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文档简介
涉外产科分娩服务合同甲方(医疗机构):[医疗机构名称],地址:[医疗机构地址],统一社会信用代码:[代码],具备开展涉外产科医疗服务的合法资质(附资质证明复印件为本合同附件)乙方(孕妇):[姓名],性别:女,国籍:[国籍],护照号码:[护照号],居留证件号码:[居留证号],预产期:[XXXX年XX月XX日]共同乙方(配偶/监护人,如有):[姓名],性别:[性别],国籍:[国籍],护照号码:[护照号],居留证件号码:[居留证号]鉴于:1.甲方系经中国卫生健康主管部门批准设立的医疗机构,具备涉外产科医疗服务资质;2.乙方为外籍人士(或外籍华人),已在中国合法居留,拟在甲方接受产前检查、分娩及产后护理;3.双方平等协商,就涉外产科服务事宜达成一致,订立本合同。第一条服务内容及期限1.1服务内容:(1)产前检查:按甲方涉外产检指南执行,含常规产检、实验室检查(血常规、肝肾功能等)、影像学检查(B超、胎心监护等)、胎儿畸形筛查;(2)分娩服务:根据医学指征选择顺产/剖宫产(需签署双语知情同意书),含产程监护、助产操作、麻醉服务(如需);(3)产后护理:产后7天母婴同室护理(含伤口护理、母乳喂养指导、新生儿基础护理),延长需另行计费;(4)特殊服务:按需提供英语医疗翻译(费用另计)、家属陪产(符合探视规定)、新生儿出生证明中英文协助办理(费用另计)。1.2服务期限:自本合同生效之日起,至乙方产后第7天(或遵医嘱延长)结束。第二条甲方权利义务2.1甲方权利:(1)核查乙方及共同乙方的合法居留证件、护照,乙方居留状态变化需及时告知;(2)根据孕期健康调整产检/分娩方案,需双语书面告知并取得签字确认;(3)按约定收取费用,乙方逾期支付的,有权按日收取逾期金额万分之五的违约金;(4)拒绝不符合医疗规范或法律法规的服务要求。2.2甲方义务:(1)提供具备双语能力的涉外产科医护团队,确保服务符合中国医疗标准;(2)所有医疗信息、知情同意书以中文为基础,应乙方要求提供英语翻译(费用另计);(3)严格保护乙方及新生儿隐私,不得泄露医疗信息(法律法规另有规定除外);(4)制定分娩应急预案,突发状况(如大出血、胎儿窘迫)及时启动抢救/转诊,并立即告知乙方;(5)协助办理新生儿出生证明(中英文),提供必要医疗证明文件。第三条乙方权利义务3.1乙方权利:(1)了解自身/胎儿健康状况、医疗方案及费用明细;(2)选择符合医学指征的分娩方式,对医疗操作提出疑问;(3)要求甲方履行约定服务,未履行的可减免相应费用或索赔;(4)按医院规定安排家属探视/陪产。3.2乙方义务:(1)如实提供既往病史(含国外就医记录)、过敏史、家族遗传病史等健康信息,不得隐瞒;(2)确保自身及共同乙方居留合法,证件到期前办理延期并告知甲方;(3)按约定时间/方式支付费用;(4)遵守医院医疗流程、探视规定及病房管理制度,不干扰医疗秩序;(5)产后配合随访,离开中国需提前告知甲方并提供联系方式。第四条费用及支付4.1费用构成:含产前检查费、分娩费(顺产/剖宫产)、产后护理费、药品/耗材费、翻译费(按需)、陪产费(按需),具体按甲方公示的《涉外产科服务价目表》(附件一)执行。4.2支付方式:可选择人民币或甲方认可的可自由兑换货币(美元、欧元等),汇率按支付当日中国人民银行基准汇率计算;支付方式含现金、银行卡、国际转账(手续费乙方承担)。4.3支付节点:(1)签约当日:支付定金人民币[XXXX]元(抵充后续费用);(2)首次产检:支付前期产检费人民币[XXXX]元;(3)分娩前30日:支付分娩及产后护理费的70%(人民币[XXXX]元);(4)产后出院前:结清剩余全部费用(含额外发生费用)。4.4费用退还:(1)甲方原因导致服务无法履行:全额退费并按中国人民银行同期贷款利率支付利息;(2)乙方原因提前终止:定金不退,扣除已发生费用后退还剩余;(3)不可抗力(疫情、出入境限制等):退还未发生费用,双方免责。第五条风险告知及免责5.1医疗风险:甲方已向乙方充分告知分娩潜在风险(产后出血、感染、麻醉意外等),乙方已签署《涉外产科医疗风险知情同意书》(附件二)。5.2免责情形:(1)乙方隐瞒健康信息导致不良后果;(2)不可抗力导致服务中断;(3)乙方擅自转院、拒绝配合医疗操作导致不良后果;(4)符合医疗规范的正常风险。第六条纠纷解决6.1本合同适用中华人民共和国法律。6.2争议先友好协商,协商不成的,任何一方有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条其他条款7.1附件(《涉外产科服务价目表》《医疗风险知情同意书》)为本合同组成部分,与本合同具有同等效力。7.2合同变更/解除需双方书面确认,涉外人士签字需与护照信息一致。7.3本合同一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签字(甲方盖章、乙方及共同乙方签字)之日起生效。甲方(盖章):[医疗机构名称]法定代表人/授权代表(签字):
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