社区全科门诊日常诊疗服务合同

社区全科门诊日常诊疗服务合同甲方：XX社区卫生服务中心统一社会信用代码：XXX（注：实际需填写）地址：XX市XX区XX路XX号乙方：__________（患者姓名）性别：____年龄：____身份证号：XXX（注：实际需填写）联系电话：XXX（注：实际需填写）若乙方为无民事行为能力人/限制民事行为能力人，监护人：__________关系：__________联系电话：XXX（注：实际需填写）一、服务范围与内容甲方为乙方提供日常全科诊疗服务，具体包括：1.常见病、多发病的诊断、治疗及用药指导；2.健康咨询（含饮食、运动、心理等日常健康管理）；3.慢性病（如高血压、糖尿病等）的随访管理、用药调整建议；4.预防接种服务（甲方具备相应资质时提供）；5.家庭医生签约服务（若乙方已签约，本合同与签约协议不一致的，以签约协议为准）；6.其他符合甲方执业范围的日常诊疗服务。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：（1）有权要求乙方提供真实、完整的个人健康信息（含既往病史、过敏史、家族病史、近期用药史等）；（2）有权根据乙方病情需要，建议转诊至上级医疗机构（需出具转诊证明并说明理由）；（3）有权按国家及当地物价、医保部门规定收取医疗费用。2.义务：（1）具备合法有效的医疗机构执业许可证，医护人员均持有效执业证书上岗；（2）严格遵守医疗诊疗规范，提供安全、规范的诊疗服务；（3）诊疗前向乙方（或监护人）充分告知病情、治疗方案、预期效果、可能风险、替代方案及费用，取得书面或口头知情同意（口头同意需记录病历）；（4）严格保护乙方医疗隐私，不得泄露病历资料、健康信息等，除非法律规定或乙方（监护人）书面同意；（5）妥善保管乙方病历，保存期限符合国家规定（门诊病历不少于15年）；（6）遇急危重症立即启动急救流程，必要时转诊并协助联系上级医院及家属；（7）门诊显著位置公示收费项目、标准及医保政策；（8）提供正规医疗票据，协助办理医保报销（按医保部门规定）。（二）乙方权利与义务1.权利：（1）有权了解病情、治疗方案、费用明细及医保报销情况；（2）有权要求保护医疗隐私；（3）有权拒绝非必要诊疗项目（需签署拒绝诊疗知情同意书）。2.义务：（1）提供真实完整的健康信息，不得隐瞒或伪造；（2）配合诊疗活动，遵医嘱服药、检查、按时随访；（3）按时足额支付医疗费用（医保报销外费用自行承担）；（4）遵守门诊规章制度（如就诊秩序、疫情防控要求等）；（5）需转诊时配合安排，及时到上级医院就诊；（6）无民事行为能力/限制民事行为能力人，监护人需全程陪同并履行义务。三、费用结算1.甲方收费执行国家及当地物价、医保核准标准，不得擅自涨价；2.费用可通过医保统筹、个人账户、现金、电子支付结算；3.医保报销外费用（如自费药品、项目）需提前告知乙方，由乙方自行承担；4.费用当场结清（慢性病长期随访预缴需双方另行书面约定）。四、风险告知与责任承担1.诊疗可能存在不可预见风险（如药物过敏、病情突变等），乙方需知晓并承担（甲方诊疗不当除外）；2.乙方隐瞒病史导致不良后果，自行承担责任；3.甲方诊疗不当致乙方损害，按《医疗事故处理条例》《民法典》承担赔偿责任；4.甲方仅提供日常全科服务，超出范围的急危重症、疑难病症需转诊，乙方拒绝转诊致不良后果，自行承担。五、隐私保护1.甲方不得向第三方泄露乙方隐私，除非：（1）法律规定必须公开；（2）乙方（监护人）书面同意；（3）公共卫生利益需要（如传染病上报）；2.乙方不得泄露甲方医护人员个人信息，不得恶意传播不实负面信息。六、违约责任1.甲方违约：（1）泄露隐私需承担侵权责任（赔礼道歉、赔偿损失等）；（2）诊疗不当致损需依法赔偿；（3）乱收费需退还多收费用并承担行政责任。2.乙方违约：（1）未结清费用，甲方有权暂停后续服务；（2）隐瞒病史致损自行承担；（3）扰乱秩序、辱骂医护需赔偿损失并承担法律责任。七、争议解决1.争议先协商解决；2.协商不成，可向当地卫生健康主管部门申请调解，或向乙方所在地人民法院起诉。八、其他约定1.本合同自甲方盖章、乙方（监护人）签字生效，适用于乙方所有日常诊疗（病历记录为附件）；2.未尽事宜按国家法律法规及甲方门诊制度执行；3.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，同等效力。甲方（盖章）：X