医疗事故处理协议书范文模板

医疗事故处理协议书范文模板一、协议双方甲方（患方）：姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[年月日]，民族：[民族]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系电话：[联系电话]。（若患者已故或无民事行为能力/限制民事行为能力，甲方为其近亲属或法定代理人，需注明与患者关系：[例如：配偶/父母/子女等]，姓名：[代理人姓名]，身份证号码：[代理人身份证号码]，联系电话：[代理人联系电话]，住址：[代理人详细住址]。）乙方（医疗机构）：名称：[医疗机构全称]，地址：[医疗机构详细地址]，法定代表人/主要负责人：[姓名]，职务：[职务]，联系电话：[医疗机构联系电话]。委托代理人：[姓名]，职务：[职务]，联系电话：[委托代理人联系电话]。（如有）二、事由概述患者[患者姓名]因“[入院诊断，例如：急性阑尾炎]”于[年月日]至[年月日]在乙方处接受诊疗，住院/门诊号为：[住院/门诊号]。在诊疗过程中，[简述发生的医疗事件，例如：术后出现伤口感染，经双方核实，认为乙方在对患者的诊疗行为中存在一定过失/双方对诊疗过程中是否存在医疗过失及过失程度存在争议，但为妥善解决纠纷，自愿协商]。为妥善处理因此引发的相关事宜，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经充分沟通和协商，达成如下协议，以兹共同遵守。三、责任认定与事实确认1.双方共同确认，在患者[患者姓名]于乙方处接受诊疗期间，[根据实际情况选择或修改以下表述]：*（情况一：双方对责任有明确共识）乙方的医疗行为存在医疗过失，该过失与患者[患者姓名]的[具体损害后果，例如：术后感染/病情加重/死亡等]之间存在一定的因果关系。*（情况二：双方对责任存在争议，但同意协商解决）双方对乙方的医疗行为是否构成医疗事故/医疗损害及责任程度存在不同认识，但均同意不以医疗事故技术鉴定或司法途径先行解决，而是通过友好协商化解争议。*（情况三：经相关机构鉴定）经[例如：XX市医学会/XX司法鉴定中心]于[年月日]出具的《医疗事故技术鉴定书》（编号：[鉴定书编号]）/《司法鉴定意见书》（编号：[鉴定书编号]）认定：本事件[属于/不构成]医疗事故，[如构成，说明等级和责任程度，例如：构成X级X等医疗事故，乙方承担X等责任/如不构成，可写明双方协商的责任比例或补偿意愿]。2.双方确认，本协议所处理的纠纷范围仅限于上述诊疗行为引发的人身损害赔偿及相关事宜。四、赔偿款项及支付1.经双方协商一致，乙方同意就本协议第二条所述事由，一次性向甲方支付人民币[具体金额]元（大写：人民币[中文大写金额]元整）。2.此笔款项为双方协商确定的最终、全部赔偿/补偿金额，包括但不限于《中华人民共和国民法典》及相关法律法规规定的甲方因本次事件可能享有的全部赔偿项目，如医疗费（已发生及后续可能发生的）、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金（如构成伤残）、残疾辅助器具费、丧葬费（如患者已故）、被扶养人生活费、死亡赔偿金（如患者已故）、精神损害抚慰金、鉴定费、律师费以及其他与本次事件相关的所有直接和间接损失。3.支付方式：乙方应于本协议签订生效后[具体天数，例如：10个工作日]内，将上述款项一次性支付至甲方指定的以下银行账户：开户名：[与甲方姓名一致或其代理人姓名]开户行：[具体银行名称及支行]账号：[银行账号]4.甲方在收到上述款项后，应向乙方出具收款凭证。五、双方权利与义务1.甲方权利与义务：*甲方应按照本协议约定提供收款账户信息，并确保信息真实有效。*甲方在收到乙方支付的全部款项后，应保证不再就本次医疗纠纷事宜，以任何理由、任何方式（包括但不限于提起诉讼、仲裁、行政投诉、向媒体曝光、向乙方及其工作人员索赔、干扰乙方正常医疗秩序等）向乙方及其医务人员、管理人员、股东、上级主管部门等主张任何权利或提出任何新的要求。*甲方应确保其为签署本协议的适格主体，并对本协议内容已经充分理解且无异议。如甲方为患者近亲属或代理人，应保证已获得其他所有近亲属的授权或同意，能够代表全体近亲属处理本次纠纷并签署本协议，否则由此产生的一切责任由甲方承担。*甲方应配合乙方办理与本次协议履行相关的必要手续（如需）。2.乙方权利与义务：*乙方应按照本协议约定的期限和金额，及时足额向甲方支付赔偿款项。*乙方支付上述款项后，有权要求甲方出具收款凭证。*乙方应尊重甲方隐私，不得泄露本协议内容及甲方个人信息（法律法规另有规定的除外）。六、保密条款（可选）双方同意，对本协议的内容及因本次医疗纠纷所知晓的对方的商业秘密、个人隐私等信息负有保密义务，不得向任何第三方泄露，法律法规另有规定或为履行本协议所必需的除外。七、违约责任1.若乙方未按本协议第四条第3款约定的期限足额支付赔偿款项，则每逾期一日，应按未支付金额的[千分之几，例如：千分之一]向甲方支付逾期付款违约金，直至款项付清为止。2.若甲方在收到乙方全部赔偿款项后，违反本协议第五条第1款第2项约定，再次就本次医疗纠纷向乙方主张权利或提出要求，则甲方应返还乙方已支付的全部款项，并承担由此给乙方造成的全部损失（包括但不限于乙方为应对而支出的律师费、诉讼费、差旅费、名誉损失等），同时甲方应向乙方支付本协议第四条第1款约定赔偿金额[百分之几，例如：20%]的违约金。八、协议的生效、变更与解除1.本协议自甲乙双方法定代表人/主要负责人或授权委托代理人签字并加盖乙方单位公章（个人按指印）之日起生效。2.本协议是双方就本次医疗纠纷处理所达成的最终解决方案，对双方均具有法律约束力。任何一方不得擅自变更或解除本协议。如需变更，须经双方协商一致并签订书面补充协议。3.本协议内容为双方真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫、重大误解等情形。九、争议解决因本协议的订立、履行、解释或争议解决而发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。十、其他1.本协议一式[肆]份，甲方执[贰]份，乙方执[贰]份，具有同等法律效力。2.本协议附件（如有，例如：身份证明复印件、授权委托书、鉴定意见书复印件等）为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决，可签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。（以下为签署页，无正文）甲方（签字/捺印）：法定代理人/近亲属（签字/捺印）：日期：年月日乙方（盖章）：法定代表人/主要负责人或授权委托代理人（签字）：日期：年月日---重要提示：1.本模板为医疗事故处理协议书的参考格式，具体内容需根据实际