剖宫产术前风险告知与同意书模板

剖宫产术前风险告知与同意书模板患者基本信息*姓名：_______________年龄：_______________孕周：_______________*住院号/门诊号：_______________联系方式：_______________手术名称子宫下段剖宫产术(或根据具体情况填写其他术式，如古典式剖宫产术等)拟行手术指征(由医师根据具体情况勾选或填写)*□胎儿窘迫*□头盆不称(如相对性或绝对性)*□胎位异常(如臀位、横位等)*□瘢痕子宫(本次为再次妊娠，或有子宫手术史)*□前置胎盘(或前置血管)*□胎盘早剥*□妊娠合并症或并发症(如重度子痫前期、心脏病、妊娠期糖尿病伴严重并发症等，具体：____________________)*□产程异常(如宫缩乏力、产程停滞等)*□母体骨盆异常*□多胎妊娠(具体：____________________)*□巨大儿(预估胎儿体重≥______g)*□脐带脱垂或脐带先露*□其他医学指征(请详细说明)：_________________________________________________手术潜在风险及可能并发症告知医师已向我详细解释了目前我的妊娠状况及拟行剖宫产手术的必要性。同时，医师也告知了剖宫产手术可能存在的风险、并发症以及可能的不良后果。我已充分理解以下内容：一、麻醉相关风险(具体麻醉方式由麻醉医师详细告知并签署麻醉同意书)*麻醉过程中可能发生对麻醉药物的过敏反应，轻度可表现为皮疹、瘙痒，严重者可出现过敏性休克，危及生命。*麻醉操作本身可能带来风险，如穿刺部位疼痛、血肿、感染；硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉可能出现头痛、神经损伤（表现为相应区域感觉或运动异常，少数可能持续存在）、硬膜外血肿（罕见但可能导致截瘫）等。*麻醉过程中可能出现血压波动、心率异常、呼吸抑制等情况，严重时可能需要抢救。*存在麻醉效果不佳，需更改麻醉方式或追加药物的可能。*其他与麻醉相关的未预见风险。二、术中风险及可能并发症1.出血：剖宫产手术中及术后均可能发生出血。常见原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素（如胎盘粘连、胎盘植入、胎盘残留）、软产道损伤等。少量出血经处理后多可控制；若出血量大，可能需要输血（输血相关风险将另行告知），甚至可能需要行子宫动脉结扎、子宫背带式缝合等保守手术，极少数情况下，为挽救生命可能需要行子宫切除术，导致丧失生育功能。2.感染：手术可能导致切口感染、子宫内膜炎、盆腔炎等。感染后可能需要延长抗生素使用时间，严重者可能需清创、引流，甚至引发败血症等严重后果。3.脏器损伤：手术操作过程中，可能因解剖结构异常、粘连或其他原因，导致邻近器官如膀胱、输尿管、肠管等损伤。一旦发生，可能需要立即修补或术后进一步手术治疗。4.羊水栓塞：虽然罕见，但为严重的、突发性的并发症。羊水进入母体血液循环可引起过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、急性肾功能衰竭等，死亡率较高。5.胎儿损伤：手术过程中可能因器械操作或子宫切开时意外导致胎儿皮肤划伤、骨折（如锁骨骨折）等，多数轻微损伤可自行恢复。6.术中突发情况：可能出现其他不可预见的突发情况，需要根据具体情况进行相应处理。三、术后近期风险及可能并发症1.术后出血或血肿形成：如前文所述，术后仍有出血风险，可能需要再次手术探查。2.切口愈合不良：包括切口裂开、脂肪液化、延迟愈合等，可能需要换药、清创甚至二次缝合。3.血栓性疾病：术后因活动减少、血液高凝状态等因素，可能发生下肢静脉血栓形成，血栓脱落可能导致肺栓塞，危及生命。4.肠梗阻：术后可能发生肠粘连，严重者可导致粘连性肠梗阻，表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便，可能需要保守治疗或手术治疗。5.哺乳困难：与自然分娩相比，剖宫产术后可能因疼痛、药物影响或母婴早期接触不足等因素，初期哺乳成功率可能降低，但通过努力多数可以实现母乳喂养。6.其他：如术后疼痛、发热、尿潴留等。四、术后远期风险及可能并发症1.子宫瘢痕相关问题：子宫切口处形成瘢痕，再次妊娠时可能面临瘢痕妊娠（着床于瘢痕处，风险极高）、前置胎盘、胎盘植入的风险增加；再次妊娠时子宫破裂的风险也较自然分娩者增高。再次妊娠的时机及方式需严格遵循医师指导。2.盆腔粘连：术后可能形成盆腔粘连，可能导致慢性盆腔痛、继发不孕或增加再次手术的难度。3.月经异常：少数情况下可能出现月经周期、经量改变。4.腹壁子宫内膜异位症：罕见，表现为腹壁切口处结节，随月经周期增大伴疼痛。5.再次妊娠相关风险增加：如前文所述，再次妊娠并发症风险增高，且再次剖宫产的可能性极大。五、其他*尽管医师会尽力避免，但由于个体差异及医学技术的局限性，上述风险及并发症仍有可能发生，有些甚至可能导致严重后果，如残疾、永久性器官功能障碍，甚至危及母儿生命。*对于胎儿/新生儿，除上述术中可能的损伤外，剖宫产新生儿还可能面临湿肺、呼吸窘迫综合征等呼吸系统并发症的风险略高于阴道分娩儿，以及感觉统合失调等远期问题的可能性（目前尚存在争议）。替代治疗方案医师已向我告知，除剖宫产手术外，目前针对我的情况，可能的替代方案包括：________________________(例如：继续阴道试产，并告知试产过程中的风险及可能中转剖宫产的可能性)。我已了解该替代方案的潜在益处和风险。患者及家属意见*医师已就上述剖宫产手术的必要性、手术方式、预期效果、潜在风险、可能并发症以及替代治疗方案向我（及我的家属）进行了详细的解释和说明。*我（及我的家属）已仔细阅读并充分理解本告知书的全部内容，对医师的解释表示理解，并清楚知晓手术可能存在的风险和不确定性。*经过慎重考虑，我（及我的家属）同意接受医师建议的剖宫产手术。*我（及我的家属）授权医师在手术过程中，根据病情需要及医疗常规，对已告知的手术方案进行必要的调整和补充。*我（及我的家属）同意在手术及相关治疗过程中使用血液及血液制品（如适用，具体将另行签署输血同意书）。*我（及我的家属）明白，即使医务人员已认真履行了告知义务并尽到了合理的诊疗义务，手术仍有可能出现上述未预料到的或无法防范的不良后果。*我（及我的家属）自愿承担因手术可能产生的上述风险及相应的医疗费用。患者签名：_______________日期：______年____月____日时间：____时____分家属/授权委托人签名：_______________与患者关系：_______________联系电话：_______________日期：______年____月____日时间：____时____分医师意见已向患者及家属详细告知上述内容，患者及家属表示理解并同意手术。医师签名：_______________职称：_______________日期：______年____月____日时间：____时____分备注(如有无授权委托书、特殊情况说明等)_____________________________________________________________________________________________