医院感染控制规范及操作流程手册

医院感染控制规范及操作流程手册前言医院感染控制是医疗质量管理的核心环节之一，直接关系到患者安全、医疗质量以及医护人员的职业健康。本手册旨在为医院各级各类人员提供一套系统、实用的感染控制规范与操作指引，以期通过标准化的行为和流程，最大限度地降低医院感染发生风险，保障医疗安全。本手册内容基于当前最新的感染控制理念、指南及实践经验编制，并将根据学科发展和实际需求进行定期修订与完善。全体医护人员及相关工作人员均应认真学习、熟练掌握并严格遵照执行。第一章总则1.1目的与意义明确医院感染控制的根本目的是预防和控制患者及医护人员在医疗活动中发生的感染，减少不必要的痛苦与医疗负担，提升医疗服务品质。1.2基本原则遵循“预防为主、防治结合”的方针，坚持标准预防与基于疾病传播途径的额外预防相结合的原则。强调全员参与，落实岗位责任制。1.3适用范围本手册适用于医院内所有从事医疗、护理、检验、药剂、后勤保障等相关工作的人员，以及在院患者、探视者的管理与指导。第二章手卫生2.1重要性手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的措施，是所有感染控制措施的基础。2.2洗手与卫生手消毒指征直接接触患者前后，无论是否戴手套。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.3洗手操作流程（七步洗手法）1.掌心相对，手指并拢相互揉搓：认真揉搓至少15秒。2.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。4.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。5.一手握另一手大拇指旋转揉搓，交换进行。6.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。7.必要时增加对手腕的清洗。洗手后，使用清洁干手物品（如一次性干手纸巾）擦干双手。2.4卫生手消毒当手部无明显可见污染物时，可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。取适量消毒剂于掌心，按照七步洗手法揉搓至手部干燥。第三章个人防护装备（PPE）的使用3.1种类与选择个人防护装备包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。应根据操作的风险等级和可能的暴露情况，正确选择和佩戴合适的PPE。3.2佩戴与摘除流程3.2.1医用外科口罩佩戴检查口罩完整性及有效期。将口罩罩住鼻、口及下巴，鼻夹部位向上紧贴面部。用双手食指将鼻夹向内按压，根据鼻梁形状调整，使其紧密贴合。调整系带松紧度，确保舒适不脱落。3.2.2手套使用接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜或破损皮肤时必须戴手套。戴手套前检查有无破损。操作完毕，立即摘除手套，脱手套后必须进行手卫生。一次性手套不得重复使用。3.2.3隔离衣/防护服穿脱（具体流程需结合医院实际采用的类型和型号制定，核心原则是：穿时确保完全遮盖可能暴露部位，脱时避免接触污染面，动作轻柔，避免产生气溶胶，并严格执行手卫生。）第四章环境清洁与消毒4.1清洁与消毒原则遵循“先清洁，后消毒”的原则。根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。高频接触表面（如床栏、床头柜、呼叫器、门把手等）应重点清洁消毒。4.2清洁剂与消毒剂的选择和使用选择符合国家规定、有卫生许可批件的清洁剂和消毒剂。严格按照说明书要求配制浓度、作用时间和使用方法。注意消毒剂的兼容性和安全性，避免混用。4.3不同区域的清洁消毒要求普通病房：日常清洁每日至少一次，遇污染时立即清洁消毒。重点部门（如手术室、ICU、新生儿室等）：应制定更严格的清洁消毒流程和更高的清洁消毒频次，遵循相关专业指南。终末消毒：患者出院、转科或死亡后，对其所处环境及物品进行彻底的清洁与消毒。第五章医疗废物管理5.1分类收集医疗废物应严格按照《医疗废物分类目录》进行分类收集，放入相应颜色和标识的专用包装物或容器内。常见类别包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。5.2包装与标识医疗废物包装应完好无损，封口严密。外表面有明显的医疗废物警示标识和中文标签，标签内容清晰完整。5.3转运与暂存转运工具应专用，定期清洁消毒。转运过程中避免泄露、遗撒。医疗废物暂存点应符合规定，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等设施，并由专人管理，按规定时限交由有资质的单位处置。第六章重点部门感染控制要点6.1手术室严格执行手术人员准入和无菌技术操作规范。加强手术器械的清洗、包装、灭菌和监测。合理控制手术间人员数量和流动。做好手术患者皮肤准备和手术部位感染的预防措施。6.2重症监护病房（ICU）加强对患者呼吸道、泌尿道、血管导管等部位感染的监测与预防。严格限制探视，加强手卫生依从性管理。合理使用抗菌药物，预防多重耐药菌感染。6.3新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）实行分区管理，严格探视制度。加强暖箱、蓝光箱等设备的清洁消毒。注重医护人员手卫生和个人卫生。第七章医院感染监测与报告7.1监测内容包括医院感染病例监测、目标性监测（如手术部位感染、导管相关血流感染等）、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。7.2报告流程临床科室发现医院感染病例或疑似病例，应按规定时限和程序上报医院感染管理部门。发生暴发或疑似暴发时，应立即上报。7.3数据分析与反馈医院感染管理部门定期对监测数据进行汇总、分析，形成报告，向医院管理层和相关科室反馈，为持续质量改进提供依据。第八章培训与监督8.1培训医院感染管理部门应定期组织全院及针对性的感染控制知识与技能培训，确保相关人员掌握必备的感染控制知识和操作技能。新上岗人员必须接受岗前培训。8.2监督与考核建立健全感染控制监督检查机制，定期与不定期相结合进行巡查。将感染控制执行情况纳