医疗机构病历书写与归档规范

医疗机构病历书写与归档规范第1章病历书写规范1.1病历基本要求病历是医疗活动中产生的记录，应真实、完整、准确地反映患者病情、诊疗过程及治疗效果，是医疗质量管理和法律依据。根据《病历书写规范》（WS/T493-2016），病历应客观、真实、及时、完整、准确、及时、规范、合法、安全、有效。病历书写应遵循“以患者为中心”的原则，体现医疗行为的科学性、规范性和人文关怀，确保患者知情同意、隐私保护和诊疗安全。病历应由具备执业资格的医务人员根据诊疗过程及时、规范地书写，不得涂改、伪造或擅自销毁。病历书写应使用统一的病历书写格式，包括患者信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等部分。1.2病历书写格式与内容病历应使用统一的病历书写模板，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病历号、就诊日期、医生签名等基本信息。病历内容应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、手术与麻醉、医嘱、病程记录等部分。病历应按时间顺序记录诊疗过程，内容应客观真实，避免主观臆断，体现诊疗的连续性和完整性。病历中的体格检查、辅助检查结果应与主诉和现病史相符合，确保信息一致，避免矛盾或遗漏。病历中应包括患者的基本情况、诊疗过程、治疗方案、疗效评估及后续处理建议，体现诊疗的系统性和规范性。1.3病历书写时限与责任人病历书写应由接诊医生在患者就诊后及时完成，一般不超过24小时内，特殊情况需在48小时内完成。病历书写责任人应为具备执业资格的医务人员，包括主治医师、副主任医师、主任医师等，确保病历内容的准确性与规范性。病历书写应由医生本人完成，不得由他人代笔，特殊情况需经科室负责人审核。病历书写完成后，应由科主任或指定专人进行质量审核，确保病历内容符合规范。病历书写完成后，应由病历管理员进行归档管理，确保病历资料的完整性和可追溯性。1.4病历书写质量控制的具体内容病历书写质量控制应纳入医疗质量管理体系，通过定期检查、培训、考核等方式提升医务人员的规范书写能力。病历书写质量控制应包括对病历内容的完整性、准确性、规范性、及时性等多方面进行评估，确保病历符合《病历书写规范》（WS/T493-2016）要求。病历书写质量控制应建立反馈机制，对存在问题的病历进行分析和整改，避免重复错误。病历书写质量控制应结合信息化管理，利用电子病历系统实现病历的自动审核和提醒功能，提高书写效率和规范性。病历书写质量控制应定期开展病历质量评审，由医疗管理部门组织专家进行评估，确保病历质量持续改进。第2章病历归档管理1.1病历归档原则与要求病历归档应遵循“完整、准确、及时、安全”的原则，确保病历资料在医疗活动中产生的全过程可追溯，符合《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第48号）的要求。病历归档需遵循“一案一档”原则，每份病历应单独建立档案，确保内容完整、层次清晰，避免信息遗漏或重复。病历归档应结合医院信息化建设，实现电子病历与纸质病历的同步管理，确保数据可查、可追溯、可回溯。病历归档需符合《电子病历系统功能规范》（GB/T19633-2015），确保病历数据的格式、内容和存储方式符合国家标准。病历归档应定期进行检查与评估，确保档案管理规范，避免因管理不善导致信息丢失或泄露。1.2病历归档流程与时间病历归档流程通常包括病历整理、分类、装订、归档、存档等环节，一般在患者出院后24小时内完成初步整理，1周内完成归档。病历归档时间应严格遵循《医疗机构病历管理规范》，一般在患者出院后15个工作日内完成归档，特殊情况可适当延长。病历归档应按照《病历归档管理规范》（卫医发〔2018〕16号）要求，分门别类、按类别归档，确保档案结构清晰、便于查找。病历归档应结合医院的档案管理流程，确保档案的流转、借阅、调阅等环节符合规范，避免档案流失或重复归档。病历归档后，应建立档案管理台账，记录归档时间、责任人、归档数量等信息，确保档案管理可追溯。1.3病历归档存储方式病历归档可采用纸质档案和电子档案两种方式，纸质病历应按类别装订成册，电子病历应存储于医院信息管理系统（HIS）中，确保数据安全。病历归档应采用“一案一档”模式，每份病历应有唯一的档案编号，便于检索和管理。病历归档应按照《病历归档存储规范》（卫医发〔2018〕16号）要求，纸质病历应保存不少于30年，电子病历应保存不少于15年。病历归档应采用防潮、防尘、防虫的存储环境，确保档案在存储过程中不受损，符合《病历档案管理规范》（GB/T19633-2015）要求。病历归档应定期进行检查和维护，确保存储设备正常运行，防止因设备故障导致档案损毁。1.4病历归档安全与保密的具体内容病历归档应严格执行“谁保管、谁负责”的原则，确保档案管理人员具备相应的保密意识和操作技能，防止信息泄露。病历归档应采用加密存储技术，确保电子病历在传输和存储过程中不被非法访问或篡改，符合《电子病历系统安全规范》（GB/T35273-2019）要求。病历归档应建立严格的权限管理机制，确保不同岗位人员对病历的访问权限符合岗位职责，防止越权操作。病历归档应定期进行安全审计，确保档案管理符合《医疗机构病历管理信息系统安全规范》（GB/T35273-2019），防范数据泄露和系统入侵。病历归档应建立档案安全管理制度，明确责任人和操作流程，确保档案在归档、借阅、调阅等环节中均符合保密要求。第3章病历查阅与借阅3.1病历查阅权限与流程病历查阅权限应根据《医疗机构病历管理规定》明确划分，一般分为病历管理人员、医疗相关人员及查阅人员，权限需符合“谁查阅、谁负责”原则，确保查阅行为有据可依。查阅病历需遵循“先申请、后查阅”流程，查阅人员应填写《病历查阅申请表》，并经科室负责人审批后方可进行，以保证查阅过程的规范性和可追溯性。查阅病历时，应严格遵守《病历书写与管理规范》中关于病历保密的要求，未经允许不得擅自复制、摘录或传播病历内容，防止信息泄露。电子病历系统应设置权限分级机制，不同角色用户拥有不同级别的查阅权限，如医生、护士、医技人员等，确保病历信息的安全与保密。查阅记录应详细记录查阅时间、人员、内容及用途，查阅后需在系统中进行归档，并由查阅人员签字确认，确保查阅过程可追溯、可查证。3.2病历借阅管理规定病历借阅应严格遵循《医疗机构病历借阅管理办法》，借阅前需填写《病历借阅申请表》，并经科室负责人审批，确保借阅目的明确、程序合规。借阅病历应办理借阅手续，借阅期限一般不超过一个月，特殊情况可延长，但需提前申请并经科室负责人批准，避免无故占用病历资源。借阅病历时，应确保病历内容完整、未被修改，借阅后应及时归还，并在系统中进行登记，确保病历流转过程可追踪、可管理。借阅病历时，应遵守《病历管理规范》中关于病历保密和使用限制的规定，未经允许不得擅自复制、转交或用于非医疗目的。借阅结束后，借阅人员需在系统中进行归还操作，并由借阅科室负责人确认，确保病历借阅流程闭环管理。3.3病历查阅记录与归还查阅病历后，应填写《病历查阅记录表》，记录查阅时间、查阅人员、查阅内容及用途，确保查阅过程有据可查。病历查阅后，应按规定归档至病历档案室，归档时需注明查阅人、查阅日期及查阅用途，确保病历信息的完整性和可追溯性。病历归还时，应检查病历内容是否完整、未被修改，归还人员需在系统中进行归还操作，并由归还科室负责人确认，确保病历流转过程无遗漏。病历查阅记录应保存至少三年，以备查阅、审计或法律纠纷等需要，确保病历查阅过程的可追溯性。病历查阅记录与归还过程应由专人负责，确保记录准确、归还及时，避免因管理不善导致病历丢失或信息泄露。3.4病历查阅违规处理的具体内容对于违规查阅病历的行为，应依据《医疗机构病历管理规定》进行处理，情节严重者可给予通报批评、暂停执业资格或追究法律责任。查阅病历时，若发现病历内容不完整、有误或存在隐私泄露风险，应立即停止查阅，并上报科室负责人处理，防止问题扩大。对于故意篡改、伪造或泄露病历信息的行为，应依据《医疗事故处理条例》进行处罚，情节严重的可追究刑事责任。查阅人员应严格遵守病历查阅流程，若发现违规操作，应立即上报并配合调查，确保病历查阅过程合法合规。对于违反病历查阅规定的行为，应建立相应的考核机制，将病历查阅管理纳入医务人员绩效考核，强化责任意识。第4章病历信息化管理4.1病历电子化建设要求病历电子化建设应遵循《医疗机构电子病历系统技术规范》（GB/T37737-2019），确保病历数据的完整性、准确性与可追溯性。电子病历系统需具备数据标准化接口，支持与医疗信息系统的互联互通，实现病历信息的实时共享与调取。电子病历系统应具备数据备份与恢复机制，确保在系统故障或数据丢失时能够快速恢复，保障医疗安全。病历电子化建设应符合《电子病历基本规范》（WS/T639.1-2018），明确病历书写、存储、传输和归档的全流程管理要求。电子病历系统需定期进行系统安全评估与性能测试，确保系统稳定运行并符合国家医疗信息化建设标准。4.2病历数据录入规范病历数据录入应遵循《电子病历数据标准》（WS/T639.2-2018），确保数据结构符合临床诊疗规范，数据内容真实、客观、完整。数据录入应由具备资质的医务人员完成，确保录入人员与病历书写人员一致，避免数据错误或重复录入。病历数据录入应采用标准化模板，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等关键内容，确保信息完整。数据录入应采用结构化数据格式，如HL7、CDA等，便于系统间数据交换与分析。病历数据录入需建立双人核对机制，确保录入内容与临床记录一致，减少数据误差。4.3病历信息安全管理病历信息安全管理应遵循《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020），确保病历数据在存储、传输、使用过程中的安全性。病历数据应采用加密技术，如AES-256加密，防止数据泄露或被非法访问。病历信息安全管理应建立访问控制机制，对不同岗位人员设置权限，确保病历数据仅限授权人员访问。病历信息安全管理应定期进行安全审计与风险评估，及时发现并修复潜在安全漏洞。病历数据应设置访问日志，记录数据访问时间、用户身份及操作内容，确保可追溯。4.4病历信息化系统使用规范病历信息化系统使用应遵循《医疗机构信息化建设与管理规范》（WS/T643-2018），确保系统运行稳定，支持临床一线使用。系统操作人员应接受培训，熟悉系统功能与操作流程，确保规范使用系统，避免误操作。系统应设置操作日志与异常报警机制，及时发现并处理系统故障或异常操作。系统应定期进行性能优化与数据清理，确保系统运行高效，避免数据冗余与资源浪费。系统使用应建立使用登记与反馈机制，鼓励医务人员提出系统优化建议，持续改进信息化管理水平。第5章病历修改与补充5.1病历修改的条件与程序病历修改需遵循《医疗机构病历书写规范》（WS/T437-2018），其主要适用于病情变化、诊断变更、治疗方案调整等情形。修改病历应由原记录医师在病历首页或修改页标注修改时间、修改人及修改原因，确保修改过程可追溯。修改病历需经科室负责人审核，并由科主任签字确认，必要时需报医务科备案。根据《医疗事故处理条例》（国务院令第351号），病历修改须在医疗行为发生后24小时内完成，特殊情况可适当延长。修改后的病历应与原病历一同归档，确保修改内容与原始记录一致，避免信息失真。5.2病历修改的记录与审批病历修改需详细记录修改内容、时间、修改人及审批人，确保修改过程符合医疗记录管理要求。修改记录应以电子病历系统或纸质病历本形式保存，确保可查阅、可追溯。审批流程中，科室负责人需对修改内容进行审核，确保修改符合诊疗规范及医嘱要求。对于涉及患者知情同意或伦理审查的修改，需在病历中注明相关审批情况。病历修改后，需在病历首页或修改页标注“修改”字样，并由修改人签字确认。5.3病历补充的规范与要求病历补充适用于因病情变化、检查结果补充、医嘱调整等原因需新增内容的情形。补充病历应依据《病历书写基本规范》（WS/T437-2018）进行，内容需与原病历逻辑一致。补充内容应由原记录医师或经授权的医师进行记录，并在病历首页或补充页注明“补充”字样。补充病历需经科室负责人审核，并由科主任签字确认，确保补充内容真实、完整。补充病历应与原病历一同归档，确保信息完整，便于查阅和追溯。5.4病历修改后的归档处理的具体内容病历修改后，应按医疗机构病历管理要求，将修改内容录入电子病历系统，并同步更新纸质病历。修改后的病历应由修改人、审核人及审批人签字确认，并在病历首页标注修改时间、修改内容及审批意见。病历修改后，需在病历归档时单独分类存放，确保修改内容与原始记录可区分。病历修改后，应按照《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第78号）要求，定期进行病历归档检查，确保归档完整、规范。病历修改后，应由档案管理员进行归档处理，确保病历档案的可查性与安全性。第6章病历销毁与处置6.1病历销毁的条件与程序病历销毁必须符合《医疗机构病历管理规定》中的相关条款，通常在患者死亡、临床诊断结论明确、医疗活动结束或法律规定的其他情形下进行。根据《病历归档与销毁管理办法》（国家卫健委，2021），病历销毁需经科室负责人、医务科、档案管理部门三级审核，并由医院档案管理部门统一登记备案。病历销毁前应进行完整性核查，确保所有记录均无遗漏，且符合医疗安全与隐私保护要求。一般情况下，病历销毁需在患者死亡后30日内完成，特殊病例则根据临床路径或法律要求执行。病历销毁后应由专人负责，确保销毁过程可追溯，并保留销毁记录备查。6.2病历销毁的审批与记录病历销毁需由科室负责人签署审批意见，确保销毁程序符合医院内部管理流程。审批过程中需填写《病历销毁审批表》，详细记录销毁原因、时间、责任人及销毁方式。医院档案管理部门应建立销毁台账，记录每份病历的销毁时间、责任人及销毁方式。审批记录应保存至少5年，以备审计或法律核查。病历销毁需经院级领导签字确认，确保程序合规，防止滥用或误毁。6.3病历销毁后的处理病历销毁后应按照医院档案管理要求进行物理销毁，如粉碎、焚烧或销毁专用容器封闭存放。物理销毁需由专业机构或医院档案管理部门统一执行，确保销毁过程无残留。破碎后的病历应由专人负责回收，防止二次利用或信息泄露。病历销毁后需在医院内部系统中进行注销操作，确保病历状态更新，避免重复归档。病历销毁后应建立销毁痕迹记录，包括销毁时间、地点、执行人及销毁方式，确保可追溯。6.4病历销毁的监督与检查的具体内容医院应定期开展病历销毁专项检查，确保销毁流程符合规定，防止违规操作。检查内容包括销毁程序是否合规、销毁记录是否完整、销毁方式是否符合标准。检查结果应形成报告，反馈至相关部门，限期整改。对于违反销毁规定的科室或责任人，应依据医院管理规定进行问责。检查应纳入年度医院管理考核，确保病历销毁工作持续规范运行。第7章病历质量评估与改进7.1病历质量评估方法病历质量评估通常采用定量与定性相结合的方法，包括病历内容完整性检查、书写规范性评估、诊断与治疗合理性分析等。根据《医院病历书写规范》（WS/T424-2016），评估内容涵盖病历首页、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及病程记录等部分。评估工具可采用标准化评分表，如《病历质量评分标准》（GB/T19040-2008），通过评分系统量化病历质量，例如书写规范、内容完整、诊断准确率、治疗方案合理性等指标。评估方法还包括病历审核与交叉核查，如通过病历质控小组对病历进行逐页检查，结合电子病历系统进行数据比对，确保信息一致性。还可引入辅助评估系统，如基于自然语言处理（NLP）的病历分析工具，自动识别病历中的关键信息，如诊断错误、用药不当、检查遗漏等，提高评估效率与准确性。评估结果需结合临床实际，如通过病例回顾分析，结合临床指南与诊疗规范，评估医生在诊断与治疗中的规范性与合理性。7.2病历质量评估结果应用评估结果直接用于病历质量改进计划的制定，如针对某类病历书写不规范的问题，制定专项培训计划或加强病历书写培训。评估结果可作为医生绩效考核的重要依据，如将病历质量纳入绩效考核体系，激励医生提高病历质量。评估结果还用于医院内部质量控制，如通过病历质量分析报告，向管理层汇报问题，推动医院整体质量提升。评估结果可作为医疗纠纷处理的依据，如在医疗事故鉴定中，病历质量的高低直接影响责任认定。评估结果还可用于开展医疗质量改进项目，如针对误诊率高、治疗方案不合理等问题，实施针对性的改进措施，提升整体医疗质量。7.3病历质量改进措施通过加强病历书写培训，提高医生规范书写病历的能力，如定期组织病历书写规范培训，提升医生对病历内容完整性和书写规范性的认识。建立病历质量反馈机制，如设立病历质量监督小组，定期对病历进行审核，发现问题及时整改。引入信息化管理手段，如使用电子病历系统，实现病历数据的自动采集与审核，减少人为错误。加强医疗团队的协作与沟通，如通过病例讨论会、多学科会诊等方式，提高诊疗的准确性与规范性。推行病历质量奖惩制度，如对病历质量优秀的医生给予奖励，对质量不达标者进行通报批评，形成良好的质量文化。7.4病历质量评估的反馈机制的具体内容病历质量评估结果需形成书面报告，内容包括评估概况、存在问题、改进建议及后续计划，确保信息透明、可追溯。反馈机制应包括医院管理层、临床科室、病历质控小组及医生个人，形成多层级反馈体系，确保问题得到全面关注与解决。反馈内容应具体到病历中的具体问题，如诊断错误、检查遗漏、用药不当等，并提供改进建议，如加强培训、优化流程、完善制