2025 ESC 瓣膜病指南（二）

7.主动脉瓣返流7.1.患病率和病因学慢性主动脉瓣返流（AR）主要是由于主动脉瓣（AV）瓣叶的自身病变和/或继发于主动脉根和/或升主动脉的进行性扩张。在高收入国家，退行性改变是AR的主要原因，而在中低收入国家，风湿性心脏病（RHD）则更为常见。急性表现通常与感染性心内膜炎或主动脉夹层延伸至主动脉根部有关。慢性单纯重度AR在男性中更为常见，一半以上的病例与二叶主动脉瓣（BAV）和伴随的主动脉扩张有关。7.主动脉瓣返流7.2.评估在逐步评估AR时，应注意以下几个方面：AR的严重程度、发病机制、和病因学；血流动力学对LV功能和肺动脉压的影响；以及对升主动脉的评估。虽然超声心动图是一线方式，但CMR和CCT在测量特定参数方面更为准确（图4）。评估结果需要考虑患者的血流动力学状况，特别是血压，因为高血压会高估返流容积（RVol）。TTE对AR严重程度的评估遵循综合方法，考虑定性、半定量、和定量参数，但仍然具有挑战性。必须仔细评估AR对左室大小和功能的影响。干预的临界值主要基于二维超声心动图测量。然而，与2D超声心动图相比，3D超声心动图和CMR可以更准确地评估LV容积和LVEF，并且在边缘性病例中很有用（图4）。应变成像可以帮助识别亚临床LV功能障碍，因此可以影响干预的最佳时机。负荷超声心动图的纵向应变和收缩储备的减少、生物标志物（BNP）的升高、以及CMR检测到的心肌纤维化的存在，都需要纳入决策过程，即使尚未完全验证。Imagingassessmentofpatientswithaorticregurgitation.AR,aorticregurgitation;CCT,cardiaccomputedtomography;CMR,cardiacmagneticresonance;EDV,end-diastolicvelocity;EROA,effectiveregurgitantorificearea;LV,leftventricle/leftventricular;LVEF,leftventricularejectionfraction;LVESDi,leftventricularend-systolicdiameterindexedtobodysurfacearea;LVESVi,leftventricularend-systolicvolumeindexedtobodysurfacearea;LVOT,leftventricularoutflowtract;PHT,pressurehalf-time;RF,regurgitantfraction;RVol;regurgitantvolume.

aSee

RecommendationTable

3

forspecificcut-offs.图4

AR的影像学评价。AR，主动脉瓣返流；CCT，心脏计算机断层扫描；CMR，心脏磁共振；EDV，舒张末期速度；EROA：有效返流口面积；LV，左室；LVEF，左室射血分数；LVESDi，左室收缩末期直径与体表面积的比值；LVESVi，左室收缩末期容积与体表面积比值；LVOT，左室流出道；PHT，压力减半时间；RF，返流分数；Rvol，返流容积。a，特殊临界值见推荐表3。7.主动脉瓣返流7.2.评估鉴于其与AV功能的密切关系，需要准确测量所有水平的主动脉直径：瓣环、Valsalva窦、窦管交界处、和升主动脉。使用最大直径表示特定的主动脉表型：根型、升主动脉型、以及扩展或混合型（见在线补充数据，图S1）。AR的机制和主动脉直径决定了AV保留或修复的适用性。AV的形态学是诊断和治疗AR的一个关键方面。BAV的单纯AR通常表现为主动脉直径正常，更多的是与升主动脉和/或主动脉根部的扩张有关。确定瓣膜表型对于确定修复可能性和AV修复术或AV-保留手术的长期结果非常重要。对称程度是BAV可修复性的重要预测指标，在更对称的表型中具有更好的长期结果。图S1

升主动脉瘤表型。7.主动脉瓣返流7.3.药物治疗药物治疗，特别是血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-Is）或二氢吡啶类钙通道拮抗剂（CCBs），可以改善外科手术不可行或禁忌的、慢性重度AR患者的症状。对于存在中或重度AR的无症状患者，ACE-Is或二氢吡啶类CCBs延迟手术的价值尚未确定，因此不推荐用于该指征。β-阻滞剂的使用增加了舒张期的时程，从而增加了RVol，如果因有其他用药指征，也应谨慎使用。然而，如有指征（收缩性HF或心率控制），β-阻滞剂可与ACE-Is或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）一起在手术后使用。7.主动脉瓣返流7.4.干预的指征急性重度AR通常需要立即外科手术，这取决于病因学，如感染性心内膜炎或自发性、外伤性、或医源性主动脉夹层。慢性重度AR的外科治疗取决于症状和/或RVol对LV大小和功能的影响（见推荐表3和图5）。存在相关的主动脉扩张即有手术指征，而不论AR的严重程度。当患者有症状且AR为重度时，建议外科治疗，除非预期的手术风险是限制性的。对于需要CABG、升主动脉手术、或任何其他心脏外科手术的患者，无论症状如何，也建议同时进行重度AR的外科手术治疗。对于重度AR的无症状患者，外科手术指征则依据LV功能损害程度[LVEF≤50%、左室收缩末期内径(LVESD)>50mm、或左室收缩末期内径与体表面积（BSA）指数(LVESDi)>25mm/m2，尤其是BSA较小（BSA<1.68m2）的患者和心室顺应性低的老年患者]。超声心动图研究的观察性证据表明，如果认为外科风险较低，当LVEF≤55%，LVESDi≤22mm/m2时，早期干预可能有利于长期预后。最近，CMR提出了LVESVi≥43mL/m2的体积临界值来指导无症状患者的治疗，并且似乎比LV内径具有更好的预测价值。对于低风险的无症状患者，如果随访期间有明显的LV扩张（LV舒张末期内径>65mm）和LV内径进行性增加和/或LVEF下降，也可以探讨外科治疗。对于未报告症状且不符合外科手术标准的重度AR患者，在可行的情况下，应进行运动试验。Managementofpatientswithaorticregurgitation.AR,aorticregurgitation;AV,aorticvalve;LVEF,leftventricularejectionfraction;LVESD,leftventricularend-systolicdiameter;LVESDi,leftventricularend-systolicdiameterindexedtobodysurfacearea;LVESVi,leftventricularend-systolicvolumeindexedtobodysurfacearea;SAVR,surgicalaorticvalvereplacement;TAVI,transcatheteraorticvalvereplacement;VSARR,valve-sparingaorticrootreplacement.

aIndicationsforsurgeryontheroot/ascendingaortaaredescribedinthe

2024ESCGuidelinesforthemanagementofperipheralarterial

and

aorticdiseases.8

bConcomitantreplacementoftheaorticrootorascendingaortashouldbeconsideredifthemaximaldiameteris≥45 mmandthepredictedsurgicalriskislow.图5

AR患者的管理。AR，主动脉瓣返流；AV，主动脉瓣；LVEF，左室射血分数；LVESD，左室收缩末期内径；LVESDi，左室收缩末期内径与体表面积的比值；LVESVi，左室收缩末期容积与体表面积比值；SAVR，外科主动脉瓣置换术；TAVI，经导管主动脉瓣置换术；VSARR，瓣膜-保留的主动脉根部置换术。a，2024ESC《外周动脉和主动脉疾病治疗指南》中描述了主动脉根部/升主动脉手术的适应证。b，如果最大直径≥45mm且预计外科风险较低，应考虑同时更换主动脉根部或升主动脉。Bentall，复合瓣膜移植（Bentall手术）。推荐表3重度主动脉返流干预指征的建议推荐推荐级别证据水平重度主动脉瓣返流对于症状性重度AR的患者，无论LV功能如何，推荐主动脉瓣外科手术。IBIB对于症状性和无症状的重度AR患者，如果接受CABG或升主动脉外科手术，推荐主动脉瓣外科手术。IC对于选择性重度AR患者，如果预期获得长久的效果，应该考虑在经验丰富的中心行主动脉瓣修补术。IIaBIIbB对于症状性重度AR的患者，心脏小组评估不适合外科手术，如果解剖学适合TAVI，可以考虑TAVI。IIbB推荐表3重度主动脉返流干预指征的建议推荐推荐级别证据水平联合升主动脉外科手术对于主动脉根部扩张的年轻患者，如果预期获得长久的效果，推荐经验丰富的中心行瓣膜-保留的主动脉根部置换术。IBIIaC7.主动脉瓣返流7.4.干预的指征在大多数AR病例中，AV置换术仍然是标准的外科方法（见第14.1节关于人工瓣类型的考虑）。然而，由于对主动脉根部病理生理学的更好理解（见在线补充数据，图S1）和良好的长期效果，瓣膜-保留的主动脉根部置换术（VSARR）和主动脉瓣修复术越来越多地在具有适当专业知识的中心进行（图5）。对于具有主动脉根部扩大和组织质量良好（即具有运动正常的、柔韧性好的AV瓣叶）的患者，瓣膜-保留手术已被证明在长期死亡率和总体发病率（血栓栓塞和心内膜炎，有类似的再手术需求）方面优于使用复合瓣膜移植（Bentall手术），因此应该适合经验丰富的中心，特别是预期寿命较长的患者。对于BAV患者，还应根据年龄、解剖表现、和中心经验考虑瓣膜保留或修复（图5）。当由经验丰富的外科医生对精心挑选的年轻人进行手术时，自体肺动脉瓣移植术（Ross手术）也可能是人工瓣膜置换术的一个较好替代。对于不适合外科手术的AR患者，经验丰富的中心可以考虑施行TAVI。非-专用经导管瓣膜用于该适应证是不符合说明书的，相关于瓣膜错位和残余AR的风险增加，与AS患者的TAVI相比，第二次瓣膜植入（约10%）或外科手术转换的比例持续较高。在某些患者中，专用设备似乎可以将瓣膜错位和残余AR的风险降至最低，但相关于新植入永久性起搏器的比率较高（24%）。Ross手术，通过“瓣膜置换+肺动脉瓣重建”的两步策略，实现双瓣功能修复：1）切取患者自身健康的肺动脉瓣，将其移植到主动脉瓣位置，替代病变的主动脉瓣。2）采用同种异体肺动脉瓣（捐赠者的肺动脉瓣）、异种生物瓣、或人工管道，重建肺动脉瓣的功能，保证右心室流出道的血流通畅。7.主动脉瓣返流7.4.干预的指征主动脉扩张与AR密切相关，专门的ESC指南为主动脉根部和升主动脉扩张的评估和处理提供了指导。主动脉表型（见在线补充资料，图S1）、主动脉扩张的程度和进展速度、以及潜在的病因学都影响外科手术时机，主要手术指征是主动脉最大内径。主动脉根部扩张通常发生在Marfan综合征和其他结缔组织疾病患者中，与孤立的升主动脉扩张相比，其预后更差，需要更密切的监测。所有主动脉根部或升动脉瘤最大内径≥55mm的患者，均推荐外科手术治疗。在存在其他危险因素的情况下，对于在经验丰富的中心接受治疗的选定低风险患者，可以考虑50mm的阈值。如果患者有明确的AV外科手术指征（由于AR或AS），应考虑合并主动脉根部或升主动脉内径≥45mm的患者手术。这个阈值在BAV患者中得到了更明确的证明，也应该基于患者的身高或特定的术中发现，如主动脉壁的形状和厚度。7.主动脉瓣返流7.5.

随访多模态成像方法和BNP等生物标志物可能有助于早期识别LV损伤风险增加的患者，并指导适当的干预时机。对于无症状的重度AR患者，建议每年随访一次。对于接近外科手术阈值，或显示LV进行性扩张或LVEF下降的患者，建议进行更密切的随访（3-6个月）。心脏磁共振在这种情况下尤其有用。中度AR患者应每年随访一次，每2年进行一次超声心动图检查。对于首次通过TTE诊断为升主动脉扩张，建议进行心电图-触发的多层CCT/CMR扫描，以确认最大直径，排除孤立的单窦扩张，并提供基线参考。如果基线主动脉直径>45mm，建议在6个月时进行第二次TTE检查以确认检测结果的稳定性，此后每年进行系列检查。任何>3mm的增加都应通过CT血管造影/CMR验证，并与基线数据进行比较。Marfan综合征和其他结缔组织疾病的患者，升主动脉修复术后仍有主动脉未处理部分夹层的风险，需要在专家中心终身定期进行多学科随访。7.主动脉瓣返流7.6.特殊病人群体伴随VHD的患者和AS合并AR的患者，在13.3.3节中讨论。对于中度AR的患者，如果有CABG或MV手术指征，AV的处理决定应由心脏小组根据AR的病因学和其他临床因素（如预期寿命和手术风险）进行讨论，因数据显示中度AR的进展可能非常缓慢。无症状患者的主动脉扩张和AR的存在会限制身体活动水平，但缺乏一致的数据。目前对参加竞技体育的建议是限制性的，特别是结缔组织疾病患者的等长运动，而其他患者可能更适合采用更宽松的方案。鉴于胸主动脉瘤的家族性风险，结缔组织疾病患者应进行适当的影像学检查和一级亲属遗传异常的检测。由于BAV患者的一级亲属中约有10%存在主动脉扩张，因此在这一特定人群中鼓励超声心动图筛查也是合适的。8.主动脉瓣狭窄8.1.患病率和病因学尽管在欧洲和北美，主动脉瓣狭窄（AS）是最常见的原发性瓣膜病变，但诊断不足和治疗不足仍然值得关注。在发达国家，伴瓣叶钙化的退行性发病机制是最常见的，患病率因人口老龄化而迅速上升。BAVs，或更罕见的单叶主动脉瓣，易于早期退变，构成需要主动脉瓣置换术的年轻患者的主要瓣膜形态，并且常与主动脉根部或升主动脉扩张相关。在低收入和中等收入国家，风湿病的病因学仍然很常见，AS通常伴有风湿性MV病变。8.主动脉瓣狭窄8.2.评估8.2.1.超声心动图和心脏计算机断层扫描主动脉瓣狭窄（AS）是一种由轻微到严重的瓣膜阻塞、缓慢发展的疾病，其结果是瓣膜纤维化和钙化的增加，尽管随着血流动力学严重程度的增加，进展会加快。超声心动图是确诊的关键，可以全面评估解剖结构和狭窄的严重程度。心功能和几何形状的血流动力学影响的评估，以及主动脉病理或合并瓣膜疾病的检测，提供了可能影响治疗的重要预后信息。已经提出瓣膜外损伤的分期，但可能很难将其他心脏异常归因于AS本身，因为AS患者的合并症很常见，而且观察到的损伤可能不会按预期的时间顺序发生。然而，检测并发的心脏疾病（如EF保留的HF[HFpEF]、淀粉样变、或肥厚型心肌病）可能有助于优化瓣膜干预前、后的药物治疗。目前欧洲对AS超声心动图分级的建议依赖于平均压力梯度（最可靠的参数）、峰值经瓣速度（Vmax）、和有效AVA的测量。虽然理论上AVA是评估严重程度的理想参数，但其计算存在许多技术限制。当超声心动图参数不一致时，可根据搏出量指数（SVi）进一步根据血流状态对主动脉狭窄进行分类（图6）。虽然已经提出了性别特异性阈值，但通常接受35mL/m2的阈值来区分低流量和正常流量。Integrativeimagingassessmentofpatientswithaorticstenosis.AS,aorticstenosis;AU,Agatstonunits;AV,aorticvalve;AVA,aorticvalvearea;AVAi;aorticvalveareaindexedforbodysurfacearea;AVCS,aorticvalvecalciumscore;CCT,cardiaccomputedtomography;CT,computedtomography;DSE,dobutaminestressechocardiography;LVEF,leftventricularejectionfraction;LVOT,leftventricularoutflowtract;MRI,magneticresonanceimaging;meanPG,meanpressuregradient;SVi,strokevolumeindexedforBSA;TOE,transoesophagealechocardiography;TTE,transthoracicechocardiography;Vmax,peaktransvalvularvelocity.

aInparticular,verifyLVOTdiameterandmultiwindowDopplerinterrogation.

bHighflowmaybereversible(anaemia,hyperthyroidism,orarteriovenousfistulae).UpperlimitofnormalflowusingpulsedDoppler:cardiacindex4.3 L/min/m2,SVi58 mL/m2.288

cAvailableevidencereferstopatientswithpreservedLVEF.Checkforbradycardiaoruncontrolledhypertension,whichmayleadtoprolongedejectiontimeandreducedflowrate.Dependingonsymptoms,integratedassessmentcomplementedbyCCTAVcalciumscoringmaybepursued.

dFlowreserve:≥20%increaseinstrokevolumeinresponsetolow-dosedobutamineorifchangeinstrokevolumeof10%–20%,calculateprojectedAVA.289,290

eIfonetestisnotconclusive,complementdiagnosticswiththeothertest.

fBasedonclinicaljudgement(typicalsymptomswithoutotherexplanation),morphologicalvalvechanges,LVhypertrophy(inabsenceofcoexistenthypertension),andconsistentfindingsusingdifferentmodesofassessment[TTEandTOE,invasiveassessment,AVplanimetrybyCTorMRI(cut-off1.2 cm2)]291.图6

AS的综合影像学评价。AS，主动脉瓣狭窄；AU，Agatston单位；AV，主动脉瓣；AVA，主动脉瓣面积；AVAi，主动脉瓣面积（/BSA）指数；AVCS，主动脉瓣钙化评分；CCT，心脏计算机断层扫描；CT，计算机断层扫描；DSE，多巴酚丁胺负荷超声心动图；LVEF，左室射血分数；LVOT，左室流出道；MRI，磁共振成像；meanPG，平均压力梯度；SVi，搏出量指数（SV/BSA）；TOE，经食管超声心动图；TTE，经胸超声心动图；Vmax，峰值跨瓣速度。a，特别是证实LVOT内径和多窗口多普勒探查。b，高血流量可能是可逆的（贫血、甲亢、或动静脉瘘）；脉冲多普勒正常血流上限：心脏指数4.3L/min/m2，SVi58mL/m2。c，现有证据针对LVEF保留的患者；核查是否有心动过缓或不受控制的高血压，这可能导致射血时间延长和血流减慢；根据症状，可以进行综合评估，并辅以CCTAV钙化评分。d，流量储备：低剂量多巴酚丁胺后，SV增加≥20%或；SV变化10～20%，则计算推测的AVA。e，如果一项检查不能确定，用另一项检查补充诊断。f，根据临床判断（不能用其它原因解释的症状典型）、瓣膜的形态学改变、左室肥大（无并存的高血压）、以及不同评估模式[TTE和TOE、有创评估、CT或MRI的AV面积测量（临界值为1.2cm2）]的一致结果。8.主动脉瓣狭窄8.2.评估8.2.1.超声心动图和心脏计算机断层扫描一致的标准:无论左室功能和血流状况如何，高压力梯度AS

[平均梯度≥40mmHg、Vmax≥4.0m/s、AVA≤1cm2（或≤0.6cm2/m2）]都被认为是重度AS。未一致的标准:低流量、低梯度、EF降低的AS（平均梯度<40mmHg、AVA≤1cm2、SVi≤35mL/m2、LVEF<50%）低流量、低梯度AS、EF保留的AS（平均梯度<40mmHg、AVA≤1cm2、SVi≤35mL/m2、LVEF≥50%）正常流量、低梯度AS、EF保留的AS（平均梯度<40mmHg、AVA≤1cm2、SVi>35mL/m2、LVEF≥50%）不一致的高梯度AS（平均梯度≥40mmHg、AVA>1cm2）。不一致的正常血流、低梯度AS患者通常有中度狭窄。如果不是由可逆的高流量状态引起的，不一致的高梯度AS被认为是重度的。对于低流量、低梯度AS伴LVEF降低的患者，多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）可以帮助区分存在血流储备的假严重和真严重AS（每搏输出量增加≥20%）。8.主动脉瓣狭窄8.2.评估8.2.1.超声心动图和心脏计算机断层扫描心脏计算机断层（CT）AV钙化评分是很容易获得的，因其相关于血流动力学严重程度、进展、和临床结果，为低流量、低梯度AS患者提供了重要的辅助信息。男性>2000Agatston单位（AU），女性>1200AU，表明重度AS，具有高敏感性和特异性（约85%）。虽然较高的阈值（男性>3000AU，女性>1600AU）特异性极高，但重度AS不太可能发生在男性AV钙化评分<1600AU和女性<800AU的患者中。对于可能发展为重度AS但无明显AV钙化的患者，如BAV、伴发淀粉样变性、以及主要与风湿病后、辐射诱导、和炎症性疾病相关的纤维化狭窄，需要谨慎解释。在低流量、低梯度、LVEF降低的AS中，CCTAV钙化评分和DSE提供了互补的信息。如果检查结果模棱两可，则需要综合考虑所有可用的临床、形态学、和血流动力学因素进行评估。8.主动脉瓣狭窄8.2.评估8.2.2.其他诊断和预后参数LVOT与AV多普勒射血速度时间积分（VTI）的比值（无量纲指数或速度比）不需要计算LVOT面积，可以在其他参数不明确时帮助评估（<0.25表示重度AS的可能性很大）。GLS的评估可用于风险分层和评估瓣膜外心脏损伤，提供了关于LV功能的额外信息，-15%的阈值可能有助于识别临床恶化或过早死亡风险增加的、无症状的、重度AS患者。估计的瓣膜-动脉阻抗已被证明是瓣膜置换术前、后不良临床结果的预后指标。经食管超声心动图（TOE）可以对瓣膜进行形态学评估，对AVA进行平面测量，评估潜在的瓣膜下梗阻（除非有钙化引起的声影），并评估伴随的瓣膜疾病，在具有挑战性的临床或解剖情况下，围手术期的成像有价值。利钠肽可用于判定具有多种潜在病因的患者的症状来源，并有助于识别那些可能从早期干预中获益的、高风险的、无症状的、AS患者。8.主动脉瓣狭窄8.2.评估8.2.2.其他诊断和预后参数运动试验可以揭示症状和血流动力学不耐受（血压降低>20mmHg），并被推荐用于无症状的重度AS患者的风险分层。运动超声心动图可以通过评估平均压力梯度的增加和LV功能的变化，提供额外的预后信息。心肺运动试验，最终辅以超声心动图，可以帮助发现无症状患者的心功能障碍，区分非特异性症状患者的心脏和肺功能限制或功能障碍，并为风险分层提供信息。心脏磁共振用于识别由于重构而改变的LV整体几何形状，以及量化心肌瘢痕和弥漫性纤维化，这与不良事件的发生有关。经甲状腺蛋白性心脏淀粉样变可能与老年AS患者共存，两者可能存在因果关系。当怀疑转甲状腺素型心脏淀粉样变性时，应通过免疫固定和游离轻链定量测定排除血清和尿液中单克隆蛋白的存在，并通过二膦酸盐闪烁显像确定诊断。尽管与心脏转甲状腺蛋白淀粉样变性相关的长期预后有限，但合并重度AS的患者通常受益于瓣膜干预。不建议LV心导管检查，除非有严重的AS症状和体征，且无创检查不能确定。8.主动脉瓣狭窄8.2.评估8.2.3.手术规划心脏计算机断层扫描（CCT）是确定TAVI是否适合和计划手术的关键。这是评估AV解剖的首选成像工具，包括瓣环的大小、主动脉根部和升主动脉的尺寸、瓣膜和LVOT钙化的程度和分布、冠状动脉口距瓣环平面的距离、经导管瓣膜部署的最佳透视投影、以及血管通路的可行性。经食管超声心动图（TOE）更依赖于操作者，无法评估冠状动脉和周围血管解剖，当CCT难以解释或相对禁忌时（例如肾衰竭患者），可以考虑CMR。8.主动脉瓣狭窄8.3.药物治疗到目前为止，还没有证实任何药物治疗能够影响AS的自然史。他汀类药物（在临床前研究中显示出良好的效果）和靶向钙化途径的药物都不能改变疾病进展。为了避免额外的后负荷，应该治疗共存的高血压；最好使用肾素-血管紧张素系统阻滞剂，尽管需要谨慎滴定以避免症状性低血压。对于有症状的重度AS和HF患者，药物治疗的启动或症状的暂时改善都不应延迟干预。在瓣膜干预之后，药物经常需要重新调整，预防性治疗应根据现行指南实施。对于持续性HF和/或LVEF降低的患者，应根据现行HF指南，在瓣膜干预前、后进行药物治疗。8.主动脉瓣狭窄8.4.干预指征8.4.1.症状性的重度主动脉瓣狭窄如果不及时治疗，有症状的重度AS预后不良，强烈建议所有预期寿命超过1年的患者进行早期干预（图7）。建议对所有符合条件的、有症状的、高梯度的、重度AS患者进行干预。然而，低梯度AS患者的管理更具挑战性：低流量、低梯度AS，伴LVEF降低：如果主要由于后负荷过大，则LV功能降低通常在干预后得到改善。然而，如果主要原因是心肌梗死或心肌病引起的纤维化，则不太可能改善。如果CCT（钙化评分）或负荷超声心动图证实为重度AS，建议进行干预，而假性重度AS患者则应接受GDMT。虽然缺乏血流储备与外科手术和长期死亡率的增加有关，但在观察性研究中，两种干预模式都改善了LVEF和临床结果。低流量、低梯度AS，伴LVEF保留：与单纯药物治疗相比，干预（TAVI或SAVR）可改善低流量、低梯度并保留LVEF的AS患者的预后。因此，在仔细确认重度AS后，应考虑对有症状的患者进行干预。正常流量、低梯度AS，伴LVEF保留：这些患者的预后与中度AS相似。除非多模态诊断评估明确提示重度AS，建议定期进行临床和超声心动图监测。Managementofpatientswithsevereaorticstenosis.AS,aorticstenosis;AVCS,aorticvalvecalciumscore;BNP,brainnatriureticpeptide;BP,bloodpressure;LVEF,leftventricularejectionfraction;NT-proBNP,N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide;SAVR,surgicalaorticvalvereplacement;TAVI,transcatheteraorticvalveimplantation;Vmax,peaktransvalvularvelocity.

aIntegrativeimagingassessmentofAS(Figure

6).

bConfirmedbyanormalexercisetest,iffeasible.

cAVCS>2000inmen,>1200inwomen.

dMorethanthreetimesage-andsex-correctednormalrange.

eEducatepatientandreassessatleastevery6 months(orpromptlyifsymptomsoccur).

fHeartTeamassessmentbaseduponindividualpatientfactors(Figure

9;

RecommendationTable

4).Dashedarrowonlyappliestoasymptomaticpatients.图7

重度AS患者的管理。AS，主动脉瓣狭窄；AVCS，主动脉瓣钙化评分；BNP，脑利钠肽；BP，血压；LVEF，左室射血分数；NT-proBNP，N端-B型利钠肽前体；SAVR，外科主动脉瓣置换术；TAVI，经导管主动脉瓣植入术；Vmax，峰值跨瓣速度。a，AS的综合影像学评估（图6）。b，通过正常运动试验（如果可行）证实。c，男性AVCS>2000，女性>1200。d，超过年龄-和性别-校正的正常范围的三倍。e，教育患者并至少每6个月重新评估一次（或在出现症状时及时）。f，心脏小组根据患者个体因素进行评估（图9；推荐表4）。虚线箭头仅适用于无症状患者。8.主动脉瓣狭窄8.4.干预指征8.4.2.无症状重度主动脉狭窄高达40%的重度AS患者在诊断时没有报告症状。对于大约三分之一的患者，运动试验可以发现由AS引起的症状或运动能力下降，这样的患者应该作为症状来处理。然而，由于身体虚弱或活动能力受损，运动试验并不总是可行的。建议对无症状、LVEF<50%且无其他原因的、重度AS患者进行干预。对于没有不良预后特征的高梯度重度AS患者，密切的主动临床监测，即所谓的“观察-等待”，以前一直是默认的管理策略。然而，4项早期AV干预与临床监测相比较的RCTs表明，对于低手术风险的患者，早期干预应被视为一种替代方案。如果存在其他不良预后特征（极高的Vmax、利钠肽升高、重度瓣膜钙化、Vmax快速进展、或LVEF<55%），则强化该方法。当地资源有限（可能妨碍密切监测）或等候名单长（在出现症状时无法及时治疗）是支持早期干预的进一步理由。EARLYTAVR（EvaluationofTAVRComparedtoSurveillanceforPatientswithAsymptomaticSevereAorticStenosis）试验将901名患者随机分配到早期TAVI或临床监测中，并证实预防性干预相关的全因死亡率、卒中、或心血管原因意外住院的主要复合终点降低了50%。该结果是由临床监测组中26.2%的患者在随机分组后6个月内由于症状发展或不良预后因素而转为TAVI所致。在5年随访期间，卒中和全因死亡率无显著差异。8.主动脉瓣狭窄8.4.干预指征8.4.2.无症状重度主动脉狭窄在RCT——EVoLVeD（Early

ValveReplacementGuidedbyBiomarkersofLVDecompensationinAsymptomaticPatientswithSevereAS）中，包括224名无症状的重度AS和心肌纤维化（CMR晚期钆增强）患者，与临床监测相比，早期瓣膜干预（使用SAVR或TAVI）未能降低全因死亡或非计划的AS相关住院的发生率。然而，这项研究的力度不足，干预的中位时间在实验组延长到5个月。之前的两个较小的试验比较了早期SAVR和临床监测。在RECOVERY（RandomizedComparisonofEarlySurgeryvsConventionalTreatmentinVerySevereAorticStenosis）试验（145例患者）中，平均随访6.2年，早期SAVR后全因死亡率降低。AVATAR（AorticValveReplacementVersusConservativeTreatmentinAsymptomaticSevereAorticStenosis）试验（157例患者）中，经过平均2.5年的随访，发现复合主要终点降低，长期随访时HF住院率和死亡率显著降低。这些外科研究的局限性包括样本量小、入选的年轻人群手术风险低（平均年龄分别为64岁和67岁）、以及纳入的患者大多是极重度AS。4项RCTs的荟萃分析显示，早期干预与计划外心血管或HF住院和卒中的显著降低有关，但与全因或心血管死亡率无关。该分析的局限性包括合并试验的异质性以及由于研究水平分析而缺乏对特定事件的颗粒度。另外的RCTs（NCT04204915和NCT03972644）将进一步告知和完善无症状重度AS患者的管理。8.主动脉瓣狭窄8.4.干预指征8.4.3.中度主动脉狭窄中度AS的手术干预只能在接受CABG、升主动脉手术、或其他瓣膜疾病的患者中进行（见第13节）。有证据表明，中度AS与有和无EF降低的HF（HFrEF）患者的不良结局之间存在关联，但尚不清楚这是因果关系，还是与共病有关。在一项早期终止的试验中，178名中度AS和HFrEF患者随机接受TAVI或临床监测，在硬临床终点方面没有发现差异，而接受TAVI的患者生活质量得到改善（KCCQ变化为12.8±21.9分vs3.2±22.8分；P=0.018）。正在进行的试验有望提供新的见解（NCT04889872和NCT05149755）。8.主动脉瓣狭窄8.5.治疗选择AV的干预模式取决于预期寿命、预期人工瓣耐久性、患者偏好、以及与不同治疗方案相关的特定权衡（图8）。在欧洲和北美，大多数接受瓣膜干预的AS患者接受心脏生物瓣（BHV）（通过SAVR或TAVI）。BHVs不需要长期抗凝，但不同设备的耐久程度不同，且与年龄呈负相关。心脏机械瓣（MHVs）是持久的，但需要长期抗凝，有相关的血栓栓塞和出血风险。一般来说，年龄<60岁的患者首选MHV，年龄>65岁的患者首选BHV（见14.1节）。Ross手术（自体肺动脉瓣移植物的AV置换术联合同种移植物的肺动脉瓣置换术）在高专业水平的中心对选定的患者施行，具有良好的长期生存率。对于不愿接受抗凝或有抗凝禁忌证、预期寿命长的年轻患者，尽管这是一种有价值的外科选择，但也相关于手术复杂性和15年内约15%的患者需要再次干预（图8）。对于精心挑选的失代偿性AS患者和需要紧急高风险非心脏手术（NCS）的重度AS患者，球囊主动脉瓣成形术很少被认为是TAVI或SAVR的桥梁（见15.2.1节）。该手术有严重的急性并发症风险。在过去十年中，由于TAVI的引入、诊断技术的改进、和干预适应证的发展，观察到接受AV干预的患者数量大幅增加。然而，由于与外科假体相比，TAVI的设备成本较高，并且各国之间的医疗资源和报销制度存在差异，因此在世界范围内，TAVI的可及性仍然存在很大差异。此外，登记表明，转诊延迟和治疗不足的情况仍然经常发生。Aorticvalvetreatmentoptions.OAC,oralanticoagulation;SAVR,surgicalaorticvalvereplacement;TAVI,transcatheteraorticvalveimplantation.图8

主动脉瓣治疗选择。658.主动脉瓣狭窄8.5.治疗选择8.5.1.生物瓣候选者的干预模式两种BHV置换模式，TAVI和SAVR，已经在RCTs中比较了主要是老年三叶瓣AS患者的外科手术风险谱。对于不适合外科手术的患者，TAVI优于药物治疗，1年随访中阻止1例死亡的需要治疗数（NNT）为5。随后，RCTs显示，对于外科风险高、中、低的患者，TAVI与SAVR相比具有非劣效性，随访期为4至10年。值得注意的是，RCTs纳入的大多数患者为男性，而低流量、低梯度AS或不良解剖特征（包括BAV或复杂CAD）的患者被排除在每个方案之外。1年的全因死亡和致残性卒中风险降低，但在长期随访或外科风险中/高患者中，SAVR没有差异。在研究者-发起的DEDICATE（Randomized,Multicenter,Event-DrivenTrialofTAVIvsSAVRinPatientswithSymptomaticSevereAortic-ValveStenosis）研究中，TAVI在低风险患者中的早期获益已经得到证实，该研究达到了其非效性目标，TAVI组1年的死亡率和卒中发生率为5.4%，而SAVR组为10.0%[危险比（HR），0.53；95%可信区间（CI），0.35-0.79]，全因死亡率分别为2.6%和6.2%（HR0.43;95%CI,0.24-0.73）。尽管经过改良的经导管心脏瓣膜（THV）设计，TAVI后血管并发症和瓣周漏（PVL）的发生率始终较高，而SAVR后重度出血、急性肾损伤、和新发AF的发生率更高。尽管PVL与不良临床结果相关，但似乎并不影响RCTs中TAVI和SAVR临床结果的比较。8.主动脉瓣狭窄8.5.治疗选择8.5.1.生物瓣候选者的干预模式新的起搏器植入在TAVI后更为频繁，特别是当使用自膨胀瓣膜时。关于AV干预后新的起搏器植入或新发左束支传导阻滞的长期影响，存在矛盾的数据。与接受SAVR的患者相比，接受TAVI的患者恢复更快，住院时间更短，生活质量改善更快。现有数据并未显示两种治疗方式在持久性方面存在系统性差异。RCTs和观察性研究报告，经导管和外科瓣膜的长达10年的结构性瓣膜劣化（SVD）相关BHV失败率相当。然而，潜在的选择和生存偏差、使用可变SVD定义、有限的随访时间、不同的失访率、死亡的竞争风险、以及在RCTs外科臂中使用多种瓣膜类型可能会限制直接比较。虽然还缺乏确凿的证据，但合并的非复杂CAD可以通过CABG或PCI来解决，而复杂CAD更倾向于CABG（见6.1节）。在仅有的一项比较这两种策略的RCT——经导管瓣膜和血管（TCW）试验中，将重度AS和合并CAD的患者随机分配到FFR引导的PCI+TAVI组和联合SAVR+CABG组，与后者相比，前者12个月的死亡和大出血事件较少。然而，由于终止时间较早、样本量适中、事件发生率偏离登记、和其他RCTs中观察到的事件发生率，以及复杂CAD的患病率较低，试验结果的推断受到限制。8.主动脉瓣狭窄8.5.治疗选择8.5.1.生物瓣候选者的干预模式.年龄和预期寿命预期寿命与人工心脏瓣膜耐久性之间的关系决定了未来再干预的可能性。虽然预期寿命在理论上可能比单独的年龄对治疗决策有更好的指导作用，但由于地理上的差异（/record/ihme-data/gbd-2019-life-tables-1950-2019）和个体间的差异，很难对单个患者进行估计。结合心脏和心外合并症以及解剖学因素，年龄有助于风险估计，并代表了预期寿命的实用替代品。此外，年龄阈值比预期寿命更能表征入组RCTs的人群。值得注意的是，尽管进行了瓣膜置换术，但年轻AS患者的预期寿命似乎低于一般人群，而老年队列的预期寿命在治疗后几乎恢复正常。虽然有几项试验比较了TAVI和SAVR在70-85岁的研究人群中的外科风险谱，但RCTs中<70岁患者的代表性很低，因此证据有限。8.主动脉瓣狭窄8.5.治疗选择8.5.1.生物瓣候选者的干预模式.解剖特征在RCTs中，TAVI的优势主要局限于经股动脉入路治疗的患者。当髂-股动脉疾病排除经股TAVI时，SAVR仍然是首选的治疗选择，而在不适合手术的患者中，观察数据支持非经股通道（经腋动脉、经颈动脉、经腔静脉、经无名动脉、或经心尖）的TAVI是另一种选择。其他有利于SAVR或导致患者被排除在比较TAVI和SAVR的RCTs之外的解剖学因素有（图9）：主动脉瓣环的尺寸超出了目前可用的经导管装置的推荐尺寸。瓣环或LVOT的过度或巨大钙化，增加PVL和瓣环破裂的风险。冠状动脉阻塞伴TAVI（瓣叶高度大于冠状动脉高度、合并Valsalva窦较浅、或相应瓣尖的钙负荷高）的风险增加。Factorstobeconsideredwhenselectingthemodeofinterventionforaorticstenosis.CAD,coronaryarterydisease;LV,leftventricular;LVOT,leftventricularoutflowtract;SAVR,surgicalaorticvalvereplacement;TAVI,transcatheteraorticvalveimplantation;THV,transcatheterheartvalve;VHD,valvularheartdisease.

aLVthrombusandinfectiveendocarditisarerelativecontraindicationstoTAVIandarethereforenotlisted.

bParticularlyrelevantforpatientsinwhomtheanticipatedlifeexpectancyisthoughttoexceedvalvedurability.图9

选择AS干预方式时考虑的因素。CAD，冠状动脉疾病；LV，左室；LVOT，左室流出道；SAVR，外科主动脉瓣置换术；TAVI，经导管主动脉瓣植入术；THV，经导管心脏瓣膜；VHD，瓣膜性心脏病；a，LV血栓和感染性心内膜炎是TAVI的相对禁忌证，因此未列出。b，特别适用于预期寿命被认为超过瓣膜寿命的患者。Figure3.

ChoiceofSAVRversusTAVIwhenAVRisindicatedforvalvularAS.

Colorscorrespondto

Table2.*Approximateages,basedonUSActuarialLifeExpectancytables,areprovidedforguidance.Thebalancebetweenexpectedpatientlongevityandvalvedurabilityvariescontinuouslyacrosstheagerange,withmoredurablevalvespreferredforpatientswithalongerlifeexpectancy.Bioprostheticvalvedurabilityisfinite(withshorterdurabilityforyoungerpatients),whereasmechanicalvalvesareverydurablebutrequirelifelonganticoagulation.Long-term(20-y)dataonoutcomeswithsurgicalbioprostheticvalvesareavailable;robustdataontranscatheterbioprostheticvalvesextendtoonly5years,leadingtouncertaintyaboutlonger-termoutcomes.Thedecisionaboutvalvetypeshouldbeindividualizedonthebasisofpatient-specificfactorsthatmightaffectexpectedlongevity.†Placementofatranscathetervalverequiresvascularanatomythatallowstransfemoraldeliveryandtheabsenceofaorticrootdilationthatwouldrequiresurgicalreplacement.Valvularanatomymustbesuitableforplacementofthespecificprostheticvalve,includingannulussizeandshape,leafletnumberandcalcification,andcoronaryostialheight.SeeACCExpertConsensusStatement.20

ASindicatesaorticstenosis;AVR,aorticvalvereplacement;LVEF,leftventricularejectionfraction;QOL,qualityoflife;SAVR,surgicalaorticvalvereplacement;STS,SocietyofThoracicSurgeons;TAVI,transcatheteraorticvalveimplantation;TF,transfemoral;andVKA,vitaminKantagonist.AS的成人患者AVR适应证患者和心脏瓣膜团队讨论SAVR和TAVI的分享决策(1)

可接受QOL的预期寿命>1年患者偏好和价值观VKA抗凝禁忌证/难以管理/不愿意生物瓣(1)生物瓣(2a)SAVR机械瓣(2a)机械瓣AVR

(2a)Ross

AVR

(2b)瓣膜和血管解剖学适合TF-TAVITAVI

(1)姑息治疗(1)生物瓣(2a)症状性重度AS(D1、D2、D3)，或无症状重度AS

+

LVEF<50%瓣膜和血管解剖学和其他因素适合TF-TAVI50～65岁>

65岁<

65岁65～80岁>

80岁SAVR

(1)SAVR

(1)TF-TAVI

(1)SAVR

(2a)TF-TAVI

(1)否否<

50岁VKA

OK是否是否是否是否2020

ACC/AHA

《瓣膜性心脏病患者的管理指南》8.主动脉瓣狭窄8.5.治疗选择8.5.1.生物瓣候选者的干预模式.解剖特征相反，瓷化主动脉、严重的胸部变形、或CABG后移植血管通畅等解剖结果倾向于TAVI。右前开胸术或胸骨上段小切口是SAVR胸骨切开术的微创方法，使用频率越来越高。对于BAV患者，与三叶AV相比，重度AS通常发生得更早，并且经常与主动脉病变相关。BAV解剖的流行率在年轻AS患者中急剧增加。BAV解剖结构增加了TAVI的复杂性，因为不对称的AV钙化和椭圆形瓣环，以及缺乏标准化的瓣膜尺寸。迄今为止，几乎所有比较TAVI和SAVR的具有里程碑意义的RCTs都将BAV患者排除在外。在NOTION2试验中，力度不足的、100例BAV患者的亚组中，1年后全因死亡、卒中、或瓣膜-或HF-相关再住院的综合发生率在数字上更高（7vs2个事件）（HR,3.8;95%CI,0.8-18.5;P=0.07）。尽管一些观察性研究报告了TAVI在特定BAV患者中的有利结果，但其他研究表明，与TAVI相比，三叶瓣AS患者的卒中、瓣环破裂、和PVL发生率更高。重度瓣叶钙化，特别是合并融合脊钙化，与TAVI术后主动脉根部损伤、PVL、和死亡率增加相关。关于双窦型BAV（Sievers0型）TAVI的资料很少。8.主动脉瓣狭窄8.5.治疗选择8.5.1.生物瓣候选者的干预模式.解剖特征由于上述原因，SAVR仍然是狭窄性BAV的主要治疗方式，特别是当患者年轻或患有主动脉病变或瓣膜形态不良时。如果解剖适宜，外科风险增加的患者可考虑TAVI。瓣膜置换术后，相对于其身材而言，瓣环较小的患者人工瓣-患者不匹配（PPM）的风险增加。瓣环扩大允许植入更大的BHVs和SAVR。鉴于其技术的复杂性，应该在经验丰富的中心进行，并且必须权衡其益处与可能较高的手术死亡率风险。采用环上设计的人工瓣可降低TAVI患者的PPM风险，尽管评估其对临床结果或瓣膜耐久性影响的随机长期数据尚未公布。8.主动脉瓣狭窄8.5.治疗选择8.5.1.生物瓣候选者的干预模式.终生管理干预方式和人工瓣类型的决策需要综合考虑预期的瓣膜耐久性和未来再干预的潜在风险（图9）。通过SAVR外科移除THV是罕见的（<1%的所有TAVI），但手术在技术上具有挑战性。虽然在TAVI患者中的发生率稳定，但由于TAVI手术总数的增加，其绝对数量正在增加，且围手术期风险仍然很高（早期死亡率高达12%-17%）。外科移除THV的大多数是在TAVI后2年内有紧急或紧急、非-SVD-相关的再干预指征（通常是心内膜炎）的高外科风险患者中施行。与重做SAVR相比，在外科置换瓣中或先前的经导