临床护理核心：烧伤科护理课件

一、前言演讲人2025-12-20

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

临床护理核心：烧伤科护理课件01ONE前言

前言站在烧伤科的护士站，我常望着走廊尽头的烧伤病房出神。那里的监护仪永远响着规律的滴答声，消毒水气味里混着淡淡的焦糊味——那是烧伤创面特有的味道。记得十年前刚轮转烧伤科时，第一次见到大面积烧伤患者，我握着血压计的手都在抖：他背部、双下肢的皮肤像被揉皱的旧布，部分创面泛着蜡白，部分渗出液正顺着床沿滴进弯盘。带教老师拍了拍我的肩：“烧伤护理不是简单的换药，是和死神抢时间，更是帮患者重建生命的勇气。”这句话，我记了十年。烧伤患者的救治是场“立体战役”：从抗休克到创面修复，从控制感染到功能康复，从生理支持到心理重建，每个环节都环环相扣。作为临床护理的核心领域之一，烧伤护理不仅需要扎实的专业知识（比如补液公式的精准计算、创面深度的准确判断），更需要对生命的敬畏与细腻的共情——当2岁的小患者攥着我的手指哭着说“阿姨，疼”，当50岁的建筑工人因为面部瘢痕不敢照镜子，那些瞬间让我深刻理解：烧伤护理，是用技术托举生命，用温度治愈创伤。

前言今天，我想以一个真实的病例为线索，和大家聊聊烧伤科护理的核心要点。02ONE病例介绍

病例介绍去年夏天，我们科收了一位32岁的男性患者，暂且叫他李师傅。他是某工厂的维修工人，6月15日因操作不当引发酒精泄漏起火，全身被火焰烧伤后自救脱离火场，1小时内由120送至我院。入院时，李师傅意识清醒但烦躁，不停喊“渴”，声音嘶哑（后来喉镜检查提示喉头轻度水肿）。我们迅速为他测量生命体征：T37.8℃（应激性低热），P125次/分（代偿性增快），R28次/分（呼吸急促），BP90/55mmHg（休克早期）。观察创面：面部、颈部、双上肢（包括双手）、胸腹部可见红斑、水疱，部分水疱已破溃，基底红白相间；后背部、双下肢（大腿前侧为主）皮肤呈皮革样，蜡白无弹性，痛觉消失——这是典型的深Ⅱ度至Ⅲ度烧伤。

病例介绍通过中国九分法估算，李师傅的烧伤面积：面部3%+颈部3%+双上肢（各9%）18%+胸腹部13%+双大腿前侧（各10%）20%，总计约57%TBSA（总面积）。其中Ⅲ度烧伤约15%（后背部及双大腿部分区域）。入院后，我们立即建立了2条静脉通道（一条肘正中静脉，一条锁骨下静脉），遵医嘱开始按Parkland公式补液（第1个24小时补液量=体重×烧伤面积×4ml，其中半量在前8小时输入）。李师傅体重70kg，计算得第1个24小时总液量=70×57×4=15960ml，前8小时需输入约8000ml（晶体液与胶体液比例2:1）。同时，留置导尿管监测尿量（目标≥0.5ml/kg/h，即35ml/h），急查血常规、电解质、血气分析（结果提示HCT52%↑，提示血液浓缩；血钾3.2mmol/L↓，存在低钾血症）。

病例介绍这个病例几乎涵盖了烧伤早期救治的所有关键点：休克期补液、创面评估、并发症预警（如吸入性损伤），也为后续的护理评估与干预提供了丰富的临床场景。03ONE护理评估

护理评估面对李师傅这样的烧伤患者，护理评估必须“快、准、全”——快，是因为休克期黄金救治时间仅伤后48小时；准，是评估结果直接决定补液方案与治疗方向；全，则是要覆盖生理、心理、社会多维度。

烧伤专科评估面积与深度：这是烧伤评估的“基石”。我们用九分法复核了李师傅的烧伤面积（57%TBSA），并结合视触诊判断深度：浅Ⅱ度（水疱饱满、基底红润、痛觉敏感）约30%，深Ⅱ度（水疱小而扁、基底红白相间、痛觉迟钝）约12%，Ⅲ度（焦痂形成、皮革样、无痛觉）约15%。这里要特别注意隐蔽部位（如会阴部、指缝），李师傅会阴区因衣物覆盖未被烧伤，但双手指缝间有散在浅Ⅱ度创面，容易遗漏。吸入性损伤：李师傅有火场密闭环境暴露史，入院时声音嘶哑、口腔黏膜充血，我们立即警惕吸入性损伤。评估包括：①症状（咳嗽、咳痰性状，是否有碳末痰）；②体征（三凹征、呼吸频率）；③辅助检查（动脉血气分析示PaO₂82mmHg↓，SpO₂92%↓）。最终确诊为轻度吸入性损伤（限于上呼吸道），需密切观察是否进展为喉头水肿。

全身状况评估循环功能：休克期的核心是监测有效循环血量。我们每小时记录血压、心率、尿量（李师傅入院后前4小时尿量分别为28ml、32ml、35ml、38ml，逐渐达标）；观察肢端温度（入院时四肢湿冷，2小时后转为温暖）；触诊颈静脉（入院时平卧位颈静脉未显露，补液后可见轻度充盈）。内环境平衡：动态监测电解质（入院6小时复查血钾3.8mmol/L，恢复正常）、血气分析（pH7.32，提示轻度代谢性酸中毒，随补液改善）、血红蛋白（HGB155g/L，HCT48%，血液浓缩缓解）。疼痛评估：用NRS数字评分法（0-10分），李师傅静息时疼痛6分，活动时8分。疼痛部位主要集中在浅Ⅱ度创面（神经末梢暴露），Ⅲ度创面因神经损伤反而无痛，但焦痂收缩会引发牵拉痛。

心理与社会评估李师傅是家里的顶梁柱，妻子无固定工作，孩子刚上小学。入院时他反复问：“我还能干活吗？脸会不会留疤？”焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）。妻子在病房外偷偷抹眼泪，说“他平时最要面子，现在都不敢看自己的手”。这些信息提示我们：心理护理必须贯穿全程，家庭支持系统需要同步干预。04ONE护理诊断

护理诊断基于系统评估，我们为李师傅制定了以下护理诊断（按优先级排序）：01体液不足与烧伤后大量体液渗出、有效循环血量减少有关（休克期首要问题）02疼痛与烧伤创面暴露、神经末梢刺激及焦痂牵拉有关（影响患者配合度与康复）03皮肤完整性受损与烧伤导致表皮、真皮甚至皮下组织破坏有关（创面修复的基础）04有感染的危险与皮肤屏障破坏、免疫功能抑制及侵入性操作有关（烧伤患者主要死因之一）05焦虑与担心预后、经济负担及形象改变有关（影响治疗依从性）06营养失调（低于机体需要量）与高代谢状态、摄入不足及创面消耗有关（创面愈合的关键）07

护理诊断这些诊断不是孤立的，比如“体液不足”若未纠正，会加重“感染风险”（组织灌注不足导致免疫力下降）；“疼痛”控制不佳会影响“营养摄入”（患者因疼痛拒绝进食）。护理干预必须“牵一发而动全身”。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施（一）体液不足——目标：48小时内维持尿量≥35ml/h，血压≥90/60mmHg，HCT≤45%措施：①严格按补液计划执行（使用输液泵控制速度，前8小时输入8000ml，每小时1000ml），每15分钟核对一次输液量；②每小时记录尿量、尿比重（李师傅尿比重从1.030降至1.018，提示补液有效）；③观察生命体征（心率从125次/分降至98次/分，血压升至105/65mmHg）；④警惕“补液过量”（如双肺底湿啰音、颈静脉怒张），李师傅因无心脏病史，未出现此类情况。

疼痛——目标：3天内静息痛≤4分，活动痛≤6分措施：①药物镇痛：遵医嘱予芬太尼透皮贴（25μg/h）联合酮咯酸（非甾体抗炎药），疼痛加剧时临时用哌替啶（需注意成瘾性，李师傅仅用2次）；②非药物镇痛：播放轻音乐（他喜欢听《大海》）、指导深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）、用温盐水纱布覆盖创面（减少暴露刺激）；③创面处理时“快、准、轻”（换药前30分钟预镇痛，操作时分散其注意力）。（三）皮肤完整性受损——目标：2周内浅Ⅱ度创面愈合，深Ⅱ度创面无感染，Ⅲ度创面准备植皮措施：①创面处理：浅Ⅱ度用1%磺胺嘧啶银乳膏+无菌纱布覆盖（每日换药1次）；深Ⅱ度用生物敷料（猪皮异种皮）覆盖（减少渗出，保护创面）；Ⅲ度焦痂用碘伏消毒后暴露（促进干燥，等待溶痂）；②体位管理：双上肢抬高30（促进静脉回流，减轻肿胀），

疼痛——目标：3天内静息痛≤4分，活动痛≤6分后背部创面每2小时翻身1次（避免长期受压）；③手部护理：李师傅双手是功能部位，我们用无菌纱布分隔手指（防止粘连），指导他每日做握拳-伸指动作（每次5分钟，3次/日）。（四）感染的危险——目标：体温≤38.5℃，创面分泌物减少，白细胞≤12×10⁹/L措施：①严格无菌操作（换药时戴无菌手套，使用一次性换药包）；②创面细菌监测（每3天取分泌物做培养，李师傅第5天培养出金黄色葡萄球菌，调整为莫匹罗星软膏）；③保护性隔离（限制探视，病房每日紫外线消毒2次，空气菌落数≤500cfu/m³）；④加强口腔护理（用生理盐水+氯己定含漱，防止口周创面感染）；⑤监测体温（李师傅第3天体温38.2℃，考虑吸收热；第7天升至39.1℃，结合创面脓性分泌物，确诊创面感染，予头孢哌酮抗感染）。

焦虑——目标：1周内焦虑评分≤7分，能主动参与治疗决策措施：①建立信任：我每天早晨进病房第一句话是“李哥，今天感觉怎么样？”，换药时和他聊孩子的趣事（他说女儿最近会背唐诗了）；②信息支持：用图示讲解创面愈合过程（浅Ⅱ度2周愈合，深Ⅱ度3-4周，Ⅲ度需植皮），展示类似患者康复后的照片（强调手部功能可以恢复）；③家庭参与：单独和李嫂沟通，教她如何鼓励丈夫（比如“医生说你配合得特别好，女儿知道了肯定骄傲”），允许她参与简单的擦手、喂水（增强家庭支持）。（六）营养失调——目标：2周内血清白蛋白≥35g/L，每日摄入热量≥2500kcal措施：①饮食指导：早期（休克期）以清淡流质为主（米汤、藕粉），待胃肠功能恢复（肠鸣音正常、无腹胀）后过渡到高蛋白饮食（鱼、蛋、乳清蛋白粉）；②鼻饲支持：李师傅入院第2天因口腔创面疼痛拒绝进食，我们予鼻饲匀浆膳（500ml/次，6次/日，含蛋白质60g、热量2500kcal）；③监测指标：每周查血清白蛋白（从28g/L升至36g/L）、前白蛋白（从120mg/L升至200mg/L），提示营养改善。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理烧伤患者的并发症就像“隐藏的地雷”，稍有疏忽就可能引爆。在李师傅的治疗过程中，我们重点关注了以下并发症：

低血容量性休克（已平稳度过，但需警惕延迟性休克）观察要点：尿量突然减少（＜30ml/h）、心率＞130次/分、血压＜90/60mmHg、肢端湿冷。护理：保持静脉通道通畅（李师傅曾因翻身导致锁骨下静脉导管打折，及时调整后恢复），备足液体（休克期备血400ml，未使用）。

吸入性损伤进展（喉头水肿）观察要点：进行性呼吸困难、三凹征、声音进行性嘶哑、SpO₂＜90%。护理：李师傅入院时已予地塞米松10mg静推（减轻喉头水肿），床头备气管切开包（我们科每个烧伤病房都有），密切观察呼吸频率（从28次/分降至20次/分，未进展）。

应激性溃疡观察要点：呕血、黑便、胃管引流液呈咖啡样。护理：预防性使用奥美拉唑（40mg/日静推），李师傅入院第4天胃管引出少量咖啡色液体（隐血试验阳性），立即禁食，予冰盐水+去甲肾上腺素胃灌洗（2次后缓解）。

关节挛缩（手部是重点）观察要点：手指不能完全伸直、掌指关节活动度减小。护理：李师傅双手创面愈合后（约3周），我们联合康复科制定锻炼计划：①被动活动（护士辅助伸指、握拳，每次10分钟，2次/日）；②主动活动（用握力球训练，从5分钟/次逐渐增加到15分钟）；③夜间佩戴手部支具（保持功能位，防止挛缩）。07ONE健康教育

健康教育烧伤康复是“三分治疗，七分护理”，患者和家属的参与度直接影响预后。我们为李师傅制定了分阶段健康教育计划：

住院期（1-4周）创面护理：教会李嫂如何观察创面（正常创面应红润、无脓性分泌物），如何正确更换纱布（从创缘向中心揭除，避免暴力撕扯）；告知勿自行涂抹牙膏、酱油等“土方法”（曾有患者因涂牙膏导致创面感染加重）。功能锻炼：示范手部“五指张开-对指-握拳”动作，强调“疼痛也要坚持，但以不引起剧烈痛为限”。饮食：列出“高蛋白食物清单”（鸡蛋、鱼肉、牛奶），避免辛辣刺激（李师傅爱吃辣椒，反复提醒）。

出院前期（4-6周，准备植皮）心理调适：和李师傅聊“瘢痕增生期”（3-6个月最明显，之后会软化），推荐加入“烧伤康复群”（和同病友好友交流经验）。01防瘢痕措施：告知植皮术后需佩戴弹力套（24小时佩戴，持续6-12个月），避免摩擦、暴晒（外出戴遮阳帽）。02复诊计划：明确复查时间（术后2周、1个月、3个月），强调“创面红肿、渗液、发热要立即就诊”。03

出院后（长期）家庭支持：单独和李嫂沟通，提醒“他可能会因为瘢痕自卑，多鼓励他参与家庭活动（比如陪孩子写作业）”。职业指导：李师傅原本是维修工人，建议避免高温、粉尘环境（可考虑转岗为设备管理员），并联系残联申请职业技能培训（这是我们科的常规流程）。记得出院那天，李师傅握着我的手说：“护士，我现在能自己吃饭、穿衣服了，虽然手还有点僵，但医生说慢慢能恢复。”他妻子在旁边抹眼泪：“多亏你们教我们怎么护理，不然我们真不知道该咋办。”那一刻，所有的熬夜、换药时的小心谨慎，都值了。08ONE总结

总结从李师傅的护理过程，我深刻体会到：烧伤护理是“技术+温度”的艺术。技术层面，我们要精准掌握补液计算、创面评估、感染防控等核心技能；温度层面，我们要看到患者“烧伤”背后的完整人生——他是丈夫、是父亲、是家庭的支柱，他的恐惧、焦虑、