2024年风湿病痛风诊疗指南详解

2024年风湿病痛风诊疗指南详解痛风作为一种常见的晶体性关节炎，其发病率在全球范围内持续攀升，已成为我国常见的风湿病之一。随着对痛风发病机制认识的不断深入以及循证医学证据的积累，2024年更新的痛风诊疗指南（以下简称“新指南”）在诊断、治疗及长期管理方面均有重要更新。本文旨在对新指南的核心内容进行解读，为临床实践提供参考。一、痛风的诊断与评估：强调早期识别与全面评估新指南强调，痛风的诊断应基于临床表现、实验室检查及影像学证据的综合判断，而非仅凭血尿酸水平。1.临床表现与病史采集：*急性发作：典型的急性痛风性关节炎常表现为单关节炎，第一跖趾关节是最常见受累部位（足痛风），表现为突然发作的剧烈疼痛、红肿、皮温升高和活动受限，常在夜间或清晨发作。*发作特点：发作通常有自限性，数天至一周内可自行缓解，但易反复发作。*病史询问：需详细询问饮酒史、高嘌呤饮食史、药物史（如利尿剂、阿司匹林等）、合并疾病（如高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肾病等）及家族史。2.实验室检查：*血尿酸（SUA）测定：是诊断痛风和监测治疗效果的重要指标。但需注意，部分急性发作期患者SUA可在正常范围，因此单次SUA正常不能排除痛风。在非发作期检测SUA更有意义。*滑液或痛风石内容物检查：在偏振光显微镜下发现尿酸盐结晶是诊断痛风的“金标准”。对于临床表现不典型或诊断困难的病例，应尽可能进行此项检查。*炎症指标：急性发作期血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）常升高，可反映炎症程度。3.影像学检查：*超声检查：具有无创、便捷的优势，可发现双轨征、关节内游离体、痛风石等特征性改变，有助于早期诊断和病情评估。新指南推荐将超声检查作为痛风诊断和随访的重要手段。*双能CT：能特异性识别尿酸盐结晶沉积，对于超声检查阴性或难以判断的病例有补充诊断价值。*X线检查：传统X线对早期痛风诊断价值有限，主要用于评估晚期骨侵蚀病变。4.疾病分期与病情评估：新指南将痛风分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、间歇期和慢性痛风石期。全面的病情评估应包括：关节炎发作频率、受累关节数目、是否有痛风石形成、关节畸形程度、是否存在肾脏损害（如尿酸性肾结石、慢性肾脏病）以及合并症情况。二、治疗策略：分期论治与长期达标痛风的治疗目标是迅速控制急性发作、预防复发、降低血尿酸水平至目标值以下，以溶解已形成的尿酸盐结晶，防止新结晶形成，保护关节和肾脏功能，改善患者生活质量。治疗策略应个体化，并根据疾病分期进行调整。1.急性发作期的治疗：治疗原则是尽早、足量使用抗炎镇痛药物，快速缓解症状。*秋水仙碱：推荐在发作后尽早使用，低剂量秋水仙碱（如首剂后每12小时服用一次）与传统高剂量方案疗效相当，但不良反应显著减少。应注意其胃肠道不良反应及与其他药物的相互作用。*非甾体抗炎药（NSAIDs）：如吲哚美辛、双氯芬酸、依托考昔等，是急性发作期的一线用药。应选择一种NSAID足量、短疗程使用，并注意其心血管、胃肠道及肾脏不良反应，有禁忌证者慎用。*糖皮质激素：对于秋水仙碱和NSAIDs禁忌或不耐受、或肾功能不全的患者，可选用糖皮质激素。可口服、肌内注射或关节腔内注射（单关节或寡关节受累时）。全身应用时应注意避免长期使用，防止停药反跳。*急性发作期降尿酸治疗（ULT）的启动时机：新指南明确，对于正在接受ULT的患者，急性发作期无需停用ULT，可继续维持原剂量。对于未接受ULT的患者，一般不建议在急性发作期启动ULT，应在急性症状完全缓解后（通常2-4周）开始。2.间歇期与慢性期的治疗——降尿酸治疗（ULT）：ULT是预防痛风复发、防止关节破坏和肾脏损害的根本措施。*ULT的启动指征：新指南对ULT的启动时机更为积极。对于首次发作但合并以下情况者，应考虑早期启动ULT：血尿酸水平显著升高、有痛风石、影像学显示关节损害、合并尿酸性肾结石或慢性肾脏病、有高血压、糖尿病、高脂血症等多种合并症。对于反复发作（如1年内发作≥2次）的患者，强烈推荐启动ULT。*ULT的目标值：*对于一般患者，建议将SUA长期控制在360μmol/L（6mg/dL）以下。*对于有痛风石、慢性关节炎或合并肾脏损害的患者，建议将SUA控制在300μmol/L（5mg/dL）以下，以促进尿酸盐结晶溶解。*降尿酸药物选择：*别嘌醇：仍是一线降尿酸药物，价格低廉，疗效确切。新指南强调初始小剂量起始（如每日____mg），逐渐递增剂量，直至达到目标SUA。对于HLA-B*5801基因阳性人群，别嘌醇可能引发严重皮肤不良反应，因此在高风险人群（如中国汉族人群）中，有条件者建议在用药前进行基因检测。*非布司他：为黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，降尿酸作用强，不良反应相对较少，尤其适用于别嘌醇过敏或不耐受、肾功能不全患者。使用时需注意心血管事件风险，特别是在高剂量使用或合并严重心血管疾病的患者中应谨慎评估。*苯溴马隆：为促尿酸排泄药，适用于尿酸排泄减少型患者。使用前需评估肾功能（eGFR＜30ml/min/1.73m²时禁用），并确保患者无尿路结石。用药期间应多饮水，并可酌情碱化尿液。*其他药物：对于难治性痛风或对上述药物不耐受/疗效不佳者，可考虑联合用药或使用新型降尿酸药物（如聚乙二醇重组尿酸酶），但需注意其适应证和安全性。*降尿酸治疗初期预防痛风发作：ULT初期，由于血尿酸水平波动，易诱发痛风急性发作。新指南推荐在ULT开始时，同时给予小剂量秋水仙碱（或NSAIDs，若患者不耐受秋水仙碱）进行预防性治疗，疗程通常为3-6个月。对于痛风频繁发作、有痛风石或慢性关节炎的患者，预防疗程可适当延长。三、特殊人群的痛风管理1.合并慢性肾脏病（CKD）患者：CKD是痛风的常见合并症，也是降尿酸治疗需要重点关注的人群。*SUA目标值：应更为严格，通常建议＜360μmol/L，甚至更低。*药物选择：需根据肾功能分期调整药物种类和剂量。别嘌醇和非布司他在CKD患者中相对安全，但需减量；苯溴马隆在中重度CKD患者中禁用。*监测：密切监测肾功能和药物不良反应。2.老年人痛风：老年人常合并多种基础疾病，用药复杂，肝肾功能储备下降。*治疗个体化：充分评估获益与风险，选择安全性高的药物，从小剂量开始，缓慢调整剂量。*关注药物相互作用：避免使用可能升高血尿酸或增加不良反应风险的药物。3.合并代谢综合征/心血管疾病患者：痛风与高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中密切相关，互为危险因素。*综合管理：在降尿酸治疗的同时，积极控制各项代谢指标和心血管危险因素。*药物选择：如合并高血压，可优先选择具有降尿酸作用或对血尿酸影响小的降压药（如氯沙坦、氨氯地平）。四、患者教育与长期随访：提升依从性，改善预后痛风是一种需要长期管理的慢性疾病，患者教育和依从性是治疗成功的关键。1.生活方式干预：生活方式干预应贯穿痛风治疗的始终，包括：*限制高嘌呤食物摄入：如动物内脏、海鲜、浓肉汤等。*控制总热量及体重：肥胖是痛风的危险因素，减轻体重有助于降低血尿酸水平。*严格限酒：尤其是啤酒和白酒。*大量饮水：每日饮水量应在2000ml以上，以促进尿酸排泄。*规律运动：选择中等强度的有氧运动，避免剧烈运动或突然受凉。2.患者教育内容：*疾病知识普及：痛风的病因、临床表现、危害及可防可控性。*治疗目标与方案：强调长期规范治疗的重要性，避免自行停药或调整剂量。*药物不良反应的识别与处理。*饮食与生活方式指导。*定期复查的重要性。3.长期随访与监测：*血尿酸监测：在ULT初期，应每2-4周监测一次SUA，达标后可每3-6个月监测一次。*其他指标：定期监测肝肾功能、血常规、尿常规、尿pH值等。*临床评估：定期评估痛风发作频率、痛风石大小、关节功能及合并症控制情况。结语2024年痛风诊疗新指南基于最新的循