医院处方质量控制标准操作规程

医院处方质量控制标准操作规程一、目的为规范医院处方开具、审核、调配、核对等环节的管理，提高处方质量，保障患者用药安全、有效、经济、适宜，减少不合理用药现象，依据相关法律法规及医院实际情况，特制定本规程。二、范围本规程适用于医院内所有具有处方权的医师开具处方的行为，以及药学部门对处方的审核、调配、核对、发药和处方点评等全过程质量控制。涵盖门（急）诊处方、住院处方及特殊处方（如麻醉药品、精神药品处方等）。三、职责（一）医师1.严格遵守《处方管理办法》及相关法律法规，按照诊疗规范、药品说明书等开具处方。2.对患者病情准确诊断，根据患者具体情况（年龄、体重、肝肾功能、过敏史等）个体化选择药品，确定适宜的用法用量。3.确保处方内容完整、字迹清晰（或电子处方录入准确无误）、签名规范。4.主动向患者或其家属交代药品用法用量、注意事项及可能发生的不良反应。5.积极配合处方点评与干预，对不合理处方及时进行分析、整改。（二）药师1.严格执行处方审核制度，对处方的合法性、规范性和适宜性进行细致入微的专业把关。2.对审核发现的不合理处方，及时与医师沟通，进行干预，必要时拒绝调配，并按规定记录。3.准确、及时调配处方药品，做到“四查十对”，确保药品名称、规格、数量、用法用量无误。4.向患者正确发药并进行用药交代与指导，解答患者用药疑问。5.参与处方点评工作，对处方质量进行分析、评价，提出持续改进建议。（三）科室主任及质控小组1.负责本科室处方质量的日常管理与监督，组织科内处方规范培训与学习。2.定期对本科室处方进行自查自纠，对发现的问题及时整改。3.积极配合医院层面的处方质量检查与点评工作。（四）医务部门与药学部门1.共同负责医院处方质量控制工作的组织领导、制度制定与修订。2.定期组织开展全院处方点评、专项检查与质量分析。3.对处方质量控制中发现的普遍性问题，组织相关培训与教育。4.建立健全处方质量奖惩机制，将处方质量纳入医师绩效考核。5.药学部门具体承担处方点评的技术性工作，并为临床提供药学支持。四、定义1.处方：指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。2.合理用药：以当代药物和疾病的系统知识为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。3.超常处方：指无正当理由的大处方、超说明书用药、重复用药等明显不符合合理用药原则的处方。4.不适宜处方：指处方存在用药适应症不明确、遴选药物不适宜、药品剂型或给药途径不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜等情况的处方。5.不规范处方：指处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认，签名不规范或者与签名留样不一致，药品名称、规格、数量、用法用量等书写不清晰或有错误等情况的处方。五、操作流程（一）处方开具1.医师接诊：详细询问患者病史、用药史、过敏史，进行必要的体格检查和辅助检查，明确诊断。2.遴选药品：根据诊断结果，优先选择国家基本药物、医保目录药品及医院处方集药品，遵循安全、有效、经济的原则。3.处方书写（或电子录入）：*处方内容完整：包括患者一般情况（姓名、性别、年龄、身份证号、科别或病区、床位号）、临床诊断、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名、日期等。*药品名称：使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称。*用法用量：清晰、准确地注明给药途径、剂量、频次和疗程。*特殊药品：严格按照国家有关规定开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。4.处方核对与签名：医师完成处方开具后，应再次核对无误，亲笔签名或电子签名。（二）处方审核1.接收处方：药师接收处方后，首先核对处方的合法性（处方权、麻醉药品处方资格等）和规范性。2.适宜性审核：重点审核以下内容：*处方用药与临床诊断的相符性。*剂量、用法的正确性。*选用剂型与给药途径的合理性。*是否有重复给药现象。*是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。*考虑患者的特殊人群情况（如肝肾功能不全、孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年人等）用药是否适宜。*其他用药不适宜情况。3.审核结果处理：*审核合格处方：予以调配。*审核发现问题处方：及时与开具处方的医师沟通，请其确认或修改。药师认为存在用药安全隐患的，应拒绝调配，并记录在案，必要时向科室主任或医务部门报告。（三）处方调配与核对1.调配：药师根据审核合格的处方进行药品调配，严格执行“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。2.核对：调配完成后，由另一药师或调配药师自我复核，确保药品无误。3.包装：将调配好的药品按用法用量进行适当包装，并注明用法。（四）发药与用药交代1.身份核对：发药时，药师应再次核对患者信息，确认无误后方可发药。2.用药交代：向患者或其家属清晰说明药品的用法用量（如饭前饭后、次数、剂量、疗程）、注意事项、可能发生的不良反应及应对方法等。3.咨询解答：耐心解答患者提出的用药相关问题。（五）处方点评1.抽样：按照相关规定，定期随机抽取一定数量的处方进行点评，也可针对特定科室、特定药物或特定问题进行专项点评。2.点评：组织专业人员（医师、药师）依据点评标准对处方进行评价，识别不规范处方、不适宜处方及超常处方。3.汇总与反馈：对点评结果进行汇总分析，形成报告，向医院质量管理部门、相关科室及医师个人反馈。4.持续改进：针对点评中发现的问题，提出整改措施和建议，并跟踪改进效果。六、质量标准1.处方规范性：项目填写完整，字迹清晰（电子处方录入准确），无涂改（如有涂改需医师签名并注明日期），药品名称、规格、数量、用法用量书写规范。2.处方适宜性：诊断与用药相符，用药指征明确，药品选择合理，剂量用法正确，给药途径适宜，疗程恰当，无重复用药，无明显药物相互作用和配伍禁忌。3.处方合格率：门（急）诊处方、住院处方合格率达到规定标准以上。4.审核干预率：药师对不合理处方的有效干预率应达到较高水平。5.患者投诉率：因处方问题或用药交代不清导致的患者投诉率控制在较低水平。七、监督与改进1.日常监督：科室主任、质控小组及药学部门对处方开具、审核、调配等环节进行日常巡查与抽查。2.定期检查：医务部门与药学部门每月或每季度组织一次全院性处方质量检查与点评。3.信息系统支持：利用医院信息系统（HIS）对处方进行事前、事中、事后的智能化辅助审核与监控，如药品禁忌、相互作用、剂量预警等。4.反馈与培训：定期通报处方质量情况，对存在问题较多的科室和个人进行重点帮扶与培训。5.持续改进：建立处方质量控制PDCA循环，不断分析问题、改进流程、优化制度，持续提升处方质量。八、相关文件1.《处方管理办法》2.《医院处方点评管理规范（试行）》3.《国家基本药物临床应用指南》4.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》5.药品说明书6.医院《处方集》7.医院《抗菌药物临床应用管理办法》等专项管理规定九、记录与保存1.处方保存期限按照《处方管理办法》执行：普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为一年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为两年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为