（2026年）一例尿毒症患者的个案护理课件

一例尿毒症患者的个案护理全方位守护患者健康之路目录第一章第二章第三章患者基本信息与病情回顾护理目标与计划制定日常生活起居护理措施目录第四章第五章第六章并发症预防与处理策略心理支持与情绪管理康复期跟踪随访计划患者基本信息与病情回顾1.人口学特征患者张XX，男性，58岁，退休工人，已婚，身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m²，体型正常但存在明显贫血貌及皮肤干燥等慢性病体征。主诉症状以"反复双下肢水肿3年，加重伴恶心呕吐1周"为主诉入院，伴有食欲减退、腹胀及特征性口腔氨臭味，提示尿毒症代谢产物蓄积。体征表现血压150/95mmHg处于高危水平，双下肢凹陷性水肿（按压恢复>5秒），皮肤可见抓痕，反映水钠潴留与尿毒症性瘙痒。实验室指标Scr890μmol/L、BUN35mmol/L、eGFR8ml/min·1.73m²达到终末期肾衰标准，同时合并高钾血症（5.8mmol/L）、严重贫血（Hb72g/L）及钙磷代谢紊乱。患者基本情况介绍基础疾病进展15年2型糖尿病史伴长期血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L），10年高血压病史（最高180/110mmHg），两者共同导致糖尿病肾病进展至CKD5期。诊断依据链基于持续eGFR<15ml/min·1.73m²、典型尿毒症症状（消化/血液/代谢系统异常）及糖尿病肾病基础，确诊慢性肾脏病5期（尿毒症期）。并发症诊断通过血生化（高血钾、低血钙、高血磷）、贫血指标及骨痛症状，明确合并肾性贫血、高钾血症、肾性骨病等并发症。用药史特征长期口服二甲双胍（0.5gtid）和硝苯地平缓释片（20mgbid），但存在治疗不达标现象，反映患者用药依从性或方案调整不足。既往病史与诊断过程第二季度第一季度第四季度第三季度肾功能衰竭程度代谢危象风险系统受累范围预后影响因素eGFR8ml/min·1.73m²属终末期肾衰，需立即启动肾脏替代治疗准备（血液透析或腹膜透析评估）。血钾5.8mmol/L接近危急值，存在心律失常甚至心脏骤停风险，需紧急降钾处理并心电监护。已出现消化（呕吐）、血液（贫血）、心血管（高血压）、神经（瘙痒）及骨骼（骨痛）多系统损害，符合尿毒症全身性病变特征。长期糖尿病和高血压控制不良、高龄、多系统并发症均为不良预后因素，需制定个体化治疗及护理方案。病情严重程度评估护理目标与计划制定2.短期护理目标设定通过限制高钾、高磷食物摄入，密切监测血钾、血磷水平，预防高钾血症导致的心律失常和高磷血症引发的继发性甲状旁腺功能亢进。控制电解质紊乱严格记录24小时出入水量，控制每日饮水量为前一日尿量加500ml，配合利尿剂使用，减轻双下肢重度凹陷性水肿。改善水肿症状通过低盐饮食（每日≤3g）、降压药物调整及胰岛素治疗，将血压控制在130/80mmHg以下，空腹血糖维持在6-8mmol/L。稳定血压血糖通过规律血液透析（每周3次）和优质低蛋白饮食（0.6g/kg/d），减少毒素蓄积，维持残余肾功能，延缓疾病进展。延缓肾功能恶化定期检测血红蛋白、钙磷代谢指标，通过EPO注射纠正贫血，使用磷结合剂控制血磷，降低心血管事件风险。预防并发症发生指导患者掌握动静脉内瘘自我护理技巧，进行适度康复训练（如床边脚踏车运动），改善活动耐力。提高生活质量联合家属参与护理计划，定期开展健康教育，帮助患者适应长期透析生活，增强治疗依从性。建立支持系统长期护理目标规划糖尿病肾病专项管理采用糖尿病肾病专用透析液，加强透析中血糖监测，调整胰岛素用量，预防透析相关性低血糖。营养支持方案根据患者28g/L的低蛋白血症，制定高热量（35kcal/kg/d）、优质蛋白（鸡蛋清/瘦肉为主）的个性化食谱，必要时补充α-酮酸制剂。心理干预措施针对患者存在的抑郁情绪（PHQ-9评分15分），安排心理咨询师每周2次认知行为治疗，同时指导家属采用正向激励方式改善患者情绪。个性化护理方案制定日常生活起居护理措施3.饮食管理指导优质低蛋白饮食：每日蛋白质摄入量严格控制在0.6-0.8g/kg体重，优先选择鸡蛋清、牛奶、瘦肉等生物利用度高的优质蛋白。避免豆制品等植物蛋白，因其含非必需氨基酸会增加肾脏负担，必要时可配合复方α-酮酸片辅助降低氮质血症。限磷控钾策略：严格限制动物内脏、坚果等高磷食物，每日磷摄入低于800mg，配合碳酸钙片等磷结合剂餐中服用。高钾食物如香蕉、土豆需通过浸泡焯水去钾，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，预防心律失常风险。水分钠盐控制：根据尿量实施"前日尿量+500ml"的液体管理，水肿患者需限制汤粥等隐性水分。食盐每日不超过3g，避免腌制食品，用葱姜蒜替代调味，合并高血压者需更严格限钠。推荐步行或固定自行车运动，每次20-30分钟，每周3-5次，运动时心率不超过最大心率的60%。透析患者应避开透析日进行，运动前后需检查动静脉瘘管功能状态。低强度有氧运动使用1-2kg小哑铃或弹力带进行上肢训练，重点锻炼大肌群如肱二头肌，每组8-12次，每周2-3次。训练中避免屏气动作，防止血压波动，有助于维持肌肉量和改善胰岛素抵抗。抗阻训练方案采用太极拳或坐姿瑜伽等低冲击伸展运动，每次15-20分钟，改善关节活动度。特别注意下肢伸展缓解神经病变症状，但需避免过度弯腰压迫腹部。柔韧性练习保证每日7-8小时规律睡眠，午休不超过30分钟。出现乏力或血压波动时应立即停止活动，透析后6小时内避免剧烈运动，防止导管相关并发症。休息睡眠管理运动与休息安排个人卫生与环境管理每日温水清洁皮肤，避免碱性肥皂，使用尿素软膏预防干燥瘙痒。特别注意动静脉瘘侧肢体清洁，禁止测量血压或抽血，穿刺点保持干燥无菌。皮肤护理要点居住环境每日通风2次，紫外线消毒每周1-2次。避免饲养宠物，床单被褥定期高温烫洗，地面采用消毒液擦拭，预防机会性感染。环境消毒要求记录每日尿量、颜色及性状，少尿期需精确测量出入量。大便观察有无黑便或血便，预防消化道出血。呕吐物需注意是否含咖啡渣样物质，警惕应激性溃疡。排泄物观察并发症预防与处理策略4.要点三心血管系统异常密切监测血压波动、心率失常及胸闷症状，警惕高血压危象或急性心力衰竭发作。典型表现包括夜间阵发性呼吸困难、颈静脉怒张及双下肢凹陷性水肿。要点一要点二电解质紊乱信号定期检测血钾、血钙水平，关注肌无力、心律失常等高钾血症表现，或手足抽搐、腱反射亢进等低钙血症特征。代谢性酸中毒可表现为深大呼吸（Kussmaul呼吸）、嗜睡。神经系统病变征兆观察意识状态变化，如嗜睡、谵妄或扑翼样震颤，提示尿毒症脑病；四肢远端麻木、刺痛感可能为周围神经病变早期表现。要点三常见并发症识别透析方案优化根据干体重调整超滤速率，采用钠梯度透析减少失衡综合征风险。新患者首次透析时间控制在2小时内，血流量≤200ml/min。感染防控体系导管护理执行无菌操作（碘伏消毒后透明敷料覆盖），透析机管路一次性使用。定期监测体温及穿刺部位红肿热痛情况。药物干预精准化贫血患者皮下注射重组人促红素（每周2-3次），配合铁剂（多糖铁复合物胶囊）；骨病患者口服碳酸钙D3片+骨化三醇胶丸，同步监测iPTH水平。010203预防措施实施高钾血症急救立即停用含钾药物，静脉推注10%葡萄糖酸钙（拮抗心肌毒性），胰岛素+葡萄糖溶液促进钾内移，必要时启动急诊透析。急性心包填塞应对突发低血压、奇脉伴心音遥远时，立即行心包穿刺引流，同时准备床旁超声评估积液量。失衡综合征处置出现头痛、呕吐时降低血流量至150ml/min，静脉输注20%甘露醇减轻脑水肿，严重意识障碍需终止透析并转入ICU。紧急处理流程部署心理支持与情绪管理5.非语言行为观察系统记录患者眼神回避、社交退缩或异常肢体动作等非语言信号，结合言语内容分析其潜在心理冲突，如透析穿刺前的颤抖可能反映未表达的恐惧。标准化工具应用采用抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)进行量化评估，重点关注患者情绪波动、睡眠障碍及躯体化反应，通过20个问题的得分变化动态追踪心理状态演变。危机识别优先级根据评估结果将患者分为紧急干预(如自杀倾向)、常规随访(轻度适应障碍)和稳定观察三类，对高风险患者实施24小时心理监护并启动多学科会诊机制。心理需求评估技巧输入标题渐进式放松训练认知重构技术针对"透析等于残疾"等错误认知，通过疾病认知手册引导患者建立"治疗是生命支持系统"的理性观念，配合成功病例视频强化正向思维。设计包含表情符号的标准化记录表，要求患者每日标记情绪峰值时段及触发事件，护理人员据此调整透析时段安排和心理咨询频率。采用医疗游戏疗法，让患儿用玩偶模拟穿刺过程，配合奖励机制建立治疗耐受性；成人患者可使用冷敷包或压力球等触觉替代刺激分散注意力。分阶段教授腹式呼吸法(4-7-8呼吸技巧)、肌肉渐进放松及引导式想象，在透析治疗前通过音频指导缓解穿刺时的紧张性疼痛反应。情绪日记记录疼痛应对策略情绪管理方法培训家庭支持系统建设开展每月一次的团体辅导，教授"非暴力沟通"技巧，指导家属避免使用"你必须坚强"等施压性语言，改用"我们一起来面对"等支持性表达。家庭沟通工作坊为家属提供透析护理实操培训，包括导管维护、饮食配比等技能，通过考核认证减轻其无力感，同时设置单独的心理疏导时段预防照护倦怠。照护者能力建设建立包含病友互助会、慈善援助、民政政策在内的资源手册，由医务社工协助申请交通补助、特殊门诊报销等实际支持，降低家庭经济压力源。社会资源链接康复期跟踪随访计划6.定期门诊随访尿毒症患者需每1-3个月至肾内科复诊，血液透析患者建议每周透析时同步进行临床评估，腹膜透析患者每月需进行透析充分性检测。危重期后前3个月应适当增加随访密度。为患者配备家用血压计和体重秤，通过医疗APP每日上传生命体征数据。建立医患微信群进行实时咨询，对异常指标实现早期预警和干预。除肾内科常规随访外，每6个月需安排营养科、心血管内科、内分泌科联合诊疗，全面评估并发症控制情况。远程监测手段多学科联合随访随访频率与方法确定核心指标关联性：血肌酐与肾小球滤过率呈负相关，二者结合可精准判断肾功能分期及透析时机。电解质管理重点：血钾>5.5mmol/L需紧急处理，钙磷乘积超标提示需调整磷结合剂和活性维生素D。营养干预靶点：尿素氮升高需限制蛋白摄入，血钾异常需避免香蕉/土豆等高钾食物。并发症预警机制：血红蛋白<100g/L提示肾性贫血，需补充EPO；血钙<2.1mmol/L警惕甲旁亢。动态监测价值：每周2次电解质检测可预防高钾猝死，每月1次钙磷评估能降低血管钙化风险。监测指标正常范围尿毒症异常值临床意义血肌酐男<133μmol/L女<106μmol/L>707μmol/L反映肾小球滤过功能，数值越高肾功能损害越严重尿素氮2.9-7.5mmol/L>20mmol/L提示氮质血症程度，过高易引发消化道症状肾小球滤过率≥90ml/min/1.73m²<15ml/min/1.73m²金标准指标，低于15ml/min需透析治疗血钾3.5-5.5mmol/L>5.5mmol/L高钾血症可致心律失常，需严格限制高钾食物血钙磷乘积<4.4mmol²/L²>4.4mmol²/L²超标提示血管钙化风险，需控制磷结合剂用量病情监测指标设置个体化透析方案调