医学影像检查报告撰写标准

医学影像检查报告撰写标准一、报告的基本构成要素一份完整的医学影像检查报告应包含以下核心要素，这些要素共同构成了报告的框架，确保信息的完整性和可追溯性。（一）患者基本信息与检查信息报告开头必须清晰、准确地记录患者的核心身份信息，包括姓名、性别、年龄等，以及唯一标识符，如病历号或检查号，以确保患者身份的唯一性和报告的准确归属。检查信息部分应详细说明检查日期、检查部位、检查方法（如平扫、增强扫描及其具体方式、造影剂种类及用量等）、所用设备型号及主要扫描参数（在必要时简述，以体现检查的规范性）。（二）临床病史与检查目的简要摘录与本次影像检查相关的临床病史，特别是主诉、重要的现病史、既往史及相关的实验室检查结果。明确记录临床医师提出的检查目的，这有助于影像科医师针对性地进行观察和分析，使报告更贴合临床需求，避免无的放矢。（三）影像所见（Findings）此部分是报告的核心，要求客观、详尽、准确地描述影像上观察到的所有征象，包括正常表现和异常表现。1.系统性与层次化描述：应按照一定的解剖顺序或逻辑层次进行描述，如由外向内、由上而下、由左至右，或先整体后局部，先描述正常结构，再重点描述异常征象。避免杂乱无章或遗漏重要信息。2.客观准确：严格使用影像学术语，避免主观臆断或推测性语言。描述应基于图像本身，如病变的位置、大小、形态、边缘（边界是否清晰、光滑、毛糙或分叶状）、密度（CT值范围或高低密度）、信号强度（MRI的T1WI、T2WI等序列表现）、回声（超声的强弱、均匀与否）、强化方式（增强扫描的动态变化特点）、内部结构（是否均匀、有无钙化、坏死、出血、囊变）及其与周围组织器官的关系（有无推移、侵犯、粘连、脂肪间隙改变等）。3.对异常征象的重点突出：对于发现的异常征象，应进行详细、具体的描述，避免泛泛而谈。若存在多发病变，应分别描述或按其重要性依次描述。（四）印象与诊断（Impression/Diagnosis）基于影像所见，结合临床病史和检查目的，对影像表现做出综合判断，提出初步诊断或可能性诊断。1.诊断的确定性：根据影像表现的典型程度和医师的经验，诊断意见可分为确定性诊断（如“右肺上叶尖段肺结核”）、可能性诊断（如“肝右叶占位，考虑血管瘤可能性大，不除外其他”）、描述性诊断（当缺乏特征性表现难以明确诊断时，可详细描述所见征象，如“左肾实质内见一类圆形稍高密度影，性质待定”）。2.逻辑性与依据：诊断意见应与影像所见部分的描述紧密呼应，影像所见是诊断的基石。避免提出与影像描述不符的诊断。3.优先排序：当存在多种可能性时，应按可能性大小依次列出，并可简要说明理由。4.结合临床：强调影像诊断需紧密结合临床，对于影像表现不典型或与临床不符的情况，应提示临床医师结合其他检查综合判断。根据诊断意见，提出进一步的检查建议（如“建议CT增强扫描进一步明确”、“建议结合临床及实验室检查”、“建议短期复查”）或治疗、随访建议。建议应具有针对性和可行性，旨在为临床提供下一步诊疗的方向。二、报告的语言表达规范（一）术语的规范性严格使用全国自然科学名词审定委员会公布的医学名词和影像学专用术语，避免使用俗称、方言或不规范的简称。例如，应使用“肺结节”而非“肺疙瘩”，使用“冠状动脉粥样硬化”而非“冠脉硬化”。（二）表述的准确性与简洁性语言应精炼、准确，避免冗余、模糊或模棱两可的词句。力求用最简洁的语言表达最丰富的信息，避免口语化和不必要的修饰。（三）逻辑性与条理性报告的结构应清晰，各部分之间过渡自然，论证合乎逻辑。影像所见的描述与诊断意见之间应有明确的因果关系。（四）客观性与中立性报告内容应客观中立，避免加入个人情感色彩或未经证实的猜测。三、报告的审核与签发1.三级审核制度：影像报告应实行主治医师或副主任医师以上职称人员审核制度，对于疑难病例或重要报告，需经副主任医师或主任医师审核签发，以确保报告质量。2.核对信息：签发前务必仔细核对患者信息、检查信息与报告内容的一致性，避免张冠李戴或信息错误。3.及时性：影像报告应在规定时限内完成并签发，以满足临床诊疗需求。对于急诊检查，应遵循急诊报告的时限要求，确保信息的及时传递。四、特殊情况的处理1.危急值报告：当影像检查发现可能危及患者生命的紧急情况（如大面积脑出血、张力性气胸等），影像科医师应立即口头或电话通知临床科室，并在报告中注明危急值及通知时间、对象。2.对比剂不良反应：若检查过程中发生对比剂不良反应，应详细记录反应的类型、程度及处理措施，并在报告中适当体现或另立专项记录。3.影像与临床不符：当影像表现与临床初步诊断或预期结果不符时，应主动与临床医师沟通，了解更多临床信息，必要时建议重新检查或补充检查。五、结语医学影像检查报告是医疗文件的重要组成部分，其撰写质量是衡量影像科医疗水平的重要标志之一。每一位影像科医师都应本着对患者高度负责