2025年护理文件书写规范试题及答案

2025年护理文件书写规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.护理文件书写中，若记录内容需修改，正确的处理方式是（）A.使用修正液覆盖原内容B.用双线划去错误部分，签署修改者姓名及时间C.直接在原内容上方重写D.撕去错误页重新书写2.住院患者体温单中，“手术（分娩）后日数”应填写至术后（）A.3日止B.7日止C.10日止D.14日止3.电子护理记录中，护士执行医嘱后需签署（）A.姓名全称+工号B.姓名首字母+时间C.工号+时间D.姓名全称+时间4.危重患者护理记录单中，“意识状态”的记录应使用（）A.专业术语（如嗜睡、昏迷）B.患者家属描述（如“叫不醒”）C.主观判断（如“状态差”）D.模糊表述（如“意识不清”）5.护理记录中，“血压120/80mmHg”的正确书写格式是（）A.血压：120/80B.血压120/80mmHgC.血压（mmHg）：120/80D.血压：120/80mmHg6.手术护理记录单中，“术中出血量”应精确到（）A.10mlB.5mlC.1mlD.20ml7.新生儿体温单中，“体重”记录的单位应为（）A.g（克）B.kg（千克）C.斤D.两8.护理文件书写中，“抢救时间”应记录至（）A.分钟B.小时C.半小时D.15分钟9.一般患者护理记录单的书写频率为（）A.每日1次B.根据病情变化随时记录C.每2小时1次D.每4小时1次10.电子护理记录系统中，护士修改已提交的记录时，系统需自动保留（）A.修改前内容B.修改后内容C.修改原因D.修改前内容及修改痕迹11.体温单中，“大便次数”栏内填写“※”表示（）A.未解大便B.人工肛门排便C.腹泻D.灌肠后排便12.医嘱执行单中，“皮试结果”记录应使用（）A.“+”“-”B.“阳性”“阴性”C.“过敏”“不过敏”D.“有反应”“无反应”13.护理记录中，“疼痛评分”应使用（）A.文字描述（如“轻度疼痛”）B.数字评分法（NRS）具体数值C.患者主观描述（如“痛得厉害”）D.模糊表述（如“疼痛明显”）14.手术护理记录单中，“器械、敷料清点”需由（）共同核对并签名A.手术医生与巡回护士B.器械护士与巡回护士C.麻醉医生与器械护士D.手术医生与麻醉医生15.护理文件保存期限中，门（急）诊护理记录应至少保存（）A.1年B.3年C.5年D.10年二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.护理文件书写的基本原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.主观、简洁2.体温单中，需用蓝黑或碳素墨水笔填写的内容有（）A.姓名、科别B.入院日期C.体温、脉搏曲线D.手术（分娩）日期3.危重患者护理记录单应记录的内容包括（）A.生命体征B.出入量C.病情变化及处理措施D.患者心理状态4.电子护理记录的优势包括（）A.提高记录效率B.减少书写错误C.便于数据统计分析D.完全替代手写记录5.护理文件管理的要求包括（）A.专人负责保管B.严格借阅制度C.电子记录需备份D.可随意复制给患者家属三、判断题（每题2分，共20分，正确填“√”，错误填“×”）1.护理文件书写中，允许使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原记录内容。（）2.体温单中，物理降温后30分钟需重测体温并绘制在降温前体温符号上方。（）3.医嘱执行单中，护士执行口头医嘱后，需在6小时内补录并签名。（）4.护理记录中，“患者诉胸闷”属于主观资料，应如实记录。（）5.手术护理记录单中，若器械清点不符，需在记录中注明并报告医生。（）6.电子护理记录的签名可使用电子签名，无需手写。（）7.新生儿体温单中，“出生体重”应在出生后24小时内记录。（）8.护理记录中，“血压未测”应记录为“BP未测”，不可空白。（）9.一般患者护理记录单中，病情无变化时可隔日记录。（）10.护理文件销毁需经医院护理部批准，并记录销毁时间、数量及方式。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理记录中“客观记录”的具体要求。2.列举体温单中“呼吸”的绘制规范（包括符号、颜色、连线要求）。3.说明危重患者护理记录单中“出入量”的记录内容及统计要求。4.简述电子护理记录的修改原则及系统功能要求。五、案例分析题（15分）患者张某，女，68岁，因“急性心肌梗死”收入CCU。2025年3月10日10:00，护士小王为其测量生命体征：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP130/85mmHg；患者主诉“心前区持续疼痛，评分6分（NRS）”，遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服。10:15，患者疼痛缓解至2分，血压125/80mmHg。10:30，护士小王发现10:00的护理记录中误将“疼痛评分6分”写成“疼痛评分3分”。问题：1.护士小王应如何正确修改该错误记录？2.请写出10:00-10:30时间段内完整的护理记录内容（需包含时间、生命体征、主诉、处理措施及效果）。答案一、单项选择题1.B2.B3.D4.A5.D6.C7.A8.A9.B10.D11.B12.B13.B14.B15.A二、多项选择题1.ABC2.ABD3.ABCD4.ABC5.ABC三、判断题1.×2.√3.×（需在执行后立即补录）4.√5.√6.√7.×（应在出生后即刻记录）8.√9.×（病情无变化时需每日记录）10.√四、简答题1.客观记录要求：①记录内容应基于护士直接观察或获取的信息，避免主观推断；②使用规范术语（如“患者主诉胸闷”而非“患者可能胸闷”）；③引用患者原话时需加引号（如“患者说：‘胸口像压了块石头’”）；④数据需精确（如“尿量200ml”而非“约200ml”）。2.呼吸绘制规范：①符号：用蓝黑或碳素墨水笔绘制，呼吸次数用阿拉伯数字表示，相邻两次呼吸次数用蓝线相连；②特殊情况：如使用呼吸机辅助呼吸，用“●”表示（黑实心圆），相邻两次用蓝线相连；③记录频率：一般患者每日记录2次（8:00、16:00），危重患者按医嘱或病情需要记录。3.出入量记录内容及统计要求：①内容包括摄入量（饮食、饮水量、静脉输液量、鼻饲量等）和排出量（尿量、粪便量、呕吐量、引流液量等）；②记录要求：每小时记录危重患者出入量，一般患者每8小时统计1次；③统计时间：晨7:00至次晨7:00为24小时总出入量，需用红笔在体温单“24小时出入量”栏填写；④精确到毫升（ml），不足1ml按1ml计算。4.电子护理记录修改原则及系统功能要求：①修改原则：仅允许记录者本人修改，修改前需确认身份；修改时需保留原记录内容及修改时间、修改人信息；禁止删除已提交记录；②系统功能要求：具备修改痕迹追踪功能（显示修改前后内容、修改人及时间）；设置自动保存功能（每5分钟自动保存）；支持电子签名认证（与手写签名具有同等法律效力）。五、案例分析题1.错误记录修改方法：①在“疼痛评分3分”处用双线划去（保持原内容可辨认）；②在划去内容上方填写正确内容“6分”；③在修改处签署修改者姓名及修改时间（如“小王2025.3.1010:30”）；④电子记录需通过系统“修订”功能操作，保留原记录及修改痕迹。2.完整护理记录内容：2025年3月10日10:00患者神志清楚，平卧位。主诉：“心前区持续疼痛，评分6分（NRS）”。T36.5℃，P92次/分，R20