医院住院病案首页填写规范2024

医院住院病案首页填写规范2024一、概述住院病案首页作为医疗文书的核心组成部分，是对患者住院期间诊疗过程的高度凝练与总结，其信息的准确性、完整性和规范性直接关系到医疗质量评估、医院管理决策、医保支付、临床科研以及医疗统计等诸多方面。随着医疗信息化的深入和医疗管理要求的不断提升，2024年版《医院住院病案首页填写规范》（以下简称《规范》）在既往基础上进行了优化与完善，旨在进一步提升病案首页数据质量，充分发挥其在医疗体系中的基础性作用。本文将结合最新《规范》要求，对住院病案首页的填写要点进行系统性阐述，为临床医师及病案管理人员提供实践指导。二、基本要求（一）真实性与准确性真实性是病案首页的生命线。所有填写内容必须来源于患者的实际情况和诊疗过程，严禁虚构、篡改或隐瞒信息。准确性则要求数据录入精准无误，避免错别字、模糊不清的描述或逻辑矛盾。例如，患者姓名、性别、出生日期等基本信息应与有效身份证件一致；诊断名称应规范，符合疾病分类标准；手术操作名称及日期应与手术记录完全吻合。（二）完整性与规范性病案首页各项内容均应按要求填写完整，无空项、漏项。对于选择项，应准确勾选；对于填写项，应使用规范的医学术语、中文简体字，字迹清晰可辨（如为电子录入，则应符合字符录入规范）。日期填写应统一采用“年-月-日”格式。诊断和手术操作应尽可能填写到最细级别，并正确选择相应的ICD编码（ICD-10及ICD-9-CM-3最新版本）。（三）及时性与一致性病案首页应在患者出院后规定时限内完成填写、审核与上传。填写内容需与住院病历中的其他记录（如入院记录、病程记录、手术记录、检查检验报告、出院记录等）保持一致，避免出现信息冲突。三、核心项目填写要点（一）患者基本信息1.姓名：务必与患者有效身份证件（身份证、户口簿、护照等）完全一致，避免使用别名、曾用名（除非有特殊规定并注明）。2.性别：根据患者实际情况勾选“男”或“女”，对于性别认同与生理性别不一致的情况，应按照相关规定及患者意愿，并结合医学规范进行填写与记录。3.出生日期：应精确到“日”，与身份证件一致，这对于年龄计算、某些疾病的诊断与治疗评估至关重要。4.民族：填写规范的民族全称。5.婚姻状况：根据患者入院时的实际情况选择，如“未婚”、“已婚”、“丧偶”、“离婚”等。6.国籍：填写规范的国籍名称，中国公民填写“中国”。7.身份证号：应尽可能采集并准确填写，对于无身份证号的新生儿等特殊情况，按规定填写其他有效标识。8.现住址及联系电话：应填写患者能够长期联系到的详细地址及有效电话号码，以便随访和信息核对。（二）住院过程信息1.入院日期和时间：指患者实际进入病房办理住院手续的日期和时间，精确到“分钟”。2.出院日期和时间：指患者办理出院手续或医嘱离院的日期和时间，精确到“分钟”。3.门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊医师根据病史、体格检查及初步辅助检查所作出的诊断。如为急诊入院，应注明“急诊”。4.入院诊断：指患者入院时，主治医师根据门（急）诊诊断、入院时的病史、体格检查及初步辅助检查所作出的主要诊断。5.出院诊断：*主要诊断：指患者本次住院就医的主要原因，通常是导致患者入院的疾病、损伤或并发症，且是本次住院过程中消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、住院时间最长的疾病。主要诊断的选择应遵循ICD-10的相关规则及国家卫生健康委发布的主要诊断选择标准。*其他诊断：指除主要诊断以外的、在本次住院期间发生或存在的、影响本次住院治疗过程或需要医疗干预的疾病或情况，包括并发症（含院内感染）和合并症。6.入院途径：指患者入院的方式，如“门诊”、“急诊”、“转诊（社区卫生服务中心/其他医院）”、“其他医疗机构转入”、“住院期间再次入院”等。7.转科情况：如患者住院期间发生科室间转诊，应如实记录转入、转出科室及日期时间。8.出院方式：根据实际情况选择，如“治愈”、“好转”、“未愈”、“死亡”、“自动出院”、“转院”、“转社区卫生服务机构”等。（三）诊疗信息1.主要手术及操作：指在本次住院期间，针对主要诊断所施行的、对患者健康状况产生重大影响的手术或操作。应填写手术/操作名称、日期、术者（主刀医师、一助、二助可根据需要填写）、麻醉方式等。2.其他手术及操作：指除主要手术及操作以外的、在本次住院期间施行的其他有创性检查或治疗性操作。3.药物过敏史：应详细询问并准确记录，如“无”、“青霉素过敏”、“磺胺类药物过敏”等，对过敏药物名称应尽可能准确。（四）费用及其他信息1.总费用：指患者本次住院所发生的全部医疗费用总和，按规定分类填写。2.支付方式：如“城镇职工基本医疗保险”、“城乡居民基本医疗保险”、“商业医疗保险”、“公费医疗”、“自费”等，可多选。3.住院天数：通常指从入院日期到出院日期之间的自然日天数计算，但需注意具体计算规则可能因统计口径略有差异。四、责任主体与质控1.填写医师：住院医师是病案首页填写的第一责任人，应在患者出院前完成首页信息的初步填写，确保信息的真实性、准确性和完整性。主治医师或上级医师负责对下级医师填写的病案首页进行审核，对诊断、手术操作的选择及编码的准确性进行把关。2.编码员：专业的病案编码员负责根据医师填写的诊断和手术操作名称，对照最新的ICD编码标准进行准确编码，并对编码的质量负责。编码员与临床医师之间应建立有效的沟通机制，对于模糊或有疑问的诊断、操作，及时向临床医师请教。3.科室质控：科室主任或指定的质控医师、护士长负责本科室出院病案首页的质量控制工作，定期检查，及时发现并纠正填写错误。4.医院质控：医院病案管理部门或质量管理部门负责全院病案首页的终末质量控制，通过信息化手段和人工抽查相结合的方式，对首页数据进行监测、分析、反馈与改进，定期发布质控报告，组织相关培训。五、常见问题与注意事项1.诊断书写不规范：如诊断名称过于笼统（“肺炎”未指明病原体或部位）、使用简称或俗称、诊断依据不充分等。应使用ICD-10中规范的疾病名称。2.主要诊断选择错误：这是常见的核心问题，如将并发症作为主要诊断，或将治疗期间发现的次要疾病作为主要诊断。应严格遵循主要诊断选择原则。3.手术操作记录不全或不规范：未填写手术级别、术者信息不全、手术日期与记录不符等。4.签名不及时或不规范：各级医师签名应清晰可辨，并注明签名日期。5.信息前后矛盾：如首页诊断与出院小结诊断不一致，出生日期与年龄计算不符等。6.对“其他诊断”重视不足：遗漏重要的合并症、并发症，影响对患者病情严重程度的评估及医疗资源消耗的统计。六、结语住院病案首页的规范填写是一项系统工程，不仅体现了医院的医疗质量管理水平，也直接关系到