心血管病合并糖代谢异常管理专家共识解读

心血管病合并糖代谢异常管理专家共识解读心血管疾病与糖代谢异常之间存在着密切的内在联系，二者常常“狼狈为奸”，显著增加患者的不良预后风险，给临床管理带来巨大挑战。近年来，随着相关研究证据的不断涌现，针对这一特殊人群的管理策略也日益精细化。近期发布的《心血管病合并糖代谢异常管理专家共识》（以下简称“共识”），基于最新的循证医学证据，结合我国临床实践特点，为广大临床医师提供了清晰、实用的指导。本文将对该共识的核心内容进行解读，以期更好地指导临床实践。一、共识的核心定位与意义本共识的出台，旨在应对我国心血管病患者中糖代谢异常（包括糖尿病前期、糖尿病，乃至应激性高血糖）的高患病率与低知晓率、低控制率之间的突出矛盾。心血管病患者是糖代谢异常的高危人群，而糖代谢异常又是心血管疾病发生发展的重要危险因素和预后不良的预测因子。因此，共识强调，对心血管病患者进行糖代谢状况的系统评估和规范化管理，是改善其整体预后的关键环节。这不仅是对患者个体负责，也是对降低社会医疗负担具有重要意义的举措。二、糖代谢异常的筛查与诊断：早识别是前提共识首先明确了心血管病患者中糖代谢异常的筛查对象、时机和方法，凸显了早期识别的重要性。筛查对象与时机：共识建议，所有确诊的心血管疾病患者（包括冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉疾病等）均应常规进行糖代谢异常的筛查。对于病情稳定的患者，首次筛查后，应根据其糖代谢状态定期复查。对于急性冠脉综合征等急性心血管事件患者，建议在病情稳定后尽早进行筛查，因为急性应激可能掩盖或混淆真实的糖代谢状态。筛查与诊断方法：共识推荐采用口服葡萄糖耐量试验（OGTT）作为首选的筛查方法，因其能更全面地反映糖代谢状况，尤其是对于那些空腹血糖正常但餐后血糖升高的“隐蔽性”糖代谢异常患者。当然，空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）也是重要的评估指标。共识强调，不能仅凭单一指标（如FPG或随机血糖）排除糖代谢异常，特别是对于具有多种心血管危险因素的患者。对于急性心肌梗死等应激状态下出现的高血糖，共识指出需在应激因素消除后再次评估，以明确是否为永久性糖代谢异常。三、心血管病合并糖代谢异常的综合管理策略：多靶点、个体化共识的核心内容在于提出了全面、个体化的综合管理策略，强调以患者为中心，兼顾血糖控制、心血管风险降低及整体健康状况的改善。1.生活方式干预：基石地位不容动摇共识一如既往地将生活方式干预置于所有治疗措施的首位。这包括合理膳食（如控制总热量、减少精制碳水化合物和饱和脂肪酸摄入、增加膳食纤维）、规律运动（有氧运动与抗阻运动相结合，强调个体化和循序渐进）、控制体重（尤其是腹型肥胖）、戒烟限酒以及保持良好的心理状态。生活方式干预不仅有助于改善血糖、血脂、血压等多重代谢指标，更能直接降低心血管事件风险，其作用是任何药物都无法替代的。2.血糖控制目标：追求“合理达标”而非“极致严格”在血糖控制目标方面，共识体现了“个体化”与“安全性”并重的原则。不再追求一刀切的严格控制，而是强调根据患者的年龄、病程、并发症（尤其是心血管疾病的严重程度和低血糖风险）、预期寿命等因素综合设定。对于大多数心血管病合并糖代谢异常的患者，共识建议将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在一个相对宽松且安全的范围内，以避免低血糖等不良事件对心血管系统造成的额外打击。例如，对于老年患者、合并严重心脑血管疾病或预期寿命较短者，HbA1c目标可适当放宽。而对于年轻、病程短、无严重并发症、预期寿命长且低血糖风险低的患者，则可考虑更严格的控制目标。共识特别强调，血糖控制应平稳，避免大幅波动，低血糖（尤其是严重低血糖）是心血管病患者的大忌，可能诱发急性心肌梗死或脑卒中，必须高度警惕并积极预防。3.降糖药物的选择：心血管安全性是首要考量这是本次共识的重点和亮点之一。共识明确指出，在选择降糖药物时，除了考虑其降糖efficacy外，更应优先考虑其心血管安全性，甚至是潜在的心血管保护作用。基于近年来大量高质量的临床研究证据，共识对不同类别降糖药物的心血管安全性和获益进行了梳理和推荐：*二甲双胍：作为2型糖尿病治疗的一线用药，在无禁忌证（如严重肾功能不全、急性心衰等）且耐受良好的情况下，仍推荐作为心血管病合并糖代谢异常患者的基础用药。*钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：这类药物因其在大型心血管结局试验（CVOT）中展现出的明确的心血管保护作用（尤其是在降低心力衰竭住院风险方面）和肾脏保护作用，获得了共识的高度推荐。共识建议，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或具有ASCVD高危因素、心力衰竭或慢性肾脏病的2型糖尿病患者，无论其HbA1c是否达标，均应考虑在二甲双胍基础上（或根据情况单药或联合）加用有明确心血管获益证据的SGLT2i。使用时需注意泌尿生殖系统感染、血容量不足及酮症酸中毒等不良反应的监测。*胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：部分GLP-1RA类药物（如利拉鲁肽、司美格鲁肽等）在CVOT中也显示出降低主要不良心血管事件（MACE）的获益，并具有减重作用。共识推荐，对于合并ASCVD或具有ASCVD高危因素的2型糖尿病患者，尤其是合并肥胖或超重者，GLP-1RA是重要的选择。其常见不良反应为胃肠道反应，需从小剂量开始，逐渐加量。*其他药物：如磺脲类药物，共识建议选择心血管安全性证据相对充分的品种，并注意从小剂量开始，避免低血糖。胰岛素在血糖明显升高或其他药物控制不佳时仍是重要手段，但需精细调整剂量，加强血糖监测。α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物等，则需根据患者具体情况，权衡利弊后个体化选用，后者在心衰患者中需谨慎。4.心血管风险因素的综合管理：全方位出击共识强调，对心血管病合并糖代谢异常患者的管理绝不能仅局限于血糖控制，而是要对所有可干预的心血管危险因素进行全面控制。*血脂管理：共识对不同危险分层的患者提出了更细化的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标。他汀类药物仍是降脂治疗的基石，必要时可联合依折麦布或PCSK9抑制剂。*血压管理：目标值的设定同样个体化，一般建议控制在合理水平以下，并优先选择具有心血管保护作用的降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。*抗血小板治疗：阿司匹林等抗血小板药物的使用，应根据患者的心血管病类型、风险评估等综合决定，以预防血栓事件。四、特殊人群的管理：关注临床难点共识还对一些特殊人群的管理给予了特别关注，如老年患者、心力衰竭患者、慢性肾脏病患者、急性冠脉综合征患者等。这些人群情况复杂，合并症多，治疗矛盾突出。共识针对这些人群的糖代谢评估、血糖控制目标、药物选择（特别是SGLT2i和GLP-1RA的应用时机和注意事项）以及随访监测等方面提供了更为具体和细致的指导，强调了多学科协作和动态评估的重要性。五、长期随访与患者教育：持续改进是关键共识最后强调了建立长期随访机制和加强患者教育的重要性。心血管病合并糖代谢异常的管理是一个长期过程，需要医患双方共同努力。通过定期随访，可及时评估糖代谢状况、心血管风险因素控制情况、药物疗效与不良反应，并根据病情变化调整治疗方案。同时，加强对患者的健康教育，提高其对疾病的认知水平、自我管理能力和治疗依从性，是实现长期良好预后的根本保障。结语《心血管病合并糖代谢异常管理专家共识》的发布，为我国临床医师提供了一份全面、系统、实用的临床实践指南。它不仅强调了早期筛查、综合管