医院药物合理使用规范制度

医院药物合理使用规范制度第一章总则第一条目的与依据为规范医院药物临床应用行为，保障医疗质量和医疗安全，促进药物合理使用，减少药品不良反应和药源性疾病的发生，降低医疗费用，提高患者用药依从性，依据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》等国家有关法律法规及相关技术规范，结合本院实际，制定本制度。第二条适用范围本制度适用于本院所有与药物临床使用相关的科室、部门及医务人员，包括医师、药师、护士等。本院范围内所有药品（含西药、中成药、中药饮片等）的采购、储存、调剂、处方开具、医嘱执行、临床应用评价等环节均应遵守本制度。第三条基本原则药物临床应用应遵循安全、有效、经济、适当的基本原则。优先选择国家基本药物、国家组织集中采购和使用药品及医保目录药品。坚持循证医学证据，考虑患者个体差异，制定个体化给药方案。第二章组织管理与职责第四条药事管理与药物治疗学委员会（组）医院药事管理与药物治疗学委员会（以下简称药事委员会）是医院药物合理使用管理的最高决策和监督机构，负责审议医院药物管理相关制度、药品处方集和基本用药供应目录、指导临床合理用药、组织开展药物临床应用监测与评价、处理药物使用中出现的重大问题等。第五条药学部门药学部门是医院药物合理使用的日常管理和技术支持部门，具体职责包括：（一）组织落实药事委员会的各项决议和工作部署。（二）负责药品采购、储存、养护、调剂等环节的质量管理，确保药品质量安全。（三）开展处方审核、处方点评、用药咨询、药物不良反应监测与报告工作。（四）提供临床药学服务，参与临床查房、会诊、病例讨论，为临床合理用药提供专业支持。（五）组织开展医务人员合理用药知识培训与教育。（六）建立健全药品不良反应和药害事件应急预案。第六条临床科室各临床科室主任是本科室药物合理使用的第一责任人，负责组织本科室医务人员学习和执行本制度，监督本科室药物使用情况，及时纠正不合理用药行为。临床医师在开具处方或医嘱时，应严格遵守诊疗规范和药品说明书，对药物的选择、使用负责。护士在执行给药医嘱时，应严格进行“三查七对”，关注患者用药反应，发现问题及时报告。第七条监督与考核医院应将药物合理使用情况纳入医疗质量控制和科室、个人绩效考核体系。医务、质控、纪检监察等部门应协同药学部门，对全院药物使用情况进行定期或不定期检查与考核。第三章药物临床合理使用基本要求第八条诊断明确，用药指征适宜医师应根据患者的临床诊断、病情严重程度及生理病理状况，严格掌握药物使用的适应证和禁忌证，严禁无指征用药或超说明书范围用药（特殊情况下需按规定程序备案）。第九条选择药物品种、规格、剂型恰当应根据治疗目标、药物的有效性、安全性、经济性及患者依从性等因素综合选择药物。优先选择疗效确切、安全性高、价格合理的药品。第十条确定合适的给药途径、剂量和疗程根据药物的理化性质、药理作用及患者的具体情况（如年龄、体重、肝肾功能等），选择最佳给药途径。给药剂量应个体化，疗程应适宜，避免剂量过大或过小、疗程过长或过短。第十一条给药时机与间隔合理应考虑药物的药代动力学和药效动力学特点，确定合理的给药时间和间隔，以达到最佳治疗效果，减少不良反应。第十二条重视患者个体差异用药前应详细询问患者药物过敏史、既往用药史、家族病史及特殊人群（如妊娠期、哺乳期妇女，儿童，老年人，肝肾功能不全患者等）情况，个体化调整给药方案。第十三条关注药物相互作用与配伍禁忌联合用药时，应充分评估药物间的相互作用，避免因药物相互作用导致疗效降低或毒性增加。注意静脉输液的配伍禁忌，确保输液安全。第十四条特殊人群用药管理针对儿童、老年人、妊娠期和哺乳期妇女、肝肾功能不全患者等特殊人群，应制定专门的用药指导原则，加强用药监护。第十五条优先选择国家基本药物、国家组织集中采购和使用药品及医保目录药品遵循国家药物政策导向，促进临床用药的规范化、合理化和经济性。第十六条处方与医嘱书写规范处方和医嘱应书写清晰、完整，内容包括患者基本信息、药品名称（通用名）、规格、剂量、给药途径、用法用量、疗程、医师签名等，符合《处方管理办法》要求。第四章重点环节管理第十七条处方审核与调剂管理药师应严格按照《处方管理办法》和相关规定，对处方进行合法性、规范性和适宜性审核。对存在用药不适宜或超常处方，应及时与医师沟通，拒绝调配不合理处方。调剂药品时，应严格执行“四查十对”制度，向患者或其家属进行用药交代与指导。第十八条用药交代与患者教育药师及护士应向患者详细说明药品的用法用量、注意事项、可能发生的不良反应及应对方法，提高患者用药依从性和自我监护能力。第十九条临床药学服务药学部门应建立临床药师制，临床药师应深入临床，参与临床药物治疗方案的制定与优化，开展治疗药物监测（TDM），为患者提供个体化药物治疗建议。第二十条抗菌药物合理使用管理严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》及相关指导原则，加强抗菌药物分级管理，落实抗菌药物处方权限，开展抗菌药物临床应用监测与耐药性监测，控制抗菌药物不合理使用。第二十一条特殊管理药品使用管理严格执行麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品的管理制度，确保其合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道。第五章监督、评价与持续改进第二十二条处方点评与医嘱审核医院应建立健全处方点评制度，药学部门定期对门急诊处方、住院医嘱进行抽样点评，重点关注抗菌药物、辅助用药、营养性药品、高价药品的使用情况。对点评发现的不合理用药问题进行汇总、分析、反馈，并提出改进措施。第二十三条药物临床应用监测与评价定期对医院药品使用情况进行统计分析，包括药品使用金额、用药频度（DDDs）、限定日剂量费用（DDC）等，评估药物使用的合理性、安全性和经济性。开展药物临床应用评价，对疗效不确切、不良反应多、性价比不高的药品，及时上报药事委员会讨论，建议暂停采购或限制使用。第二十四条药物不良反应监测与报告医务人员发现药品不良反应或药害事件，应立即采取相应救治措施，并按照规定程序及时向药学部门和国家药品不良反应监测中心报告。药学部门负责收集、整理、分析、上报本院药品不良反应数据，并反馈给临床科室。第二十五条干预与反馈机制对监督检查和评价中发现的不合理用药行为，应及时进行干预，包括约谈相关医师、科室通报、限期整改等。建立有效的反馈机制，将点评结果、监测数据、整改要求等及时反馈给相关科室和个人。第二十六条奖惩机制对在药物合理使用工作中表现突出的科室和个人给予表彰和奖励；对违反本制度，造成严重不合理用药后果或不良事件的，按照医院相关规定予以处理。第六章培训与教育第二十七条医务人员培训医院应定期组织开展全院性的合理用药知识培训、专题讲座、病例讨论等活动，并将其纳入医务人员继续教育和岗位培训内容，提高医务人员的合理用药水平。第七章信息支持第二十八条信息化建设医院应加强医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、电子病历系统（EMR）与临床药学管理系统的整合，利用信息技术手段支持处方自动审核、合理用药警示