肾内科临床常用评分量表与诊疗标准手册

肾内科临床常用评分量表与诊疗标准手册 目录第一章：慢性肾脏病(CKD)评估与风险分层第二章：急性肾损伤(AKI)诊断与分期第三章：原发性与继发性肾小球疾病（病理与临床）第四章：糖尿病肾病与高血压肾损害第五章：ANCA相关性血管炎与系统性疾病第六章：终末期肾病(ESRD)与透析充分性评估第七章：肾移植评估与排斥反应分型第八章：遗传性肾病与多囊肾第九章：并发症管理与生活质量评估参考文献第一章：慢性肾脏病(CKD)评估与风险分层1.1eGFR评估公式(CKD-EPI2021&MDRD)评估项目/公式评分标准/计算公式分值/结果范围对应的临床意义操作要点/注意事项CKD-EPI2021(Cr)(推荐首选)女性:Scr≤0.7:Scr>0.7:男性:Scr≤0.9:Scr>0.9:G1期:≥90ml/min/1.73m²G2期:60-89G3a期:45-59G3b期:30-44G4期:15-29G5期:<15G1-G2:肾功能正常或轻度下降（需伴肾损证据诊断CKD）G3a:轻-中度下降G3b:中-重度下降（转诊肾科节点）G4:重度下降（准备RRT）G5:肾衰竭1.单位换算:公式中Scr单位为mg/dL。若为μmol/L，需除以88.4。2.去种族化:2021版公式移除了种族系数，更适用于全球人群。3.局限性:对肌肉量异常者（截肢、健美、恶液质）偏差大，建议联合CysC。简化MDRD公式(中国改良版)同上用于历史数据对比或特定人群参考，目前KDIGO更推荐CKD-EPI。1.在GFR>60时，MDRD公式准确性不如CKD-EPI。2.同样需注意肌酐检测方法的标准化（IDMS溯源）。1.2KDIGOCKD分期与预后风险分层(CGA分期)评估维度评分标准/分级风险等级(ColorCode)对应的临床意义操作要点/注意事项G分期(GFR)G1:≥90G2:60-89G3a:45-59G3b:30-44G4:15-29G5:<15绿色(LowRisk):G1-2+A1黄色(ModeratelyIncreased):G3a+A1或G1-2+A2橙色(HighRisk):G3b+A1,G3a+A2,G1-2+A3红色(VeryHighRisk):G4-5或A3且G3a以上绿色:每年监测1次黄色:每年监测1次，评估并发症橙色:每年监测2次，积极治疗并发症红色:每年监测3-4次，肾内科专科紧密随访，准备透析通路1.诊断基础:必须确诊CKD（病程>3个月）。2.复合终点:风险指进展为ESRD、AKI、心血管死亡及全因死亡的综合风险。3.动态评估:风险等级随治疗反应动态变化。A分期(白蛋白尿)A1:AER<30mg/24h(ACR<30mg/g)A2:AER30-300(ACR30-300)A3:AER>300(ACR>300)见上组合A1:正常或轻微增加A2:微量白蛋白尿（早期干预关键窗）A3:显性白蛋白尿（进展高危）1.首选指标:推荐使用随机尿ACR（白蛋白/肌酐比），优于24h尿蛋白定量（操作繁琐易出错）。2.干扰因素:发热、剧烈运动、心衰、月经期可致假阳性，需3-6个月内复查确认。第二章：急性肾损伤(AKI)诊断与分期2.1KDIGOAKI分期标准分期血肌酐(Scr)标准尿量(UrineOutput)标准临床意义与处理操作要点/注意事项1期升高≥0.3mg/dL(26.5μmol/L)(48h内)或升高至基线1.5-1.9倍(7天内)<0.5ml/kg/h，持续6-12小时风险:早期损伤处理:停用肾毒性药物，评估容量，纠正可逆因素。1.双标准:满足肌酐或尿量任一项即可分期，取较重者。2.基线肌酐:若无基线，可用MDRD公式反推GFR=75时的肌酐作为参考（需谨慎）。3.梗阻排除:尿量标准需在排除尿路梗阻后适用。2期升高至基线2.0-2.9倍<0.5ml/kg/h，持续≥12小时风险:肾实质损伤加重处理:密切监测血流动力学，调整药物剂量。1.液体负荷:补液治疗可能稀释肌酐，导致低估AKI严重程度。2.利尿剂:使用利尿剂后尿量标准可能失真。3期升高至基线3.0倍以上或Scr≥4.0mg/dL(353.6μmol/L)或开始RRT或<18岁且eGFR<35<0.3ml/kg/h，持续≥24小时或无尿≥12小时风险:肾衰竭，高死亡率处理:考虑紧急透析（高钾、酸中毒、肺水肿），ICU支持。1.RRT启动:不仅看分期，更看危及生命的并发症（AEIOU原则）。2.相对变化:即使肌酐绝对值未达4.0，只要变化倍数达标即为3期。第三章：原发性与继发性肾小球疾病（病理与临床）3.1IgA肾病牛津分型(MEST-CScore,2017Update)项目(Item)评分标准(Definition)分值(Score)临床与病理意义操作要点/注意事项M(Mesangial)系膜细胞增生系膜细胞>3个/系膜区的肾小球比例M0:≤50%M1:>50%M1提示病情较活动，对激素/免疫抑制剂反应可能较好。需在PAS染色下观察，避免计算系膜基质。E(Endocapillary)内皮细胞增生存在毛细血管内增生E0:无E1:任何一个肾小球存在E1与蛋白尿进展强相关，是免疫抑制治疗的重要指征。需排除合并感染后肾炎或狼疮等继发因素。S(Segmental)节段性硬化存在节段性硬化/粘连S0:无S1:任何一个肾小球存在S1提示足细胞损伤，主要与预后不良相关，对免疫治疗反应较差。需区分是原发性硬化还是愈合性病变。T(Tubular)肾小管萎缩/间质纤维化皮质区受累百分比T0:≤25%T1:26-50%T2:>50%预后最强的独立预测因子。T1/T2提示慢性化，预后差。观察整个皮质区域，包括瘢痕区。C(Crescents)新月体细胞性或细胞纤维性新月体比例C0:无C1:>0且<25%C2:≥25%C1:建议免疫抑制治疗；C2:进展极快，需强化治疗。新月体定义：占据肾小球囊腔≥10%且由≥2层细胞组成。3.2狼疮性肾炎(LN)ISN/RPS2018分型及NIH指数分型/指数评分标准/分类临床意义操作要点/注意事项ISN/RPS分型I型:轻微系膜性II型:系膜增生性III型:局灶性(<50%肾小球)IV型:弥漫性(≥50%肾小球,分S/G)V型:膜性VI型:晚期硬化性(≥90%硬化)III/IV型为增殖性LN，需积极诱导治疗（激素+CTX/MMF）；V型需抗凝及RAAS阻断，重症加免疫抑制。1.III/IV型可合并V型（如IV+V），治疗按重型（IV）方案。2.A/C后缀：A(活动),C(慢性),A/C(均有)。NIH活动性指数(AI)(0-24分)1.细胞性增生(0-3)2.纤维素样坏死/核碎裂(0-3)x23.细胞性新月体(0-3)x24.白金耳/透明血栓(0-3)5.间质炎性细胞浸润(0-3)6.中性粒细胞浸润(0-3)AI>12分提示炎症高度活动，肾衰风险高，需强化冲击治疗。1.坏死和新月体权重双倍（x2）。2.评分基于光镜所见，不包括免疫荧光。NIH慢性化指数(CI)(0-12分)1.肾小球硬化(0-3)2.纤维性新月体(0-3)3.肾小管萎缩(0-3)4.间质纤维化(0-3)CI>4分提示不可逆损伤，CI过高时过度免疫抑制可能无益且增加感染风险。区分细胞性（活动）与纤维性（慢性）新月体是关键。3.3膜性肾病Ehrenreich-Churg分期分期电子显微镜(EM)特征光镜(LM)特征临床意义操作要点/注意事项I期上皮下少量电子致密物沉积正常或基底膜轻微僵硬早期病变，治疗反应相对较好。光镜下可能漏诊，必须依赖电镜或荧光。II期钉突(Spike)形成，基底膜弥漫增厚PASM染色可见钉突典型期，蛋白尿显著。钉突是基底膜反应性增生的结果。III期基底膜包绕沉积物（链环状）基底膜极度增厚，分层损伤加重，可能开始出现硬化。沉积物开始溶解，基底膜呈虫蚀状。IV期沉积物吸收，基底膜不规则增厚肾小球硬化，间质纤维化晚期，预后差，药物治疗效果差。需结合PLA2R抗体滴度评估免疫活动性。第四章：糖尿病肾病与高血压肾损害4.1糖尿病肾病Mogensen分期分期临床/病理特征GFR/UAE(白蛋白排泄率)临床意义与干预操作要点/注意事项I期(高滤过)肾体积增大，高滤过GFR↑(>120-140)严格控糖可逆转。临床常无症状，易被忽视。II期(静息期)基底膜增厚，系膜基质增宽UAE正常(<20μg/min)运动后可升高控糖、控压。需长期随访，病理改变已存在。III期(早期DN)微量白蛋白尿UAE20-200μg/min(ACR30-300mg/g)逆转关键期。启用ACEI/ARB，SGLT2i。需排除非糖尿病肾病（如突发大量蛋白尿、无视网膜病变）。IV期(临床DN)显性蛋白尿，水肿，高血压UAE>200μg/minGFR开始下降延缓进展，心血管保护。此时病理常为结节性硬化(K-W结节)。V期(ESRD)肾衰竭GFR<15需透析或移植。糖尿病患者透析并发症多，血管通路建立困难。4.2Tervaert糖尿病肾病病理分级(2010)分级病理标准临床相关性操作要点/注意事项I级仅有GBM增厚(男>430nm,女>395nm)早期，对应MogensenI-II期。需电镜测量。II级系膜基质增多(IIa:轻度;IIb:重度)对应微量白蛋白尿期。IIa:系膜区宽度>毛细血管腔;IIb:严重增生但无结节。III级结节性肾小球硬化(K-W结节)典型临床蛋白尿期，预后较差。至少一个肾小球出现K-W结节。IV级晚期糖尿病肾小球硬化GFR显著下降，ESRD前兆。全球硬化肾小球>50%。第五章：ANCA相关性血管炎与系统性疾病5.1伯明翰血管炎活动评分(BVASv3)评估系统(9大类)关键条目举例(ItemExamples)评分规则(Scoring)临床意义操作要点/注意事项全身/皮肤发热、体重下降、紫癜、溃疡新发/恶化(Active):计满分持续(Persistent):计1分或低分总分范围:0-63完全缓解:0分轻度活动:<5分重度活动:≥5分或伴重要脏器受累1.仅评分归因于血管炎的症状，必须排除感染、高血压等因素。2.“新发/恶化”指过去4周内出现。3.持续性损害（如陈旧性耳聋）不计入活动分，仅作为慢性损伤记录。耳鼻喉/眼鼻出血、鞍鼻、巩膜炎同上提示肉芽肿性病变(GPA特征)。需眼科和耳鼻喉科专科检查确认。肺咯血、结节、空洞咯血/呼吸衰竭分值极高(4-6分)肺肾综合征是急诊，需血浆置换/脉冲激素。必须行胸部CT排除感染/肿瘤。肾脏高血压、蛋白尿、血尿、肌酐升高肌酐起病急剧升高计6分肾脏受累分值权重高，直接决定诱导方案强度。尿沉渣RBC管型是活动性的强证据。神经系统多发性单神经炎、中枢受累感觉/运动缺失提示预后不良。第六章：终末期肾病(ESRD)与透析充分性评估6.1血液透析充分性(Kt/V&URR)指标计算公式/标准目标值(Target)临床意义操作要点/注意事项URR(尿素下降率)>65%简易指标，反映单次透析清除率。采血时机关键:透析结束时，需将血流减慢至50-100ml/min，运转15秒后采血，避免通路再循环导致的样本稀释（假性升高）。spKt/V(单室模型):(R=透后/透前BUN)≥1.2(最低)≥1.4(目标)溶质清除的金标准，与患者生存率正相关。1.K:透析器清除率;t:时间;V:尿素分布容积。2.若Kt/V不达标，需检查：血流量是否不足、是否发生再循环、透析器是否凝血、透析时间是否打折。6.2腹膜透析腹膜平衡试验(PET)分型转运类型D/PCr(4小时透析液肌酐/血肌酐)D/D0Glucose(4小时葡萄糖保留率)临床意义与处方调整操作要点/注意事项高转运(High)>0.81<0.26溶质清除快，但葡萄糖吸收快，超滤极易失败。处方:适合APD(自动腹透)或短留腹时间；避免长留腹；可能需要艾考糊精透析液。高平均(HighAvg)0.65-0.810.26-0.38溶质清除尚可，超滤尚可。标准CAPD通常适用。低平均(LowAvg)0.50-0.640.39-0.49溶质清除较慢，超滤维持较好。标准CAPD，可能需要增加剂量或留腹容量。低转运(Low)<0.50>0.49溶质清除差，超滤量大（因为糖吸收少）。风险:容易出现毒素蓄积。需大剂量透析，或不适合腹透。第七章：肾移植评估与排斥反应分型7.1Banff2017/2019移植肾病理分类（简化版）分类(Category)主要病理特征(Criteria)临床处理方向操作要点/注意事项Cat2:抗体介导排斥(ABMR)急性:PTC炎(ptc>0),C4d(+),DSA(+),内皮炎慢性:双轨征(cg>0),移植肾小球病难治:需血浆置换、IVIG、抗CD20、补体抑制剂。预后较差。1.C4d阴性ABMR主要看微血管炎症(g+ptc)和基因转录本。2.必须结合供体特异性抗体(DSA)检测。Cat4:T细胞介导排斥(TCMR)IA:间质炎(i2)+小管炎(t2)IB:i3+t3(重度)IIA:轻-中度动脉内膜炎(v1)IIB:重度动脉炎(v2)III:透壁性动脉炎/坏死(v3)一线:激素冲击。耐药/II型以上:ATG(抗胸腺细胞球蛋白)。动脉炎(v病变)是预后不良的标志，需并在取材中包含动脉。Cat6:其它CNI毒性(小管空泡化、条带状纤维化)、BK病毒肾病(SV40+)CNI毒性:减量FK506/CsA。BK病毒:减免疫抑制剂，抗病毒。区分排斥和病毒感染至关重要（治疗方向相反）。7.2KDPI(肾脏供体预后指数)指标评分参数结果解读(0-100%)临床意义操作要点/注意事项KDPIScore年龄、身高、体重、种族、高血压史、糖尿病史、死因(CVA等)、血肌酐、HCV状态、DCD状态<20%:极优质供肾20-85%:标准供肾>85%:边缘供肾(Marginal)KDPI>85%:移植肾预期寿命显著缩短，但在老年受者中仍优于长期透析。分配:低KDPI优先给预后好的年轻受者(LongevityMatching)。1.计算基于UNOS数据库公式。2.必须告知受者高KDPI带来的风险（移植物功能延迟恢复DGF风险高）。第八章：遗传性肾病与多囊肾8.1MayoADPKD影像学分级(多囊肾)分级评估标准(htTKV:经身高校正的肾脏总容积)预后预测(eGFR下降速度)治疗指征(托伐普坦)操作要点/注意事项1A容积增长<1.5%/年进展极慢一般不推荐1.必须是典型ADPKD(双侧弥漫囊肿)。2.使用MRI或CT测算TKV。3.需排除不典型囊肿（如单纯性囊肿、获得性囊肿）。1B容积增长1.5-3%/年缓慢观察1C容积增长3-4.5%/年中速(GFR下降约2.6ml/min/yr)考虑使用1D容积增长4.5-6%/年快速(GFR下降约3.5ml/min/yr)强烈推荐(若无禁忌)1D/1E类患者是ESRD的高危人群，是托伐普坦的主要适应证。需监测肝功能和尿量。1E容积增长>6%/年极快(GFR下降约4.8ml/min/yr)强烈推荐第九章：并发症管理与生活质量评估9.1CKD-MBD(矿物质骨代谢)目标范围(KDIGO)指标CKD3-5期(非透析)CKD5D期(透析)临床干预阈值操作要点/注意事项血磷(P)维持在正常范围正常范围(1.13-1.78mmol/L)>1.78开始限磷饮食/磷结合剂它是引起继发性甲旁亢的始动因素，控制最优先。血钙(Ca)维持在正常范围正常范围(2.10-2.54mmol/L)避免高钙血症避免长期使用含钙结合剂，以防血管钙化。iPTH3-5期:未明确，建议动态监测趋势正常上限的2-9倍(约130-600pg/ml)<100(低转运骨病)>600(高转运/纤维性骨炎)1.标本需空腹冷藏。2.趋势比单次数值更重要。3.只有在钙磷控制后才调整PTH。9.2肾性贫血治疗目标项目目标值(Target)启动治疗时机注意事项血红蛋白(Hb)110-120g/LHb<100g/L不建议>130g/L(增加血栓/卒中风险)。铁蛋白(SF)ND-CKD:>100ng/mlHD/PD:>200ng/ml<100(绝对铁缺乏)补铁需在ESA治疗前或同时进行。转铁蛋白饱和度(TSAT)>20%<20%反映功能性铁利用情况，比SF更敏感。参考文献(References)CKD-EPIFormula:InkerLA,EneanyaND,CoreshJ,etal.NewCreatinine-andCystatinC-BasedEquationstoEstimateGFRwithoutRace.NEnglJMed.2021;385(19):1737-1749.KDIGOCKDGuidelines:KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.KDIGO2012ClinicalPracticeGuidelinefortheEvaluationandManagementofChronicKidneyDisease.KidneyIntSuppl.2013;3:1-150.KDIGOAKIGuidelines:KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury.KidneyIntSuppl.2012;2:1-138.IgANephropathy(Oxford):TrimarchiH,BarrattJ,CattranDC,etal.OxfordClassificationofIgAnephropathy2016:anupdatefromtheIgANephropathyClassificationWorkingGroup.KidneyInt.2017;91(5):1014-1021.LupusNephritis