病历质量管理制度

病历质量管理制度一、总则病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医患沟通、医疗纠纷处理及医学科研教学的重要依据。为规范病历书写行为，提升病历内涵质量，确保医疗信息的真实性、完整性、规范性与及时性，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据国家相关法律法规及行业规范，结合本院实际，特制定本制度。本制度适用于本院所有医务人员在医疗活动中形成的各类病历（包括门急诊病历、住院病历、电子病历等）的书写、质控、归档及管理工作。病历质量管理应遵循“全员参与、全程监控、持续改进”的原则，将病历质量纳入医院常态化管理体系。二、组织与职责（一）医院层面医院成立病历质量管理委员会，由院领导牵头，医务、质控、护理、信息、病案管理等相关部门负责人及临床、医技科室专家组成。该委员会负责统筹规划医院病历质量管理工作，审定相关制度与标准，组织开展全院性病历质量检查、评估与改进活动，协调解决管理中遇到的重大问题。（二）科室层面各临床科室应设立病历质量管理小组，由科主任担任组长，护士长及高年资医师为成员。科室质控小组负责本科室日常病历质量的监督、检查与指导，定期组织科内病历质量分析与培训，对发现的问题及时进行整改，并将相关情况上报医院质控部门。（三）个人层面各级医务人员是病历书写的第一责任人，必须严格遵守病历书写规范及本制度要求，确保所书写病历的质量。上级医师对下级医师的病历书写负有指导、审核与修改责任。三、病历质量管理具体要求（一）病历书写基本要求1.客观真实：病历内容必须如实反映患者的病情、诊疗经过及各项检查结果，严禁虚构、篡改或隐匿。2.准确及时：病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰可辨（电子病历需符合录入规范），各项记录应在规定时限内完成。3.完整规范：病历项目填写齐全，格式符合要求，逻辑性强，能够完整呈现诊疗思路与过程。4.重点突出：围绕患者的主要诊断和治疗过程，突出关键信息，避免不必要的重复与冗余。（二）住院病历质量管理要求1.入院记录：应在患者入院后规定时间内完成，内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。2.病程记录：根据病情需要及时书写，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录、转科记录、出院记录等。各项记录均需符合规范要求，体现病情变化、诊疗措施及效果评估。3.医嘱管理：医嘱应准确、清晰、及时，并有执行记录。长期医嘱与临时医嘱的开具、执行、停止均需规范操作。4.辅助检查：各项检查申请单填写规范，检查结果应及时归入病历，并在病程记录中对重要结果进行分析与记录。5.知情同意书：各种有创操作、手术、特殊检查、特殊治疗及输血等，均需履行书面知情同意手续，知情同意书内容应完整，表述清晰，患者或授权人签字确认。（三）门（急）诊病历质量管理要求门（急）诊病历应简明扼要，记录患者就诊时间、主要症状、体征、诊断及处理意见。处方、检查申请单及检查结果等应与病历记录相符。四、病历质量控制与持续改进（一）质控方式1.环节质控：科室质控小组及质控员对运行病历进行定期与不定期检查，重点监控病历书写的及时性、完整性和规范性，对发现的问题及时反馈并督促整改。2.终末质控：病案管理部门在病历归档前，对病历进行全面质量检查，评定病历等级。对不合格病历，应通知相关科室及个人限期修改。3.专项质控：针对特定时期或特定类型的病历（如死亡病历、疑难危重病历）开展专项质量检查，分析存在问题，提出改进措施。（二）反馈与整改医院质控部门定期汇总病历质量检查结果，通过院内通报、科室例会等形式进行反馈。对存在的共性问题，组织专题讨论，制定整改方案；对个性问题，督促相关人员及时纠正。建立病历质量问题整改追踪机制，确保整改措施落实到位。（三）培训与考核医院定期组织医务人员进行病历书写规范及相关知识的培训与考核，新入职人员须经过培训并考核合格后方可独立书写病历。将病历书写能力与病历质量纳入医务人员的日常考核与职称晋升评价体系。五、奖惩医院将病历质量管理结果与科室及个人绩效考核挂钩。对在病历质量管理工作中表现突出、病历质量优秀的科室和个人给予表彰奖励；对病历书写不规范、多次出现质量问题或因病历质量引发医疗纠纷的科室和个人，将视情节轻重给予通报批