2025年度病案管理科护士长年终工作总结及工作计划

2025年度病案管理科护士长年终工作总结及工作计划撰写日期：2025年12月31日汇报人：XXX一、年度工作回顾1.主要工作完成情况

核心职责履行情况

2025年度，病案管理科在临床护理与医疗档案管理中充分发挥了专业职能，积极配合医院整体工作部署，确保病案资料的完整性、规范性和安全性。通过科学管理和制度建设，科内有效实施了病案归档、病案质量管理、医疗信息安全三项核心任务。在病案归档方面，我科按时完成病案归档率目标，所有在院病历确保在患者出院后24小时内完成归档，全年归档率保持100%，未出现因归档延误导致的医疗纠纷。同时，积极配合临床科室开展电子病历录入和纸质病历归档工作，确保各类病历资料的及时性和准确性。在病案质量管理方面，我科全年共完成病案质量检查16次，涉及各病区的出院病历抽查与分析，共计审查病历资料6200份，发现并纠正病历书写问题480例，提出整改建议87条，有效提升了病历的规范性和完整性。在医疗信息安全方面，我科严格执行医院数据管理政策，加强病案资料的安全防护措施，全年共开展数据安全排查3次，发现并处理安全隐患3处，保障了病历信息的保密性、完整性和可用性。重点任务完成进度

-完成医院数字化转型下的电子病历系统升级，实现与HIS系统无缝对接，整体系统运行效率提高28%。

-组织并完成医院年度病案质量评估项目，配合医院评审工作提供详实数据支持。

-推行病案管理标准化流程，优化病案丢失预警机制，全年病案丢失率下降至0.12%。

-修改完善病案管理制度5项，规范病案调阅流程，优化医疗档案管理操作规范。

-推动病案科与临床、医务、信息部门的多部门协作机制，实现病案管理流程的进一步整合。日常工作执行情况

日常工作中，我科规范开展了病历首页填写、病案编码、病案归档、病案借阅、病案销毁等常规流程，对病历书写、归档时间、编码准确性等方面均进行了严格监管。全年病案借阅登记达2100人次，归档及时率达100%，病案编目准确率达到99.3%，医疗信息类错误数据率控制在0.5%以内。我科还积极落实岗位责任制与监督机制，每月开展专项检查并形成书面报告，确保病历管理工作的持续改进与优化。2.工作亮点与成果

突出业绩与创新

本年度病案管理科在多项工作中取得显著成效，特别是在推动病案管理信息化、提升病案管理水平以及优化流程管理方面，形成了多项亮点成果：实现病案管理流程全面数字化：建立电子病案与纸质病案同步归档机制，减少纸质病案的纸质传递流程，提升管理效率。

推行智能借阅系统试点：利用信息化手段管理借阅流程，提升借阅效率至人均每日处理12份，降低人工干预风险。

优化病案调阅绿色通道：针对疑难病例及特殊需求病例，设立优先调阅机制，确保临床科室对病历资料的高效调用与使用。

完善病案追溯机制：引入病案调阅档案系统，实现病历调阅记录与追溯，提升病历信息管理的透明度和可信度。重要项目或活动

-配合医院完成年度DRG（疾病诊断相关分组）改革评估工作，整理病案数据材料，提供关键指标支撑。

-成功组织2次病案书写规范培训，覆盖临床科室50%以上，提升病历书写质量与统一性。

-参与医院病历室智能化改造项目，推动病案架与信息系统的集成交付，改善病案存储与调阅环境。

-与信息科联合开展电子病历系统优化项目，实现病历编码、归档、调阅等功能的快速响应与持续改进。获得的荣誉与认可

-获得医院年度“优秀科室”荣誉称号，成为全院评比中唯一获此殊荣的病案管理科室。

-病案管理科在2025年市卫健委病案管理专项检查中被评为“示范病案管理工作室”。

-护士长个人被评为“年度优质服务标兵”，并获得医院管理创新奖。3.关键数据支撑

量化工作成果

在2025年的工作中，病案管理科的各项重点工作均取得了可量化的成果，具体数据如下：指标年度目标实际完成完成率病历归档率100%100%100%病历编目准确率98%99.3%102.5%病历借阅及时率97%99.6%102.7%病历丢失率0.15%0.12%98.2%病历质量检查次数12次16次133.3%病历书写规范培训覆盖率50%80%160%质量指标完成情况

-病历书写完整率：99.6%

-病历关键信息遗漏率：0.3%

-电子病历录入及时率：99.8%

-病历编码准确率：99.5%

-病历调阅响应时间：3.2分钟/份（优化前为5.8分钟）

-病历借阅申请处理满意度：95.2%效率提升数据

-病历归档平均耗时：1.8小时/份（上年度为2.5小时）

-病历借阅流程平均耗时：1.2小时/人次（优化后为0.9小时）

-病历质量检查平均耗时：3.5小时/次（优化后为2.8小时）

-病历数据导入准确率：99.1%

-病历管理流程优化后平均提升工作效率：15%二、能力提升与学习成长1.专业技能提升

新知识学习

为适应医院信息化建设与DRG改革等新形势，我科全年积极参与相关专业知识学习，重点学习电子病历管理、病案编码规范、病历质量评估指标、DRG分组规则等内容。通过这些学习，提升了自身在病案管理方面的专业判断能力和实际操作水平。技能培训参与

全年共参与医院组织的各类技能培训4次，包括电子病历系统操作培训、数据安全管理培训、病历质量评估培训以及基本的医疗文书写作规范等，进一步提升了科室成员的信息化操作能力、数据安全意识和病历质量管理水平。资格证书获取

护士长本人通过积极备考，于2025年11月成功取得“医疗信息管理师”资格证书，为病案管理科的信息化建设与管理提供了更专业的理论支撑与实践指导。2.综合素质发展

沟通协调能力

在过去一年中，我不断强化与临床、医务、信息等多部门的信息沟通与协调能力。通过建立定期沟通机制，如每周一次的系统运行协调会、每月一次的质量检查反馈会议等，确保各项工作的顺利推进与有效融合。团队协作能力

我科在团队协作方面取得了长足进步，通过引入新的工作分配方式与激励机制，合理分工协作，使得工作效率提升20%以上，同时增强了科室内部协同与信息共享能力。解决问题能力

在实际工作中，我不断强化从问题发现到解决方案制定的全过程处理能力。例如，针对某病区电子病历系统操作中存在的问题，快速组织技术团队进行优化升级，确保系统运行顺畅。同时，建立病历管理问题快速响应机制，形成全科范围的问题建议清单与整改跟踪表，提升整体工作效能。3.继续教育情况

培训学习经历

全年共参加各级医疗卫生行业协会组织的专业培训6次，内容涵盖病历管理新模式、信息化建设与病案管理融合发展、DRG改革背景下的病历管理策略等，进一步提升专业知识水平和行业视野。自我学习计划

为提升病案管理专业的深度与广度，我制定了一份完善的自我学习计划，包括：每月精读1本与病案管理相关的专业书籍，如《医疗病案管理实务》、《电子病历系统规范》等。

每季度参加至少1次行业培训，学习最新病案管理标准与技术应用。

每半年完成1次岗位能力考核，确保专业能力与岗位要求相匹配。

参与病案管理相关的学术会议或论坛，增进对外交流与经验分享。经验交流分享

在2025年，我科积极参与院内外病案管理经验交流活动，如全院病案管理座谈会、区域病案管理交流会等，分享了在电子病历管理、病历质量监控以及病历归档流程优化方面的工作经验。这些交流不仅提升了我科的知名度，也为其他科室提供了可借鉴的工作模式。三、问题分析与反思（占比约15%）1.工作中存在的不足

能力短板

虽然科室整体能力有所提升，但在个别方面仍有待加强，如：在数据分析能力和系统优化方面，部分护士对数据指标的理解不够深入，导致部分指标无法准确反映实际病案管理水准。

在电子病历编码方面，个别护士对某些疾病的编码规则掌握不全面，造成部分病案编码错误，影响后续病历质量评估与数据汇总。

在突发事件应对能力方面，如病历资料丢失或系统故障时，部分护士未能在短时间内做出有效应对，影响了病案管理的连续性与稳定性。工作效率问题

-部分病历归档鉴定环节仍存在人工操作延迟的问题，影响整体归档效率。

-病历借阅与查询流程中，部分要求处理较为复杂，导致处理时间较长，影响了临床满意度。

-季度病历质量检查存在流程繁琐、评价标准不统一的问题，影响了工作效率与检查质量。协同配合方面

-与临床科室在病历形成与归档方面仍存在一定的沟通不畅，导致部分病历资料形成时间滞后或信息不完整。

-与其他科室之间存在数据对接不及时、信息反馈不准确等问题，影响了整体管理效率。

-医院信息系统存在部分功能模块未完全对接，导致病历管理流程出现断层或重复工作。2.面临的困难与挑战

外部环境因素

-医疗改革持续推进，对病案管理提出了更高要求，如数据标准化、病历格式优化等，增加了管理难度。

-医院对电子病历使用的进一步推广，使得部分传统纸质病历资料存留压力增大。

-区域间医疗数据对接标准尚未统一，影响了病案资料的异地查阅与管理。资源条件限制

-病案管理科人力配置相对有限，现有人员数量与业务量增长不匹配，导致部分工作未能及时完成。

-部分专业设备更新不及时，影响了病案管理的精细化与智能化水平。

-信息技术支持力度不足，部分系统优化和功能扩展未能如期实现。体制机制约束

-病历管理流程标准化程度不够，存在科室间差异较大的问题，影响了整体统一管理。

-病历质量评估体系尚未完全适应新的医疗模式，仍存在一定的评估误差。

-病历借阅与调阅的知情同意流程不够完善，存在部分风险点未被充分识别。3.改进方向思考

问题根源分析

-加强系统统建力度，提升信息系统对病案管理的支持能力。

-增加专业培训频次，特别是针对病历编码和数据信息化处理的深入培训。

-强化各岗位职责分工，避免职责不清导致的流程混乱。

-建立更为科学的病历质量评估标准，适应DRG改革和数据管理新要求。改进措施设想

1.增加培训频次，将每月一次提高为每两周一次，重点培训DRG分组、电子病历录入、病案编码等关键技能。

2.建立岗位责任制与绩效考核机制，将病案管理任务与绩效挂钩，激发科室成员积极性。

3.优化病历归档流程，引入智能协整机制，提升归档效率。

4.建立跨科室病案管理协同平台，实现数据整合与流程共享，避免重复录入与信息遗漏。

5.开展病案管理专家咨询活动，邀请外部专家针对科室问题进行系统性指导，提升整体管理水平。需要支持的事项

-医院应加大对病案管理科的信息化建设投入，优先升级系统模块，支持病历数据分析与病案编码优化。

-根据DRG改革要求，医院需进一步统一病历书写与编码标准，提升数据一致性与可比性。

-建议医院增设病案管理岗位，适当扩大病案管理团队规模，以缓解当前人员紧张问题。

-提供更多专业培训资源，支持科室人员提升信息化水平和病历管理服务能力。

-为病案管理科提供更完善的绩效考核机制和激励体系，提高工作积极性与专业能力。四、下一年度工作计划（占比约25%）1.总体工作目标

年度工作方向

2026年度，病案管理科将围绕“提升病历质量管理、优化信息化流程、强化安全意识、深化协同合作”四个方面，进一步推动病案管理工作的精细化、科学化与智能化发展。主要预期成果

-使病历质量检查合格率提升至99.8%以上

-病历归档与借阅效率提升10%

-实现病历数据分析、编码、调阅的进一步智能化

-建立更为完善的病历管理制度与操作规范

-病历管理满意度提升至97%以上工作重点领域

-重点推进电子病历系统全面升级

-重点提升病历质量评估与DRG管理能力

-重点加强病历信息安全管理

-重点优化病历归档与借阅流程

-重点提升团队专业水平与协作效率2.具体工作计划

月度/季度计划

-1月：制定2026年度工作计划，召开科室全员动员会议

-2月：组织DRG改革专项学习，开展缩略版本的培训课程

-3月：完成电子病历系统优化升级，实现归档、编码、调阅功能全面整合

-4月：推进病历质量评估体系建设，明确评估标准与流程

-5月：组织一次跨科室病案管理经验交流会

-6月：开展病历管理系统故障应急演练，提高系统应对能力

-7月：加强信息安全管理，对软件系统进行全面安全评估

-8月：组织一次针对系统操作和数据管理的内部培训

-9月：启动病历信息标准化建设，统一病历填写规范与编码标准

-10月：完善病历质量评估体系，开展季度病历质量检查

-11月：开展数据安全管理标准培训，提升病历安全意识

-12月：完成年度工作总结，准备评优资料与年度汇报重点项目安排

-二是电子病历系统全面升级与集成化建设

-二是病历质量评估体系优化及标准实施

-三是病历信息安全管理机制完善

-四是病历流程优化与智能化管理

-五是跨部门病历管理协同平台建设创新工作设想

-推广病历管理智能分析工具，辅助病历质量监控

-探索病历共享平台建设，在不影响隐私的前提下实现病历资料的高效调阅

-引入AI技术辅助病历编码，提升编码准确率与效率

-逐步推广病历电子签名机制，提升医疗信息的法律效力与认证水平

-推动病历管理流程与临床工作流程的深度融合，提升整体运行效率3.个人发展