麻醉医学知识宣讲课件

麻醉医学知识宣讲主要内容绪论麻醉前准备、麻醉前用药全身麻醉局部麻醉椎管内麻醉麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理绪论概念麻醉学临床麻醉学+危重病医学+疼痛诊疗学+急救复苏临床麻醉学安全、无痛、肌松、遗忘、消除不良反应和知晓促进外科手术的发展促进患者康复、改善预后心脏手术麻醉、胸科手术麻醉、颅脑外科麻醉、妇产科麻醉、骨科麻醉、小儿外科麻醉、老年人麻醉等麻醉方法分类全身麻醉局部麻醉椎管内麻醉复合麻醉

一位战地医生仅用几十秒便锯下一条腿華陀(Hua-Tou141-212AD)，“以酒服麻沸散，既醉无所觉”Morton，1846年美国麻省总院公开演示乙醚麻醉，现代麻醉学里程碑麻醉学概念的发展麻醉临床麻醉学现代麻醉学镇痛评估与准备实施与处理并发症防治临床麻醉学危重病医学疼痛诊疗学围术期治疗医生（Perioperativist）麻醉本身就是一种危险！！！

健康人、危重病人全身各种保护性发射减弱或消失

麻醉前准备与麻醉前用药病人准备麻醉选择麻醉前用药药品与器械病情评估目的病人疾病治疗和控制状态制定最佳处理方案内容健康情况及麻醉相关因素病历及实验室检查结果、用药史制定最佳麻醉方案生理和心理状态准备禁食、禁饮（防呕吐误吸、脱水、低血糖、饥饿不适)

清饮料2h、母乳4h、牛奶及配方奶6h、淀粉类固体食物6h、脂肪类固体食物8h消除紧张情绪戒烟至少2周纠正或改善病理状态贫血、心脏功能、肺功能、血压、血糖。

麻醉前准备与麻醉前用药病人准备麻醉选择麻醉前用药药品与器械药品麻醉用药抢救用药麻醉器械麻醉机任何麻醉方法都必备监护仪常规监测项目：NBP、ECG、SPO2、IBP、体温、PETCO2、麻醉深度监测：BIS、SEP、BAEP肌松监测仪：TOF、镇痛指数监测：ANI、SPI

其他喉镜、导管、简易呼吸器、吸引器ASA体格分级Ⅰ系统功能正常Ⅱ轻度病变、代偿健全Ⅲ重度病变、体力活动受限，日常活动不受限Ⅳ严重病变、日常活动受限，面临生命威胁Ⅴ濒临死亡、24hⅥ确诊脑死亡，器官移植手术供体急诊手术加E(emergency)Ⅰ、Ⅱ级麻醉风险小，与正常人相同；Ⅲ级应可耐受麻醉；Ⅳ、Ⅴ级麻醉风险大0.06~0.080.27~0.401.82~4.307.80~23.09.40~50.7全身麻醉(generalanesthesia)SAFETY吸入麻醉药(inhalationanesthetics)静脉麻醉药静脉注入→人体血液循环→全身麻醉优点诱导迅速、呼吸道无刺激性病人舒适、无污染、操作方便硫喷妥钠（1934）强碱性、超短效、反复应用易蓄积心血管呼吸抑制明显，降低颅内压明显副交感神经相对兴奋→喉痉挛、支气管痉挛氯胺酮（1962）选择性抑制大脑联络径路+丘脑新皮质系统、兴奋边缘系统→分离麻醉直接抑制心肌，间接兴奋心血管系统一过性呼吸抑制、舒张支气管平滑肌作用增高颅内压、苏醒期兴奋现象、增高眼内压全身麻醉全身麻醉肌肉松弛药(musclerelaxants)主要作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用对中枢神经系统无作用，便于手术操作，避免过深麻醉分类

去极化松弛药：琥珀胆碱

非去极化松弛药：短时效肌松药如米库氯铵中时效肌松药如维库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵等长时效肌松药如哌库溴铵、泮库溴铵等神经-肌肉阻滞逆转抗胆碱酯酶药，新斯的明0.03~0.06mg/kg抗胆碱药，阿托品0.015~0.03mg/kg或格隆溴铵应用肌松药注意事项应进行气管内插管辅助或控制呼吸无镇静、镇痛作用不能单独应用琥珀胆碱血钾、眼内压、颅内压低温、吸入麻醉药、抗生素、电解质紊乱作用组胺释放哮喘史、过敏体质者、嗜铬细胞瘤慎用神经肌肉接头疾患者，慎用非去极化肌松药麻醉性镇痛药(narcoticanalgesics)吗啡

(morphine)扩张小动静脉→SVR↓、↓回心血量→左心衰恶心呕吐、尿潴留、组织瘙痒、奥迪括约肌痉挛哌替啶

(pethidine)起效快，维持时间短；去甲哌替啶→神经毒性直接抑制心肌，抗胆碱作用→HR↑芬太尼

(fentanyl)人工合成，为吗啡的100倍，时间短，易蓄积组胺释放、胸腹壁肌肉僵硬、延迟性呼吸抑制全身麻醉瑞芬太尼（Remifentanil）起效快、作用时间短持续输注半衰期无明显延长恢复迅速、无蓄积作用由血液和组织中非特异性酯酶水解快速耐药性、镇痛作用短、易肌肉僵硬、价格昂贵常用药物中镇痛作用最强是芬太尼的5-10倍镇痛时间长芬太尼的2倍代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等循环稳定？呼吸的影响呈剂量相关有急性耐受和身体依赖性术后拔管者→手术结束前45-60分钟停用舒芬太尼（Sulfentanil）

全身麻醉全身麻醉的诱导--吸入诱导法

（Inductionofgeneralanesthesia）静脉诱导法诱导较迅速、舒适、无环境污染麻醉分期不明显、循环干扰大全身麻醉的维持全身麻醉深度的判定麻醉分期呼吸循环眼征其他浅麻醉期不规则，呛咳，气道阻力↑，喉痉挛血压↑，心率↑，心律失常睫毛反射（－），眼睑反射（＋），眼球运动（＋），流泪吞咽反射（＋），出汗，分泌物↑，刺激时体动手术麻醉期规律，气道阻力↓血压稳定，手术刺激无改变眼睑反射（－），眼球固定中央刺激时无体动，粘膜分泌物消失深麻醉期血压↓对光反射，瞳孔散大静脉麻醉BIS，45~60；疼痛评分吸入麻醉肺泡浓度1.3MAC，0.3MAC麻醉深度的评估轻度镇静中度镇静深度镇静*全身麻醉*Ramsay评分2~3分4分5~6分反应对语言刺激反应正常对语言或触觉刺激存在有目的反应对非伤害性刺激无反应，对伤害性刺激有反应对伤害性刺激无反应通气功能无影响足够，无需干预可能不足，可能需要干预常不足，常需干预心血管功能无影响通常能保持通常能保持可能受损呼吸道的管理表现部分梗阻：有鼾声完全梗阻：无鼾声，有呼吸运动无呼吸交换，SpO2进行性↓处理托下颌放置口/鼻咽通气道侧卧头后仰俯卧位呼吸道管理先决条件舌后坠是全麻诱导、恢复期、应用镇静药非插管全麻病人发生呼吸道梗阻常见原因气管内插管术(endotrachealintubation)目的保持呼吸道通畅进行有效的人工或机械辅助通气便于吸入全身麻醉药应用分类经口明试插管经鼻明试插管经鼻盲探插管置入气管导管双腔支气管导管可视喉镜喉罩通气道（laryngealmaskairway）优点置入容易操作简单无须肌松刺激小恢复期更易耐受术后并发症少缺点气道密封性差胃内进气，返流？张口度至少2cm咽喉部结构不正常或感染声门下气道梗阻者禁用喉罩置入喉罩食管-气管联合导管（esophagealtrachealcombitube）全身麻醉的并发症与防治呼吸系统并发症返流、误吸饱胃、产妇、肠梗阻、上消化道出血清醒+局部麻醉；全麻者→清醒插管头偏向一侧、清除呕吐物，支气管解痉药及抗生素、支持呼吸，必要时气管冲洗上呼吸道梗阻：舌后坠、分泌物积存、喉痉挛下呼吸道梗阻：气管、支气管内分泌物；痉挛呼吸抑制通气？&换气？中枢性&外周性

病因治疗+吸氧、辅助呼吸肺部并发症：无菌操作、充分吸痰、排痰全身麻醉全身麻醉的并发症与防治循环系统并发症低血压与高血压：20%，病因+对症治疗心律失常、室颤、心跳骤停体温增高、降低、恶性高热↓体温调节中枢或周围神经琥珀胆碱、氟烷→恶性高热术中知晓、苏醒延迟、术后认知功能障碍局麻

概念指用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的相应区域产生麻醉作用。特点：阻断可逆，不产生损害。优点：简便易行，病人保持清醒，安全性大，并发症少，对病人的生理功能影响较小。分类：表麻、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经阻滞麻醉。局部麻醉常用局麻药的临床评价普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因相对效能18288作用强度低高中等高高毒性弱强中等中等中等弥散性弱弱强中等中等局部浸润快-快快快神经阻滞慢慢快中等中等表面麻醉无慢中等无无持续时间45~60min2~3h1~2h5~6h4~6h一次限量（mg）100040（表麻）80（神阻）100（表麻）400（神阻）150150不良反应(side-effects)毒性反应的临床表现神经系统早期：精神紧张、耳鸣、多语、眩晕、寒战或嗜睡中期：烦躁不安、恐惧、窒息感晚期：惊厥、全身肌肉痉挛抽搐、昏迷循环系统早期：BP↑PR↓随后：面色苍白，冷汗BP↓心衰、心跳停止呼吸系统胸闷、呼吸困难、紫绀、呼吸停止局部麻醉不良反应毒性反应(systemtoxicity)原因①一次用药超过最大剂量血药浓度↑②局麻药误注入血管内(突然>阈值)③局麻药吸收加快

(A血管丰富B未加付肾?)④对局麻药耐受差

A体质差B病情重中毒症状

C肝功严重受损

治疗

(treatment)脂肪乳不良反应过敏反应酯类局麻药多见，酰胺类罕见表现:荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿、甚至危及生命处理：停药，保持呼吸道通畅，吸氧，维持循环稳定，应用糖皮质激素和抗组胺药，紧急时使用肾上腺素局部麻醉局部麻醉方法表面麻醉：眼部滴入法+咽喉、气管、支气管内喷雾法、环甲膜穿刺法+鼻腔粘膜填敷法+尿道内滴入法

浸润、区域阻滞麻醉：分层注射局麻药→阻滞组织中神经末稍，体表手术、内镜手术、介入性检查颈丛阻滞：颈部手术、下颌手术臂丛神经阻滞：上肢手术、肩关节手术椎管内麻醉麻醉分类蛛网膜下隙阻滞硬脊膜外间隙阻滞腰麻-硬脊膜外间隙联合阻滞解剖基础脊柱和椎管四个生理弯曲C3、L3、T5、S4韧带脊上韧带脊间韧带黄韧带L3S4T5C3蛛网膜下腔阻滞（subarachnoidaneshtesia)穿刺间隙：L2-3、L3-4麻醉平面调控病人的体位：头低位→重比重平面较高；轻比重较低注药速度：注药速度越快，麻醉平面越高其他：注药容积、浓度、脊柱长度、病人体质下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术并发症术中并发症血压下降呼吸抑制恶心呕吐术后并发症头痛尿潴留脑神经受累血压下降阻滞平面>T4，伴心率缓慢

200~300ml→麻黄素6~10mgiv

心动过缓→阿托品0.3~0.5mgiv呼吸抑制平面过高→肋间肌麻痹面罩加压辅助呼吸→气管插管恶心呕吐脑缺氧→↑呕吐中枢迷走神经↑→胃肠蠕动↑牵拉腹腔内脏等因素头痛

3~30%，避免反复穿刺输液、平卧、激素、镇痛药尿潴留骶神经阻滞、手术刺激、卧床热敷、针刺足三里、三阴交必要时导尿脑神经麻痹很少发生，展神经维生素B1、缓解头痛多数6个月内可自愈硬膜外阻滞(epiduralanesthesia)方法：连续法、单次法、骶管阻滞适应证：颈部、胸部、腹部、腰部、会阴部、下肢手术禁忌证：穿刺点感染、凝