卫生院医疗档案保管制度

PAGE卫生院医疗档案保管制度一、总则1.目的为加强卫生院医疗档案的科学管理，确保医疗档案的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量和管理水平，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院各科室在医疗活动中形成的各种文字、图表、影像等资料的保管管理。包括但不限于门诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录、医疗文件等。3.基本原则依法依规原则：严格遵守国家有关档案管理的法律法规，确保医疗档案管理工作合法合规。真实完整原则：保证医疗档案内容真实、准确、完整，如实反映医疗活动全过程。安全保密原则：采取有效措施确保医疗档案的安全，防止档案信息泄露。方便利用原则：便于医疗、教学、科研、管理等工作的查询和使用。二、档案管理职责分工1.卫生院档案管理领导小组成立以院长为组长，各相关科室负责人为成员的档案管理领导小组。职责：负责统筹规划卫生院医疗档案管理工作，制定档案管理工作方针、政策和规章制度；协调解决档案管理工作中的重大问题；监督检查档案管理工作的执行情况。2.档案管理部门设立专门的档案管理科室或指定专人负责医疗档案的收集、整理、归档、保管和利用等工作。职责：贯彻执行档案管理领导小组的决策和制度，负责医疗档案管理的日常工作。制定档案管理工作计划和流程，组织实施档案的收集、整理、归档等工作。建立健全档案管理制度和档案信息系统，确保档案管理工作规范化、信息化。负责档案库房的安全管理，定期检查档案保管状况，采取有效措施确保档案安全。为医疗、教学、科研、管理等工作提供档案查阅、借阅等服务。3.各科室兼职档案员各科室指定一名工作人员为兼职档案员。职责：负责本科室医疗档案的收集、整理和初步分类工作，确保本科室档案资料的完整和及时移交。协助档案管理部门做好本科室档案的归档、保管和利用等工作。三、医疗档案的收集1.收集范围门诊病历：包括患者基本信息、就诊记录、诊断结果、治疗方案、医嘱等。住院病历：涵盖住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、检验检查报告、医嘱单、出院小结等。检查检验报告：各种实验室检查、影像学检查、功能检查等报告。手术记录：手术通知单、手术麻醉记录、手术护理记录、手术标本处理记录等。护理记录：体温单、护理记录单、医嘱执行记录等。医疗文件：各种医疗会诊记录、病例讨论记录、医疗质量控制记录、医疗安全管理记录等。2.收集要求各科室兼职档案员应及时收集本科室在医疗活动中形成的各类档案资料，确保档案资料的真实性和完整性。档案资料应字迹清晰、内容完整、签字盖章齐全。严禁涂改、伪造档案资料。对于电子病历等电子档案资料，应按照相关规定进行备份和存储，确保数据的安全性和可读取性。3.收集时间门诊病历应在患者就诊结束后及时整理归档。住院病历应在患者出院后[X]个工作日内由科室兼职档案员整理完毕并移交档案管理部门。检查检验报告应在出具报告后[X]个工作日内由相关科室提交至档案管理部门。手术记录、护理记录等其他医疗文件应在完成后及时收集归档。四、医疗档案的整理1.整理原则遵循医疗档案的形成规律和特点，保持档案之间的有机联系。按照档案的类别、年度、保管期限等进行分类整理，便于查找和利用。2.整理方法门诊病历：按照就诊日期顺序排列，同一患者的多次就诊病历集中存放。住院病历：按照病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、检验检查报告、医嘱单、出院小结等顺序依次排列，组成完整的病案。检查检验报告：按照检查检验项目分类，同一项目的报告按照日期顺序排列。手术记录：按照手术日期顺序排列，与相关的病历资料一并整理。护理记录：按照护理日期顺序排列，与住院病历中的护理记录部分合并整理。医疗文件：按照文件类别和日期顺序进行整理。3.编号与编目对整理好的医疗档案进行编号，编号应具有唯一性和系统性。编号可采用年度流水号或其他符合管理要求的编号方式。编制档案目录，目录应包括档案编号、题名、日期、保管期限等信息，便于快速查找和检索档案。五、医疗档案的归档1.归档要求档案管理部门在接收各科室移交来的医疗档案时，应认真核对档案的完整性和准确性，对不符合要求的档案及时退回科室补充完善。归档的医疗档案应按照分类整理的结果进行存放，确保档案存放有序，便于查找。建立档案归档登记制度，记录档案的归档日期、档案名称、数量、移交科室等信息。2.归档流程科室兼职档案员将整理好的医疗档案填写档案移交清单，一式两份，一份科室留存，一份交档案管理部门。档案管理部门接收档案后，对档案进行再次核对和检查，无误后在移交清单上签字确认，并将档案按照规定的分类方法和存放位置进行归档。六、医疗档案的保管1.保管场所设立专门的档案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防光、防高温等条件。库房内配备必要的档案保管设备，如档案架、档案柜、温湿度计、灭火器、防虫药品等。档案库房应保持清洁、整齐，通风良好，温度控制在[X]℃[X]℃之间，相对湿度控制在[X]%[X]%之间。2.保管方式医疗档案应按照档案的类别、年度、保管期限等进行分类存放，不同类别的档案之间应保持适当的间隔。纸质档案应采用竖放方式，避免档案折叠、卷曲，确保档案的平整和完好。电子档案应进行备份存储，备份介质应定期进行检查和更新，确保数据的安全性和可恢复性。备份存储地点应与档案库房分开，以防灾害等原因导致数据丢失。3.保管期限医疗档案的保管期限根据国家相关规定和医疗工作实际需要确定。一般分为短期、中期和长期保管。短期保管期限为[X]年，适用于一些临时性的医疗记录和一般性的医疗文件。中期保管期限为[X]年，主要包括部分门诊病历、常规检查检验报告等。长期保管期限为[X]年以上，涉及重要的医疗病历、手术记录、疑难病症资料等。对于涉及法律纠纷、医疗事故等特殊情况的医疗档案，应按照相关法律法规的要求延长保管期限。4.定期检查档案管理部门应定期对医疗档案的保管状况进行检查，一般每季度进行一次全面检查，每半年进行一次重点抽查。检查内容包括档案的完整性、准确性、安全性，档案的存放状况，库房的温湿度、防火、防潮、防虫等设施设备的运行情况等。对检查中发现的问题应及时进行处理，如档案损坏、丢失等情况应及时采取补救措施，并记录在案。七、医疗档案的利用1.利用原则严格遵守国家有关档案利用的法律法规和卫生院的相关规定，确保档案利用工作合法合规。在保证档案安全和保密的前提下，为医疗、教学、科研、管理等工作提供及时、有效的档案信息服务。档案利用应遵循审批制度，履行必要的手续，确保档案利用过程的可追溯性。2.利用方式查阅：因医疗、教学、科研、管理等工作需要查阅医疗档案的，应填写档案查阅申请表，注明查阅目的、查阅内容、查阅期限等信息，经所在科室负责人签字同意后，提交档案管理部门审批。档案管理部门批准后，安排专人负责提供查阅服务，并做好查阅记录。借阅：确因工作需要借阅医疗档案的，应填写档案借阅申请表，经所在科室负责人、档案管理部门负责人签字同意后，办理借阅手续。借阅期限一般不得超过[X]个工作日，如需延长借阅期限，应提前办理续借手续。借阅人员应妥善保管档案，不得转借、涂改、伪造档案，按时归还档案。复制：根据利用需求，可对档案进行复制。复制档案应经档案管理部门负责人批准，复制件应加盖档案管理部门印章，并注明与原件核对无误。3.利用登记建立档案利用登记制度，对每一次档案查阅、借阅、复制等利用情况进行详细记录。记录内容包括利用日期、利用人姓名、所在科室、利用目的、利用内容、审批情况、归还日期等信息。档案利用登记记录应妥善保存，以备查询和统计分析。八、医疗档案的保密与安全1.保密措施加强对档案管理人员和利用人员的保密教育，提高保密意识，签订保密承诺书。严格限制档案的查阅和借阅范围，对涉及患者隐私、医疗技术秘密、医院管理机密等重要档案信息进行严格保密。在档案利用过程中，严禁泄露档案内容，不得擅自将档案带出档案库房或转借他人。对档案管理工作中涉及的计算机系统、存储设备等采取安全防护措施，设置用户权限和密码，防止档案信息被非法获取或篡改。2.安全管理档案库房应安装防盗门窗、监控设备等安全设施，确保档案库房的安全。定期对档案保管设备和设施进行维护和检查，确保其正常运行。如发现设备设施存在安全隐患，应及时进行维修或更换。制定档案安全应急预案，明确在火灾、水灾、地震等自然灾害或其他突发事件发生时的应急处置措施。定期组织档案管理人员进行应急演练，提高应急处置能力。九、档案管理人员职责1.档案管理部门负责人职责全面负责卫生院医疗档案管理工作，制定档案管理工作计划和规章制度，组织实施档案管理工作。协调与各科室之间的关系，确保档案管理工作顺利开展。定期检查档案管理工作情况，对档案管理工作中存在的问题及时进行研究解决。负责档案管理人员的业务培训和考核，提高档案管理人员的业务水平和综合素质。2.档案管理人员职责认真贯彻执行档案管理的法律法规和卫生院的档案管理制度，做好医疗档案的收集、整理、归档、保管、利用等工作。负责档案库房的日常管理，