2026年医学执业医师考试临床诊断与治疗案例分析题

2026年医学执业医师考试临床诊断与治疗案例分析题题型一：病史采集与体格检查（共3题，每题10分）案例1（10分）：患者，男性，62岁，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气短3年，加重伴发热1周”入院。患者3年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏液痰，晨起明显，每年冬季加重，伴轻微活动后气短。近1周出现发热（最高38.5℃），痰量增多，呈黄绿色，呼吸困难加重。吸烟30年（20支/日），饮酒史10年。否认高血压、糖尿病史。查体：T38.5℃，R28次/分，P110次/分，BP150/95mmHg。神志清，半卧位，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮鸣音，心率110次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。问题：1.根据患者病史、症状、体征，列出可能的诊断及鉴别诊断。2.为明确诊断，应进行哪些辅助检查？3.若患者确诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期，首选的治疗方案是什么？答案与解析：1.可能的诊断及鉴别诊断-慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（可能性最大）：长期咳嗽咳痰伴呼吸困难，吸烟史，肺功能检查示阻塞性通气功能障碍。-肺炎：发热、黄绿色痰，肺内可闻及湿啰音，需与COPD急性感染加重鉴别。-肺结核：咳嗽、咳痰伴低热，需排除结核感染。-心源性肺水肿：需排除心力衰竭，但患者无高血压及水肿表现。2.辅助检查-肺功能检查（金标准）：FEV1/FVC<70%，FEV1<80%预计值。-血常规：白细胞计数升高提示感染。-胸部影像学检查：X线或CT评估肺实质及气道病变。-痰培养+药敏：明确感染病原体及耐药情况。3.治疗方案-抗感染治疗：根据痰培养结果选用β-内酰胺类或大环内酯类抗生素。-支气管扩张剂：β2受体激动剂（如沙丁胺醇）或茶碱类药物。-糖皮质激素：对于中重度急性加重期可短期使用。-氧疗：纠正低氧血症。案例2（10分）：患者，女性，45岁，因“突发右侧胸痛伴呼吸困难2小时”入院。患者2小时前无明显诱因出现右胸刺痛，向右肩放射，伴呼吸不畅，无发热、恶心呕吐。既往有高血压病史，未规律服药。查体：T36.8℃，R22次/分，P95次/分，BP130/85mmHg。神志清，强迫坐位，右侧胸廓稍饱满，呼吸动度减弱，右肺叩诊实音，听诊呼吸音消失，心界不扩大，律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无压痛。问题：1.根据患者病史、症状、体征，列出可能的诊断及鉴别诊断。2.为明确诊断，应进行哪些辅助检查？3.若患者确诊为自发性气胸，应如何治疗？答案与解析：1.可能的诊断及鉴别诊断-自发性气胸：突发胸痛伴呼吸困难，叩诊实音，听诊呼吸音消失。-肺栓塞：胸痛伴呼吸困难，但常伴下肢肿胀或咯血，需D-二聚体及肺动脉CTA鉴别。-主动脉夹层：胸痛剧烈，但常伴高血压、心悸，需主动脉CTA鉴别。-急性心肌梗死：胸痛伴心悸、濒死感，需心电图及心肌酶学检查。2.辅助检查-胸部X线片：显示右肺压缩，膈肌抬高。-胸部CT：明确气胸量及肺压缩程度。-动脉血气分析：评估低氧血症情况。-D-二聚体：排除肺栓塞。3.治疗方案-胸腔闭式引流：排气减压，缓解呼吸困难。-吸氧：纠正低氧血症。-胸腔穿刺排气：适用于少量气胸。-预防复发：口服激素或肺大疱切除术。案例3（10分）：患者，男性，68岁，因“反复黑便2天”入院。患者2天前出现暗红色大便，每日3-4次，伴腹胀、乏力。既往有“胃溃疡”史，规律服用奥美拉唑。查体：T37.2℃，R18次/分，P80次/分，BP120/75mmHg。神志清，面色苍白，腹部膨隆，无压痛，肠鸣音亢进，肝脾未触及，双下肢无水肿。问题：1.根据患者病史、症状、体征，列出可能的诊断及鉴别诊断。2.为明确诊断，应进行哪些辅助检查？3.若患者确诊为上消化道出血，应如何治疗？答案与解析：1.可能的诊断及鉴别诊断-消化性溃疡出血：黑便伴上腹痛，奥美拉唑治疗无效。-食管胃底静脉曲张破裂：有肝病史或饮酒史，黑便量较大。-急性胃黏膜病变：无溃疡史，应激状态下出现黑便。-胃癌：黑便伴体重下降、贫血。2.辅助检查-胃镜检查：直视下观察出血部位及原因。-血常规：评估贫血程度。-凝血功能：排除凝血障碍。-腹部超声：排除肝静脉曲张。3.治疗方案-补液、输血：纠正失血性休克。-胃镜下止血：钛夹或电凝止血。-药物抑酸：质子泵抑制剂（PPI）持续使用。-预防再出血：内镜下套扎或药物预防。题型二：实验室检查与影像学分析（共3题，每题10分）案例4（10分）：患者，女性，50岁，因“口渴、多饮、多尿1年”入院。患者1年前无明显诱因出现口渴、尿量增多（每日>3L），体重下降5kg。查体：T36.9℃，R18次/分，P75次/分，BP110/70mmHg。神志清，皮肤干燥，眼窝凹陷，心肺腹无异常。实验室检查：血糖8.5mmol/L（空腹），尿糖（+++），尿酮体阴性，尿渗透压300mOsm/kg，血渗透压295mOsm/kg。问题：1.根据患者病史、症状、实验室检查，列出可能的诊断及鉴别诊断。2.为明确诊断，应进行哪些辅助检查？3.若患者确诊为糖尿病，应如何治疗？答案与解析：1.可能的诊断及鉴别诊断-糖尿病（1型或2型）：高血糖伴多饮多尿。-尿崩症：高血糖但尿渗透压正常，需禁水-加压素试验鉴别。-胰腺疾病：如胰腺炎或肿瘤，可伴高血糖。2.辅助检查-糖化血红蛋白（HbA1c）：评估长期血糖控制。-禁水-加压素试验：鉴别尿崩症。-胰腺影像学：排除胰腺病变。3.治疗方案-生活方式干预：饮食控制、运动。-药物治疗：二甲双胍或胰岛素治疗。-血糖监测：定期监测血糖波动。案例5（10分）：患者，男性，70岁，因“进行性记忆力减退、行为异常6个月”入院。患者6个月前出现记忆力下降，近期出现幻觉、易怒，子女发现其生活不能自理。查体：T37.0℃，R16次/分，P70次/分，BP140/85mmHg。神志模糊，计算力下降，巴宾斯基征（+）。实验室检查：血常规正常，肾功能正常，脑脊液检查示蛋白轻度升高，葡萄糖正常，淀粉样蛋白前体蛋白（APP）阳性。问题：1.根据患者病史、症状、实验室检查，列出可能的诊断及鉴别诊断。2.为明确诊断，应进行哪些辅助检查？3.若患者确诊为阿尔茨海默病，应如何治疗？答案与解析：1.可能的诊断及鉴别诊断-阿尔茨海默病（AD）：进行性认知功能下降，APP阳性。-血管性痴呆：有高血压史，认知功能波动性下降。-帕金森病痴呆：运动症状伴认知障碍。2.辅助检查-头颅MRI：排除脑萎缩或血管病变。-基因检测：ApoE4基因阳性提示遗传风险。-神经心理学评估：评估认知功能。3.治疗方案-胆碱酯酶抑制剂：如多奈哌齐改善认知。-非药物干预：认知训练、社会活动。-对症治疗：控制幻觉、行为异常。案例6（10分）：患者，女性，55岁，因“反复低热、盗汗、体重下降3个月”入院。患者3个月前出现低热（37.5-38.5℃），夜间出汗，体重下降3kg，伴咳嗽、咳少量白痰。查体：T37.8℃，R22次/分，P85次/分，BP125/80mmHg。神志清，颈部淋巴结肿大（2×2cm），肺呼吸音清晰，心肺腹无异常。实验室检查：血常规示淋巴细胞升高，ESR45mm/h，PPD试验强阳性，胸部CT示肺门淋巴结肿大。问题：1.根据患者病史、症状、实验室检查，列出可能的诊断及鉴别诊断。2.为明确诊断，应进行哪些辅助检查？3.若患者确诊为肺结核，应如何治疗？答案与解析：1.可能的诊断及鉴别诊断-肺结核：低热、盗汗、淋巴结肿大，PPD阳性。-淋巴瘤：淋巴结肿大伴发热，需病理鉴别。-结节病：肺门淋巴结肿大伴咳嗽。2.辅助检查-痰结核菌培养+药敏：明确病原体及耐药性。-支气管镜检查：取活检或刷检。-结核菌素皮肤试验或γ-干扰素释放试验（IGRA）：辅助诊断。3.治疗方案-抗结核治疗：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。-激素治疗：对于结核性胸膜炎可短期使用。-定期随访：监测疗效及药物不良反应。题型三：药物治疗与并发症处理（共3题，每题10分）案例7（10分）：患者，男性，65岁，因“高血压病史10年，近期血压波动（150-180/95-105mmHg）伴头痛、心悸”入院。既往规律服用氨氯地平（5mg每日1次），近1个月自行加量至10mg每日1次，但血压仍未达标。查体：T36.8℃，R18次/分，P88次/分，BP170/100mmHg。神志清，无头晕、视力模糊，心肺腹无异常。问题：1.分析患者血压控制不佳的原因。2.应如何调整治疗方案？3.若患者合并糖尿病，应如何选择降压药物？答案与解析：1.血压控制不佳的原因-氨氯地平剂量不足：单药治疗时剂量需逐渐加量。-生活方式未改善：未控制饮食、减少饮酒。-合并其他疾病：如肾功能不全或睡眠呼吸暂停。2.治疗方案调整-增加氨氯地平剂量：至10mg每日1次或改为5mg每日2次。-联合用药：如加用缬沙坦（ARB）或氢氯噻嗪。-生活方式干预：低盐饮食、运动、戒烟限酒。3.合并糖尿病的降压选择-ACEI或ARB：保护肾功能，改善血糖控制。-钙通道阻滞剂：如氨氯地平或非洛地平。-避免使用利尿剂：可能影响血糖及电解质。案例8（10分）：患者，女性，70岁，因“类风湿关节炎（RA）病史5年，近1个月关节肿痛加重伴晨僵”入院。患者长期服用甲氨蝶呤（10mg每周1次）及柳氮磺吡啶（500mg每日2次），但近期症状加重。查体：双手近端指间关节肿痛，晨僵60分钟，关节无畸形，RF阳性，ESR35mm/h。问题：1.分析患者症状加重的原因。2.应如何调整治疗方案？3.若患者出现肝功能异常，应如何处理？答案与解析：1.症状加重的原因-药物剂量不足：需增加甲氨蝶呤或柳氮磺吡啶剂量。-疾病进展：RA可能进入活动期。-药物不良反应：如甲氨蝶呤肝毒性。2.治疗方案调整-增加甲氨蝶呤剂量：至15-20mg每周1次，监测肝肾功能。-加用生物制剂：如依那西普或阿达木单抗。-物理治疗：改善关节功能。3.肝功能异常的处理-暂停甲氨蝶呤：监测肝酶，待恢复正常后减量重新用药。-保肝治疗：如使用甘草酸制剂。-避免使用其他肝毒性药物：如NSAIDs。案例9（10分）：患者，男性，75岁，因“心房颤动病史5年，近期出现黑矇、晕厥”入院。患者长期口服华法林（3mg每日1次），INR维持在2.0-3.0。近1周出现黑矇，今日突发晕厥。查体：T37.0℃，R18次/分，P50次/分，BP90/60mmHg。神志不清，颈静脉充盈，心音强弱不等，双肺清晰，腹部软。心电图示心房颤动，律不齐，QRS波增宽。问题：1.分析患者晕厥的原因。2.应如何处理？3.若患者不适合抗凝治疗，应如何替代治疗？答案与解析：1.晕厥的原因-心房颤动未有效控制：导致心室率过快或