颅内动脉粥样硬化斑块管理2026

颅内动脉粥样硬化斑块管理2026颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）是动脉粥样硬化斑块在血管壁形成并累积从而导致血管管腔进展性缩窄甚至闭塞的疾病，是缺血性脑卒中的主要病因。颅内动脉哪些地方容易因斑块而闭塞？如何分型？中国颅内动脉粥样硬化研究（CICAS）结果显示[1]，颅内大动脉闭塞好发部位依次为大脑中动脉、大脑后动脉、内动脉颅内段、大脑前动脉、基底动脉，提示颅内动脉闭塞的好发位置以前循环为主，尤其是大脑中动脉。目前，国内外尚无一项公认的ICAS临床分型标准，常见的ICAS临床分型标准有动脉狭窄程度分级、Mori分型、LMA分型、侧支循环评估系统。动脉狭窄程度分级：目前，普遍采用数字减影血管造影评估颅内动脉狭窄程度，进而划分其严重程度，其中狭窄程度＜50%为轻度狭窄、50%～69%为中度狭窄、70%～99%为重度狭窄、100%为闭塞[2]。Mori分型：基于数字减影血管造影检查结果，日本学者MORI等根据患者病变部位狭窄程度、形态和位置对动脉粥样硬化病变进行分类并提出了Mori分型，动脉狭窄长度越长、成角越大者手术成功率越低，并发症和再狭窄率越高。表：Mori分型LMA分型：由于缺乏大样本量临床试验验证其有效性，LMA分型尚无法在临床诊断及治疗中得到全面推广。侧支循环评估系统：根据ICAS患者侧支循环代偿能力，美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会提出了侧支循环评估系统，其将患者侧支循环分为0～4级，其中0～1级提示侧支循环不足，缺血区无侧支循环或可见缓慢侧支循环，伴有持续灌注不足；2级提示侧支循环效果一般，仅部分缺血区可见快速血流，但仍存在持续灌注不足的情况；3级提示侧支循环良好；4级为正常血流，血流无任何阻碍或缺如。侧支循环评估系统是目前应用最广泛的脑供血代偿能力评价方法，其对ICAS（尤其是严重狭窄）患者具有良好的治疗指导及预后评价作用[3]。ICAS的危险因素有哪些[4]？ICAS的传统危险因素包括年龄、高脂血症、高血压、吸烟、饮酒、糖尿病、肥胖等。近期研究发现，代谢性综合征、遗传因素及各种原因引起的血小板增多也是ICAS的危险因素。肠道微环境衍生的代谢产物丙酸可控制血脂异常，其或许是ICAS的保护因素。血管相关危险因素管理：与其他动脉粥样硬化疾病相同，预防症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（sICAS）复发中血压、血糖、血脂、吸烟、肥胖等血管相关危险因素管理亦非常重要。WASID研究事后分析表明，收缩压>140mmHg及胆固醇>200mg/dl（约5.17mmol/L）与高复发风险相关。SAMMPRIS研究药物组事后分析也表明运动量不足，收缩压控制不达标、低密度脂蛋白（LDL）/非高密度脂蛋白（nHDL）超标均是终点事件发生的独立危险因素。而血管危险因素控制不达标则会影响血管内治疗的效果。SAMMPRIS和CASSISS研究的联合亚组分析也表明，有高脂血症的人群更适合药物治疗。由此可见，在血管内治疗的同时需要加强相关危险因素管理[5]。ICAS选择药物时有哪些推荐意见？（1）对于sICAS患者，应在发病后尽早启动以阿司匹林为基础的抗血小板治疗及强化内科治疗。（2）ICAS发病早期，推荐双联抗血小板治疗以降低血栓栓塞导致的早期卒中复发风险。建议阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗90d；对氯吡格雷耐药的患者（如携带CYP2C19功能缺失等位基因），替格瑞洛联合阿司匹林治疗是合理的，西洛他唑（200mg/d）治疗是合理的。（3）合并高血压的ICAS患者应积极控制血压，降压治疗的启动时机及血压目标值应个体化。如无特殊，长期血压控制目标宜＜140/90mmHg，原则为逐步平稳降压；选择降压药物应充分考虑患者全身靶器官损害及对药物耐受性的情况，可优先考虑长效降压药物。（4）推荐对ICAS患者早期启动强化降脂治疗；推荐使用他汀类药物将LDL-C降至＜1.8mmol/L（70mg/dL）；必要时可考虑加用依折麦布和（或）PCSK9抑制剂。（5）对于伴糖尿病的ICAS患者，血糖控制目标为糖化血红蛋白≤7%可能是合理的。（6）倡导健康生活方式，每周3～5次中等强度的体育运动、控制其他危险因素以降低卒中复发风险。参考文献：[1]WANGY,ZHA0X,LUL,etal.PrevalenceandoutcomesofsymptomaticintracraniallargearterystenosesandocclusionsinChina:theChineseIntracranialAtherosclerosis(CICAS)study[」].Stroke,2014,45(3):663-669。

[2]中国卒中学会科学声明专家组.症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄管理规范：中国卒中学会科学声明［J］.中国卒中杂志，2017，27（1）：64-71。

[3]中华医学会急诊医学分会，急性缺血性脑卒中侧支循环评估与干预中国急诊专家共识组.急性缺血性脑卒中侧支循环评估与干预中国急诊专家共识［J］.中华急诊医学杂志，2022，31（10）：1310-1318。[4]张金磊,苑杨.颅内动脉粥样硬化性狭窄临床分型、危险因素及发病机制的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志,2025,33(05):129-132+140。[5]