报告的护士应立即（原则上不超过5分钟）将信息告知本科室当班医师。若医师暂时不在岗，应设法通过电话等方式紧急联系。4.4.2当班医师接到危急值报告后，应立即（原则上不超过10分钟内）对患者进行床旁查看和病情评估。4.4.3根据评估结果，医师应迅速采取相应的诊疗措施，如复查、会诊、抢救等，并及时下达医嘱。4.4.4所有与危急值相关的处理措施、患者病情变化及沟通情况，均应详细、及时地记录在病历中，并注明接到危急值报告的时间。4.5报告时限要求医技科室确认危急值结果后，应在10分钟内完成向临床科室的报告。临床科室医师接到报告后，应在30分钟内完成对患者的评估和处理（或下达医嘱），并记录于病历中。4.6特殊情况处理4.6.1无法联系到临床科室人员：若电话报告时多次无人接听或无法联系到当班医师，报告科室应立即联系该科室护士长或总值班，直至联系到相关负责人。同时，应在报告记录中注明联系过程及最终结果。4.6.2门诊/急诊患者：对于门诊或急诊未留联系方式或无法联系到的危急值患者，报告科室应立即将情况报告给门诊办公室或急诊科负责人，共同设法联系患者，并做好记录。4.6.3夜间及节假日：夜间及节假日期间，危急值报告流程与正常工作日相同，各相关科室应确保有足够人员在岗，保证报告渠道畅通。第五章质量控制与持续改进5.1记录与存档各科室应妥善保管《危急值报告与接收记录表》，电子记录应确保数据安全和可追溯。记录保存期限应符合医院病历管理相关规定。5.2定期检查与分析5.2.1医务部门定期（每月/每季度）对各科室危急值报告的执行情况进行抽查，包括报告的及时性、准确性、记录的完整性以及临床处置的规范性。5.2.2定期对危急值报告的数据进行统计分析，包括危急值发生率、各项目分布、报告延迟率、临床处置及时率等，查找流程中存在的问题和薄弱环节。5.3培训与考核医院定期组织全院相关人员进行危急值报告流程及相关知识的培训，并将其纳入员工考核内容，确保人人熟练掌握。5.4持续改进针对检查和分析中发现的问题，医务部门应组织相关科室进行原因分析，制定整改措施，并跟踪改进效果，不断优化危急值报告流程，提升医疗安全水平。第六章附则6