临床肾内科试题及答案2025年

临床肾内科试题及答案2025年一、单项选择题（每题1分，共30题）1.患者男性，28岁，上呼吸道感染后3天出现肉眼血尿，无水肿及高血压，尿常规：蛋白（+），红细胞满视野，变形红细胞占85%。最可能的诊断是：A.急性链球菌感染后肾小球肾炎B.IgA肾病C.过敏性紫癜性肾炎D.狼疮性肾炎答案：B2.关于糖尿病肾病（DKD）的分期，根据KDIGO2023更新，以下哪项描述错误？A.G1期：eGFR≥90ml/min/1.73m²，尿白蛋白/肌酐比（UACR）正常B.G2期：eGFR60-89ml/min/1.73m²，UACR≥30mg/gC.G3a期：eGFR45-59ml/min/1.73m²，无论UACR水平D.G5期：eGFR<15ml/min/1.73m²或透析答案：B（G2期需同时满足eGFR60-89且UACR≥30，单纯eGFR下降不伴蛋白尿不属于DKD进展期）3.患者女性，55岁，慢性肾脏病3期（eGFR45ml/min/1.73m²），血磷1.8mmol/L（正常参考值0.81-1.45），血钙2.3mmol/L（正常2.1-2.55），iPTH180pg/ml（目标150-300pg/ml）。首选的磷结合剂是：A.碳酸钙B.司维拉姆C.醋酸钙D.碳酸镧答案：B（高磷伴iPTH未显著升高时，非钙磷结合剂可避免高钙血症风险，司维拉姆为首选）4.急性间质性肾炎（AIN）患者出现急性肾损伤，以下哪项实验室检查最具特征性？A.尿比重固定于1.010B.尿嗜酸性粒细胞比例>5%C.血IgE升高D.尿β2微球蛋白升高答案：B（AIN典型表现为无菌性白细胞尿，其中嗜酸性粒细胞比例升高是重要特征）5.肾病综合征患者使用糖皮质激素治疗8周后，尿蛋白仍为（+++），血白蛋白25g/L。此时应首先考虑：A.加用环磷酰胺B.延长激素疗程至12周C.肾活检明确病理类型D.改用环孢素A答案：C（激素治疗8周未缓解需排除病理类型不敏感，如膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等，需肾活检指导调整方案）6.患者男性，65岁，因“少尿3天”入院，既往有高血压病史10年。查体：BP180/110mmHg，双下肢水肿（++），实验室检查：血肌酐350μmol/L（基础值85μmol/L），尿比重1.012，尿钠45mmol/L，尿渗透压280mOsm/kg。最可能的急性肾损伤（AKI）类型是：A.肾前性B.肾性（肾小管坏死）C.肾后性D.肾血管性答案：B（尿钠>40mmol/L，尿渗透压<350mOsm/kg，提示肾小管重吸收功能障碍，符合肾性AKI）7.关于慢性肾脏病（CKD）患者贫血的治疗，以下哪项错误？A.目标血红蛋白（Hb）维持在110-130g/LB.铁剂治疗需监测转铁蛋白饱和度（TSAT）≥20%，血清铁蛋白≥100μg/LC.促红细胞生成素（EPO）应皮下注射，起始剂量50-100U/kg/周D.输血仅用于Hb<60g/L或有严重症状的患者答案：C（EPO起始剂量应为50-100U/kg/周，分2-3次皮下注射；静脉注射生物利用度较低）8.患者女性，32岁，反复关节痛2年，间断泡沫尿1年。实验室检查：尿蛋白（+++），红细胞20-30/HP，血抗核抗体（ANA）1:1000（均质型），抗ds-DNA抗体（+），补体C30.4g/L（正常0.7-1.4）。肾活检提示IV型狼疮性肾炎（LN）。首选治疗方案是：A.泼尼松1mg/kg/d+环磷酰胺0.75g/m²静脉滴注每月1次×6次B.甲泼尼龙冲击（0.5g/d×3天）+吗替麦考酚酯1.5g/dC.他克莫司0.1mg/kg/d+泼尼松0.5mg/kg/dD.利妥昔单抗375mg/m²每周1次×4次答案：B（IV型LN诱导治疗首选甲泼尼龙冲击联合吗替麦考酚酯或环磷酰胺，近年指南推荐MMF在增殖性LN中更优）9.患者男性，70岁，维持性血液透析3年，近1月出现皮肤瘙痒、骨痛，血iPTH800pg/ml（目标150-300），血钙2.6mmol/L，血磷2.0mmol/L。最合理的处理是：A.增加磷结合剂剂量B.静脉注射骨化三醇0.5μg/次×3次/周C.改用司维拉姆+西那卡塞25mg/dD.调整透析液钙浓度至1.25mmol/L答案：C（高iPTH伴高钙高磷，需用拟钙剂（西那卡塞）降低PTH，同时换用非钙磷结合剂（司维拉姆）控制血磷）10.关于IgA肾病的治疗，以下哪项符合2023年KDIGO指南推荐？A.尿蛋白<1g/d且eGFR正常者，无需特殊治疗，定期随访B.尿蛋白1-2g/d者，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），目标尿蛋白<0.5g/dC.尿蛋白>2g/d且eGFR>50ml/min/1.73m²者，激素治疗疗程需≥12个月D.合并新月体形成（>25%）的患者，需加用环磷酰胺答案：B（A选项应为尿蛋白<0.5g/d且eGFR正常者；C选项激素疗程通常6-9个月；D选项新月体>50%才建议加用细胞毒药物）二、多项选择题（每题2分，共10题）1.以下哪些是肾病综合征的常见并发症？A.感染B.血栓栓塞C.急性肾损伤D.蛋白质营养不良E.肾小管酸中毒答案：ABCD（肾病综合征因大量蛋白尿、低白蛋白血症可导致感染、高凝状态（血栓）、肾间质水肿（AKI）及营养不良，肾小管酸中毒多见于肾小管疾病）2.急性肾损伤（AKI）的肾前性因素包括：A.严重腹泻B.心力衰竭C.肝肾综合征D.双侧输尿管结石E.过敏性休克答案：ABCE（D为肾后性因素，其余均为有效血容量不足或心输出量减少导致的肾灌注不足）3.慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）的临床表现包括：A.高钙血症B.皮肤瘙痒C.血管钙化D.骨痛E.转移性钙化答案：BCDE（CKD-MBD早期以低钙、高磷、高iPTH为主，后期可出现高钙（尤其使用活性维生素D后），皮肤瘙痒与高磷、PTH升高有关，血管/软组织钙化是重要并发症）4.关于狼疮性肾炎（LN）的病理分型，正确的是：A.Ⅰ型：系膜轻微病变B.Ⅱ型：系膜增生性LNC.Ⅲ型：局灶性LN（累及<50%肾小球）D.Ⅳ型：弥漫性LN（累及≥50%肾小球）E.Ⅴ型：膜性LN答案：ABCDE（均符合ISN/RPS2003分型标准）5.血液透析患者出现透析中低血压的常见原因包括：A.超滤量过大B.醋酸盐透析液C.自主神经功能障碍D.透析前使用降压药E.心包积液答案：ABCD（E为慢性并发症，透析中低血压多与容量变化、血管反应性下降、药物影响有关）三、案例分析题（共6题，合计50分）（一）案例1（10分）患者男性，35岁，“发现血尿、蛋白尿1周”入院。1月前有“上呼吸道感染”史（咽痛、发热3天），自行服用“感冒药”（具体不详）后缓解。查体：BP135/85mmHg，双下肢无水肿。实验室检查：尿蛋白定量1.8g/24h，尿红细胞30-40/HP（变形率80%），血肌酐85μmol/L（正常），血补体C3、C4正常，抗链球菌溶血素O（ASO）阴性，抗核抗体（ANA）阴性。肾活检病理：光镜下系膜细胞和系膜基质轻度增生，免疫荧光见IgA（+++）沿系膜区沉积，C3（+）。问题1：该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（4分）答案：诊断：IgA肾病（Lee分级Ⅱ级或Hass分级Ⅱ级）。依据：①上呼吸道感染后短时间（1周内）出现血尿（同步血尿）；②尿红细胞以变形为主（肾小球源性）；③尿蛋白定量1.8g/24h（中等量蛋白尿）；④肾活检免疫荧光显示IgA为主的系膜区沉积；⑤补体C3、ASO、ANA阴性，排除其他继发性肾小球疾病。问题2：需与哪些疾病鉴别？（3分）答案：①急性链球菌感染后肾小球肾炎：多为感染后1-3周出现血尿，补体C3降低，ASO升高；②薄基底膜肾病：常为持续性镜下血尿，有家族史，肾活检电镜示基底膜弥漫变薄；③过敏性紫癜性肾炎：有皮肤紫癜、腹痛、关节痛等肾外表现，病理与IgA肾病相似但需结合临床；④狼疮性肾炎：多有系统性表现（皮疹、关节痛等），ANA、抗ds-DNA阳性，补体降低。问题3：治疗原则是什么？（3分）答案：①优化支持治疗：使用ACEI/ARB控制血压（目标<130/80mmHg），降低尿蛋白（目标<0.5g/d）；②若经3-6个月ACEI/ARB治疗后尿蛋白仍>1g/d，且eGFR>50ml/min/1.73m²，可加用糖皮质激素（泼尼松0.5-1mg/kg/d，疗程6-9个月）；③避免感染、劳累，定期监测尿蛋白、肾功能；④无需使用细胞毒药物（如无新月体等重症表现）。（二）案例2（10分）患者女性，68岁，“少尿、水肿5天”入院。既往有2型糖尿病病史15年（空腹血糖控制7-9mmol/L），高血压病史10年（BP150-160/90-100mmHg，未规律服药）。查体：BP170/105mmHg，颜面及双下肢重度水肿，双肺底可闻及湿啰音。实验室检查：血肌酐420μmol/L（基础值110μmol/L），血尿素氮20mmol/L，血钾5.8mmol/L，血白蛋白28g/L，尿蛋白（+++），尿糖（++），尿酮体（-），尿沉渣镜检红细胞5-10/HP，白细胞2-3/HP。泌尿系超声：双肾大小正常（左10.5cm×5.0cm，右10.3cm×4.8cm），皮质回声增强，集合系统无扩张。问题1：该患者AKI的可能病因是什么？需进一步做哪些检查？（4分）答案：可能病因：①糖尿病肾病基础上的急性肾损伤（DKD进展或合并急性因素）；②肾前性AKI（糖尿病肾病患者肾灌注储备差，感染、脱水等可诱发）；③药物性肾损伤（如近期使用NSAIDs、造影剂等）；④急进性肾小球肾炎（不典型）。需进一步检查：①尿钠、尿渗透压（鉴别肾前性/肾性）；②尿微量白蛋白/肌酐比（评估基础蛋白尿水平）；③ANCA、抗GBM抗体（排除血管炎、Goodpasture综合征）；④血/尿β2微球蛋白（评估肾小管损伤）；⑤详细询问近期用药史（如降糖药、降压药、止痛药）。问题2：血钾5.8mmol/L的紧急处理措施有哪些？（3分）答案：①10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射（5分钟内），稳定心肌细胞膜；②50%葡萄糖50ml+胰岛素6-10U静脉注射（促进钾向细胞内转移）；③5%碳酸氢钠100-200ml静脉滴注（纠正酸中毒，适用于血pH<7.2时）；④口服或保留灌肠聚磺苯乙烯钠（降钾树脂）；⑤若上述措施无效或血钾>6.5mmol/L，立即行血液透析治疗。问题3：该患者后续肾功能恢复的关键是什么？（3分）答案：①控制血压（目标<130/80mmHg，首选ACEI/ARB，但需监测血肌酐变化，2周内升高>30%需停药）；②严格控制血糖（HbA1c<7.0%，避免使用经肾排泄的降糖药如格列本脲，优先选择达格列净等SGLT2抑制剂，可延缓DKD进展）；③纠正容量负荷（利尿剂如呋塞米20-40mg静脉注射，必要时调整剂量）；④避免肾毒性因素（如造影剂、NSAIDs、氨基糖苷类抗生素）；⑤若AKI持续不缓解，需考虑肾活检明确病理（排除急性肾小管坏死、AIN等）。（三）案例3（10分）患者男性，50岁，“维持性腹膜透析（CAPD）2年，腹痛、腹透液浑浊1天”入院。每日腹透4次（2L/次），近1天出现下腹痛，腹透液呈白色浑浊，伴低热（T37.8℃）。查体：腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛。腹透液常规：白细胞1200×10⁶/L，中性粒细胞占85%；革兰染色见革兰阳性球菌。问题1：该患者最可能的诊断是什么？诊断标准是什么？（4分）答案：诊断：腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）。诊断标准（符合以下2项即可）：①腹痛、腹透液浑浊等临床表现；②腹透液白细胞计数>100×10⁶/L，中性粒细胞比例>50%；③腹透液病原学检查阳性（涂片或培养）。本例患者符合①+②+③（革兰阳性球菌），可确诊。问题2：初始经验性抗感染治疗方案是什么？（3分）答案：①覆盖革兰阳性球菌（最常见为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌）和革兰阴性杆菌（如大肠杆菌）；②腹腔内给药（首剂负荷剂量，后续维持剂量）；③推荐方案：万古霉素（负荷剂量15-30mg/kg，维持剂量25-30mg/L）联合头孢他啶（负荷剂量1000mg/L，维持剂量125mg/L）；或一代头孢（如头孢唑林15mg/kg负荷，2mg/L维持）联合氨基糖苷类（如庆大霉素0.6-1mg/kg负荷，0.1-0.2mg/L维持）；④若为金黄色葡萄球菌（尤其MRSA），需调整为万古霉素或利奈唑胺。问题3：若治疗5天后腹透液仍浑浊，白细胞持续升高，需考虑哪些情况？（3分）答案：①耐药菌感染（需根据培养+药敏调整抗生素）；②真菌性腹膜炎（需行真菌培养，确诊后停用抗生素，使用两性霉素B或伏立康唑）；③腹膜透析导管相关感染（隧道炎或出口处感染，需检查导管周围皮肤，必要时拔除导管）；④包裹性腹膜炎（腹膜纤维化导致药物无法渗透，需外科干预）；⑤非感染性因素（如化学性腹膜炎，需排除腹透液成分异常）。（四）案例4（10分）患者女性，40岁，“反复乏力、夜尿增多2年，加重伴恶心1周”入院。2年前无诱因出现乏力，夜尿3-4次/夜，未诊治。1周前受凉后出现恶心、食欲减退，尿量减少（约800ml/d）。查体：BP165/105mmHg，贫血貌，双下肢轻度水肿。实验室检查：血肌酐650μmol/L，血尿素氮25mmol/L，血红蛋白85g/L，血红细胞压积25%，血磷1.9mmol/L，血钙2.0mmol/L，iPTH450pg/ml，尿比重1.010，尿蛋白（+），尿红细胞5-10/HP。问题1：该患者CKD的分期及判断依据？（3分）答案：CKD5期（G5）。依据：eGFR计算公式（CKD-EPI）：eGFR=144×(Scr/0.7)^-0.329×(0.993)^年龄×1.018（女性）。代入Scr=650μmol/L=7.35mg/dl（1mg/dl=88.4μmol/L），年龄40岁，女性：eGFR=144×(7.35/0.7)^-0.329×(0.993)^40×1.018≈144×(10.5)^-0.329×0.887×1.018≈144×0.43×0.887×1.018≈144×0.39≈5.6ml/min/1.73m²<15，故为G5期。问题2：贫血的主要原因及处理原则？（4分）答案：主要原因：①肾性贫血（EPO生成减少，占90%）；②铁缺乏（CKD患者铁吸收减少、丢失增加）；③慢性炎症（炎症因子抑制红系造血）；④维生素B12/叶酸缺乏（长期食欲减退）。处理原则：①评估铁状态（TSAT、铁蛋白），若TSAT<20%或铁蛋白<100μg/L，补充铁剂（静脉铁优于口服，如蔗糖铁100mg静脉注射，每周1-2次）；②使用EPO（如罗沙司他，口服HIF-PHI类药物，或皮下注射重组人EPO，起始剂量50-100U/kg/周，分2-3次）；③目标Hb110-120g/L（避免>130g/L增加心血管风险）；④纠正叶酸、B12缺乏（口服叶酸5mg/d，B121000μg肌注每月1次）。问题3：该患者是否需要开始肾脏替代治疗？指征是什么？（3分）答案：需要。CKD5期开始肾脏替代治疗的指征：①eGFR<10ml/min/1.73m²（糖尿病患者<15ml/min）；②出现尿毒症症状（如恶心、呕吐、心包炎、神经病变）；③难以控制的高钾血症、代谢性酸中毒；④容量负荷过重（如急性左心衰）。本例患者eGFR≈5.6ml/min，伴恶心、贫血、高磷血症，符合开始替代治疗指征（血液透析、腹膜透析或肾移植）。（五）案例5（10分）患者男性，25岁，“咽痛、发热3天，肉眼血尿1天”入院。3天前受凉后出现咽痛、发热（T38.5℃），自服“布洛芬”退热。1天前发现肉眼血尿（呈洗肉水样），无尿频、