糖尿病临床诊疗技术操作规范

糖尿病临床诊疗技术操作规范一、引言糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，其发病机制主要是由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷所致。长期高血糖可导致眼、肾、神经、心脏、血管等多组织器官的慢性损害、功能减退及衰竭。为规范糖尿病的临床诊疗行为，提高医疗质量，保障患者安全，改善患者预后，特制定本操作规范。本规范旨在为临床医师提供一套系统、科学、实用的糖尿病诊疗指引，强调个体化、综合化及全程化的管理理念。二、糖尿病的诊断与分型（一）诊断标准临床诊断糖尿病应以静脉血浆葡萄糖检测结果为依据，结合典型的“三多一少”症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）进行判断。若无明显症状，需非同日两次血糖检测结果达到或超过以下任一标准即可确诊：1.空腹血糖≥7.0mmol/L；2.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，餐后2小时血糖≥11.1mmol/L；3.随机血糖≥11.1mmol/L且伴有典型高血糖症状。糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%可作为糖尿病诊断的重要参考指标，尤其适用于缺乏即时血糖检测条件或回顾性判断血糖控制情况时。（二）分型诊断糖尿病主要分为以下几型，临床需仔细鉴别，以指导治疗：1.1型糖尿病（T1DM）：多见于青少年，起病较急，症状明显，易发生酮症酸中毒，胰岛功能显著减退甚至衰竭，需依赖胰岛素治疗。2.2型糖尿病（T2DM）：最常见类型，多见于中老年人，常伴有肥胖、高血压、血脂异常等代谢综合征表现，起病隐匿，早期可无明显症状，胰岛功能呈进行性减退，治疗可从生活方式干预、口服降糖药逐步过渡到胰岛素。3.特殊类型糖尿病：包括胰岛β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品所致糖尿病等。4.妊娠糖尿病（GDM）：指妊娠期间首次发生或发现的糖代谢异常，不包括孕前已诊断的糖尿病。三、糖尿病的评估（一）初诊评估对新诊断的糖尿病患者，应进行全面评估，以制定个体化治疗方案：1.详细病史采集：包括糖尿病症状、发病时间、既往治疗史（药物、剂量、疗效、不良反应）、低血糖发生情况、饮食习惯、运动情况、吸烟饮酒史、家族史、既往史（高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中、肾脏疾病等）。2.体格检查：身高、体重、腰围、臀围、计算体重指数（BMI）、血压、足背动脉搏动、皮肤检查（有无皮疹、感染、色素沉着）、眼底初步检查。3.实验室检查：*血糖（空腹、餐后）、HbA1c；*血脂全套（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）；*肝肾功能、电解质；*尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）；*胰岛功能评估（如胰岛素、C肽释放试验，适用于鉴别诊断困难者）。4.并发症及合并症筛查：*微血管并发症：眼底检查（必要时眼底荧光造影）、肾功能评估（UACR、血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）、神经病变筛查（10g尼龙单丝压力觉、音叉振动觉、针刺觉、温度觉）。*大血管并发症：心电图、颈动脉超声（必要时）、下肢动脉超声（必要时）。*合并症：如高血压、冠心病、脑卒中、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。（二）定期随访评估糖尿病患者需长期随访，动态评估病情变化：1.血糖监测：患者自我血糖监测（SMBG）结果，必要时动态血糖监测（CGM）数据。2.代谢指标：每3-6个月检测HbA1c；每6-12个月检测血脂、肝肾功能。3.并发症筛查：*眼底检查：T2DM患者确诊后应尽快进行首次眼底检查，随后每年一次；T1DM患者发病5年后开始，每年一次。*肾脏病变：每年检测UACR和eGFR。*神经病变：每年进行一次足部感觉功能评估。*足部检查：每次随访均应进行，重点检查有无畸形、胼胝、鸡眼、皮肤干燥、皲裂、水疱、溃疡、感染等。4.治疗依从性及生活方式：了解患者饮食控制、运动执行、药物使用情况（剂量、频次、有无漏服或自行调整）、SMBG执行情况，以及心理状态。四、糖尿病的治疗策略与技术操作糖尿病治疗的目标是控制高血糖，预防和延缓并发症的发生发展，提高患者生活质量，延长寿命。治疗应遵循个体化原则，综合运用饮食、运动、药物、监测和教育“五驾马车”。（一）医学营养治疗（MNT）MNT是糖尿病治疗的基础，应贯穿全程：1.总热量控制：根据患者年龄、性别、身高、体重、活动量、病情等因素计算每日所需总热量，维持合理体重。2.营养素分配：*碳水化合物：占总热量的45%-60%，优先选择全谷物、杂豆类、低升糖指数（低GI）食物，避免精制糖及含糖饮料。*蛋白质：占总热量的10%-20%（有肾脏并发症者需根据肾功能情况调整），优选优质蛋白，如鱼、禽、蛋、奶、豆制品。*脂肪：占总热量的20%-35%，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入，增加不饱和脂肪酸（如深海鱼、坚果、橄榄油）。3.餐次安排：规律进餐，定时定量，少量多餐，有助于血糖平稳。4.其他：足量饮水，限制饮酒，戒烟。MNT应由营养师或受过专业培训的医师指导进行，并根据患者情况动态调整。（二）运动治疗规律运动有助于改善胰岛素敏感性，控制血糖、血脂和体重：1.运动类型：有氧运动为主，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等；结合适当的抗阻运动，如举重、哑铃、弹力带训练等。2.运动强度：中等强度，即运动时心率达到最大心率的60%-70%（最大心率约为220-年龄），或自觉微微出汗、能说话但不能唱歌。3.运动时间与频率：每周至少150分钟中等强度有氧运动，每次持续30-60分钟，可分次进行（每次至少10分钟）。抗阻运动每周2-3次，每次针对主要肌群进行2-3组练习。4.注意事项：*运动前应进行5-10分钟热身，运动后进行5-10分钟整理活动。*避免空腹或血糖过高（>13.9mmol/L且伴酮体）时运动。*运动时携带少量碳水化合物食物，以防低血糖。*足部有病变者，应选择合适的鞋子，避免剧烈运动和足部受伤。*运动中如出现胸闷、胸痛、头晕、视物模糊等不适，应立即停止运动并就医。*对于老年患者、有严重并发症或合并症者，运动方案需在医师评估指导下制定。（三）血糖监测血糖监测是糖尿病管理的重要组成部分，有助于评估血糖控制效果和调整治疗方案：1.自我血糖监测（SMBG）：*监测频率：根据治疗方案和血糖控制情况而定。使用口服降糖药者可每周监测2-4次空腹或餐后2小时血糖；使用胰岛素治疗者，尤其是强化治疗方案，应根据需要增加监测频率，包括餐前、餐后、睡前、夜间（怀疑低血糖时）及特殊情况（如运动、生病、调整药物时）。*操作规范：*准备：血糖仪、配套试纸、采血针、酒精棉球、干棉签。*洗手并擦干，或用酒精棉球消毒采血部位（通常为手指侧面），待酒精完全挥发。*安装采血针，根据皮肤厚度调整采血深度。*刺破皮肤，轻轻挤压，使血液自然流出，避免过度挤压导致组织液混入。*将一滴血滴在试纸指定区域，等待血糖仪读数。*记录血糖值、日期、时间及相关情况（如餐前、餐后、运动后、有无不适等）。*妥善处理采血针和试纸。*血糖记录与应用：鼓励患者记录血糖日记，并定期与医师沟通，医师根据血糖记录调整治疗方案。2.动态血糖监测（CGM）：*适用人群：血糖波动大、低血糖或高血糖难以发现、使用胰岛素强化治疗、HbA1c不达标等患者。*操作与解读：CGM系统通过皮下植入的传感器连续监测组织间液葡萄糖浓度，需定期校准（通常用SMBG结果）。医师需结合患者生活日志，解读CGM报告中的血糖图谱、平均血糖、血糖波动指标（如血糖标准差、最大血糖波动幅度、时间在目标范围内百分比（TIR）等），以更全面了解血糖情况。（四）药物治疗药物治疗应在生活方式干预基础上进行，根据患者胰岛功能、血糖水平、并发症及合并症情况、年龄、肝肾功能等因素个体化选择。1.口服降糖药物：*双胍类：如二甲双胍，是T2DM患者的一线用药，尤其适用于超重或肥胖者。主要作用机制是减少肝脏葡萄糖输出，改善外周胰岛素敏感性。常见不良反应为胃肠道反应，罕见但严重的不良反应为乳酸酸中毒（禁用于肾功能不全、严重感染、缺氧等情况）。*磺脲类：如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪等。作用机制是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。主要不良反应为低血糖和体重增加。*格列奈类：如瑞格列奈、那格列奈。作用机制类似磺脲类，但起效快、作用时间短，主要用于控制餐后高血糖，需餐前即刻服用。低血糖风险较磺脲类低。*α-糖苷酶抑制剂：如阿卡波糖、伏格列波糖。作用机制是抑制小肠黏膜刷状缘的α-糖苷酶，延缓碳水化合物吸收，降低餐后血糖。主要不良反应为胃肠道反应（腹胀、排气增多、腹泻）。*噻唑烷二酮类（TZDs）：如罗格列酮、吡格列酮。作用机制是改善胰岛素抵抗。常见不良反应为体重增加、水肿，可能增加骨折和心力衰竭风险，心功能不全者慎用。*二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂：如西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀。作用机制是抑制DPP-4酶，减少胰高糖素样肽-1（GLP-1）的降解，从而促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。低血糖风险低，对体重影响中性或轻度降低。*钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂：如达格列净、恩格列净、卡格列净、埃格列净。作用机制是抑制肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄。除降糖外，还具有减重、降压、心肾保护作用。主要不良反应为泌尿生殖系统感染、血容量减少（脱水、低血压），罕见但严重的不良反应为糖尿病酮症酸中毒（DKA）和泌尿生殖系统真菌感染。*药物选择与联合：单药治疗血糖不达标时，应及时联合不同作用机制的口服降糖药。联合用药方案需综合考虑疗效、安全性、耐受性、患者依从性及经济因素。2.胰岛素治疗：*适应证：T1DM；T2DM经生活方式干预和口服降糖药治疗血糖仍未达标者；糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等急性并发症；合并严重感染、创伤、手术、急性心肌梗死等应激状态；妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；严重慢性并发症（如肾衰竭、肝功能不全）；特殊类型糖尿病。*胰岛素类型：根据作用时间分为速效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素/长效胰岛素类似物、预混胰岛素/预混胰岛素类似物。*治疗方案：*基础胰岛素治疗：每日1-2次注射长效或中效胰岛素，通常联合口服降糖药，适用于血糖轻度升高或口服药失效初期。*预混胰岛素治疗：每日1-2次注射预混胰岛素，可作为T2DM胰岛素起始或简化治疗方案。*强化胰岛素治疗：包括每日多次皮下注射（MDI，如三餐前注射速效/短效胰岛素，睡前注射基础胰岛素）和持续皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵治疗），适用于血糖波动大、控制不佳或T1DM患者。*胰岛素注射技术：*注射部位：腹部（吸收最快最稳定）、大腿外侧、上臂三角肌、臀部外上象限。应注意部位轮换，避免同一部位反复注射导致皮下脂肪增生/萎缩，影响胰岛素吸收。*注射方法：使用胰岛素笔或专用注射器。注射前洗手，核对胰岛素类型和剂量。注射部位皮肤用酒精棉球消毒，待干。根据患者体型和注射部位选择合适长度的针头（4-8mm）。捏皮（尤其对于消瘦者或使用较长针头时），垂直或倾斜进针，推注胰岛素完毕后，停留至少10秒再拔针，避免药液漏出。*胰岛素储存：未开封的胰岛素应冷藏（2-8℃）保存，避免冷冻和阳光直射。已开封的胰岛素可在室温（不超过30℃）下保存4-6周，无需冷藏，避免过热。*胰岛素剂量调整：应根据血糖监测结果（空腹、餐后、睡前）逐步调整，每次调整幅度不宜过大，注意避免低血糖。3.GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）：*作用机制：模拟天然GLP-1作用，促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延缓胃排空、增加饱腹感，从而降低血糖，并有减重作用。*给药方式：皮下注射。有每日一次、每周一次等不同剂型。*适用人群：T2DM患者，尤其适用于肥胖或超重、血糖控制不佳、有减重需求者，可单药或与其他降糖药（包括胰岛素）联合使用。*常见不良反应：胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻等），多为轻至中度，随治疗时间延长可减轻。（五）糖尿病急性并发症的诊疗1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：*诱因：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、应激（创伤、手术、妊娠分娩等）。*临床表现：多尿、烦渴多饮、乏力加重，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，呼吸深快（Kussmaul呼吸），呼气中有烂苹果味，严重者出现脱水、休克、意识障碍甚至昏迷。*诊断：血糖明显升高（通常>13.9mmol/L），尿酮体阳性或血酮体升高（>3mmol/L），血气分析提示代谢性酸中毒（pH<7.35，碳酸氢根<18mmol/L）。*治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正脱水和电解质紊乱；小剂量胰岛素静脉滴注控制血糖，抑制酮体生成；去除诱因，防治并发症（如感染、休克、脑水肿、急性肾衰竭）。2.高渗高血糖综合征（HHS）：*诱因：与DKA类似，多见于老年T2DM患者，部分患者可无糖尿病史。*临床表现：严重脱水表现（皮肤干燥、弹性差、眼球凹陷、尿量减少），意识障碍（嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷），无明显酮症酸中毒表