医院感染管理制度

医院感染管理制度第一章总则与法律依据1.1制定目的通过刚性制度降低医院感染（HealthcareassociatedInfection,HAI）发生率，保障患者安全、职工职业健康与公共卫生安全，实现“零容忍”目标。1.2上位法与标准《传染病防治法》《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗废物管理条例》《消毒管理办法》《医院感染管理办法》《WS/T5102016病区医院感染管理规范》《WS/T3122021医院感染监测标准》《GB159822012医院消毒卫生标准》《WS/T3672012医疗机构消毒技术规范》《WS/T3112009隔离技术规范》《WS/T5122016经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》《医务人员手卫生规范WS/T3132019》及本院所在地《××省医疗机构感染管理实施细则》。凡本制度与上位法冲突，以上位法为准；上位法未规定事项，以本制度为准。1.3适用范围覆盖医院所有区域：医疗区（门急诊、病区、ICU、手术室、导管室、内镜中心、产房、新生儿室、血液透析中心、移植病房、日间病房）、辅助区（消毒供应中心、药房、检验科、病理科、输血科、医学工程部、营养科、洗衣房、医疗废物暂存点）、行政后勤区（办公、食堂、宿舍、地下车库、建筑工地）。适用人群：在编、合同、进修、实习、外包、保洁、陪护、志愿者、临时施工人员。第二章组织体系与职责清单2.1三级网络2.1.1医院感染管理委员会（院长任主任委员，分管副院长任副主任委员，成员含医务部、护理部、公共卫生科、药剂科、检验科、后勤、信息科、采购中心、纪检办、临床科室主任代表）。2.1.2医院感染管理科（下称“院感科”）为常设职能科室，配备专职人员≥1人/250张床位，其中临床背景≥50%，中级以上职称≥50%，设科主任1名、监测员2名、督查员2名、培训员1名、数据分析师1名。2.1.3科室感染管理小组（ClinicalDepartmentInfectionControlTeam,CDICT）由科主任、护士长、住院总、兼职感控医生、兼职感控护士组成，实行“科主任负责制”，每月活动≥1次，记录存档≥3年。2.2职责颗粒化2.2.1院长：年度第一次院周会部署感控目标；每季度听取院感科汇报；对重大聚集性事件承担主要领导责任。2.2.2医务部：将抗菌药物使用强度（DDDs）、Ⅰ类切口手术预防用药时机、多重耐药菌（MDRO）检出率纳入科主任年度KPI，占比≥15%。2.2.3护理部：将手卫生依从率、无菌技术操作合格率、消毒隔离措施落实率纳入护士长月度考核，权重≥20%。2.2.4检验科：每日8:30前通过LIS推送耐药表；发现耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）等危急值30分钟内电话通知临床与院感科；每季度向全院发布细菌耐药预警图。2.2.5药剂科：对抗菌药物实行“三色分级”目录；对DDDs排名前三的品种启动专项点评；每月抽查围术期预防用药病历≥50份。2.2.6后勤部：医疗废物称重误差≤1%；电梯、空调、二次供水系统清洗消毒记录完整；外包保洁公司合同设“感控违约金”条款，违约一次扣当月服务费5%。2.2.7信息科：在电子病历（EMR）嵌入“感控弹窗”——凡入院48小时后发热≥38℃、术后第3天仍使用抗菌药物、微生物培养阳性，系统自动提醒主管医生填写“医院感染疑似病例报告卡”。2.2.8纪检办：对瞒报、迟报、篡改感控数据实行“零容忍”，一经查实，当事人记过以上处分，科主任诫勉谈话，年度评优一票否决。第三章风险评估与年度目标设定3.1风险识别工具采用“ICRA（InfectionControlRiskAssessment）矩阵+失效模式与影响分析（FMEA）”。3.1.1发生频率（15分）：近3年同科室同部位感染率。3.1.2严重程度（15分）：死亡率、平均住院日延长、直接医疗费用。3.1.3检测难度（15分）：潜伏期、培养阳性率、症状隐匿度。风险优先级（RPN）=频率×严重×检测，RPN≥60分为极高风险，需立即干预。3.22025年度量化目标（与省卫健委签订责任状）1.医院感染发病率≤1.5%（省控指标2%）。2.导尿管相关尿路感染（CAUTI）≤1.2‰。3.中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）≤0.8‰。4.呼吸机相关肺炎（VAP）≤3.5‰。5.Ⅰ类切口手术部位感染（SSI）≤0.5%。6.手卫生依从率≥90%，正确率≥95%。7.抗菌药物使用强度（DDDs）≤35DDD/100人天。8.MDRO医院内传播事件“零暴发”（≥3例同种同源定义为暴发）。第四章监测与数据治理4.1主动监测4.1.1病区感控护士每日10:0011:00使用“床旁平板”采集三管（中心静脉、导尿管、呼吸机）留置信息，自动上传至国家医院感染监测直报系统（NINIS）。4.1.2院感科每周二、四下科室核查原始记录与系统一致性，误差＞1%即启动溯源。4.2被动监测4.2.1医生、护士、检验人员发现疑似医院感染病例，须于12小时内登录EMR填写《医院感染报告卡》，否则无法下达“出院医嘱”。4.2.2院感科24小时内完成审核，必要时床旁核实；确诊后48小时内完成NINIS网报。4.3指标算法4.3.1CAUTI率=（CAUTI病例数/导尿管留置日）×1000‰。4.3.2CLABSI率=（CLABSI病例数/中心静脉导管留置日）×1000‰。4.3.3VAP率=（VAP病例数/呼吸机使用日）×1000‰。4.3.4手卫生依从率=（正确执行手卫生时机数/观察时机总数）×100%。4.4数据质量奖惩月度网报及时率、完整率、准确率均≥98%，奖科室活动经费500元；任一指标＜95%，扣科主任当月绩效5%。第五章重点部门SOP（标准作业程序）5.1ICU“三管”bundle5.1.1中心静脉导管a.最大无菌屏障：操作者穿无菌手术衣+无菌手套+外科口罩+护目镜；患者全身铺1.5m×1.5m无菌大单。b.0.5%氯己定乙醇皮肤消毒，消毒直径≥15cm，待干≥30秒。c.首选锁骨下静脉，每日评估拔管指征，记录《导管留置评估表》。d.导管接口使用含氯己定的消毒帽，每6小时更换一次。e.置管后24小时内行床旁超声排查机械并发症。5.1.2导尿管a.严格指征：ICU患者尿量监测、急性尿潴留、泌尿道手术。b.置管时戴无菌手套，使用一次性润滑抗菌导尿管（含银合金）。c.闭式引流系统，避免断开导管与集尿袋接口；尿袋始终低于耻骨联合。d.每日会阴护理2次，使用pH5.5清洗液；大便失禁患者置管后即刻粘贴“导管固定贴”，防止污染。e.留置第3天晨交班时由护士长组织“拔管评估”，无指征立即拔除。5.1.3呼吸机a.床头抬高3045°，每2小时记录角度。b.口腔护理Q6h，使用0.12%氯己定含漱液15ml冲洗+牙刷刷牙。c.气管插管气囊压维持2530cmH₂O，每4小时测压并记录。d.冷凝水收集杯置于管路最低位，每4小时倾倒，严禁逆流。e.每周三、六更换一次性封闭式吸痰管；污染随时更换。5.2手术室无菌链5.2.1术前30分钟开启空气净化系统，自净后颗粒物≤0.75个/L（≥0.5μm）。5.2.2外科手消毒：3分钟免刷手方案——先流动水清洗双手前臂至肘上10cm，再用含0.5%氯己定乙醇手消液揉搓3分钟，指尖朝上举于胸前晾干。5.2.3手术衣与无菌手套穿戴采用“两袖法”，一旦接触非无菌面立即更换。5.2.4切口皮肤使用含碘伏+乙醇的复合消毒液，消毒2遍，第二遍范围小于第一遍。5.2.5术中保持门关闭，人员进出≤3次/台；巡回护士使用“手术间实时监控系统”自动抓拍开门次数并纳入月度考核。5.3血液透析中心5.3.1分区：阴性区、阳性区（HBV、HCV、梅毒）、急诊区，空气流向由洁到污，压差≥5Pa。5.3.2透析机热化学消毒：每日治疗结束后90℃热水+柠檬酸循环30分钟；每周一次次氯酸钠消毒。5.3.3透析器复用：使用全自动复用机，总血室容积≥基础值80%方可复用；HBV、HIV、朊毒体患者透析器禁止复用。5.3.4血管通路护理：内瘘穿刺前75%乙醇+2%氯己定复合消毒，待干≥30秒；临时导管换药使用“最大无菌屏障”。第六章消毒灭菌技术路径6.1高度危险物品（进入无菌组织）手术器械、植入物、穿刺针：首选压力蒸汽灭菌（132℃预真空4分钟）；不耐热物品采用过氧化氢低温等离子灭菌（55℃±5℃，循环时间55分钟），化学指示卡每包内置，生物指示剂（嗜热脂肪芽孢杆菌）每周一次。6.2中度危险物品（接触黏膜）支气管镜、胃镜、喉镜、体温计：采用2%碱性戊二醛浸泡≥20分钟（结核、分枝杆菌≥45分钟），后用无菌水冲净，管腔使用95%乙醇灌注干燥，置于带盖无菌容器24小时用完。6.3低度危险物品（仅接触完整皮肤）床栏、监护仪面板、电脑键盘：每日使用一次性消毒湿巾（含0.5%季铵盐+异丙醇）擦拭1次；被血液体液污染时立即使用2000mg/L含氯消毒液擦拭。6.4环境终末消毒6.4.1空气：负压病房使用0.5%过氧乙酸喷雾，用量20ml/m³，密闭2小时；普通病房采用紫外线循环风空气消毒机，风量≥房间体积的8倍/小时，运行2小时。6.4.2物表：1000mg/L含氯消毒液湿拭子“Z”型擦拭，顺序由上到下、由洁到污；15分钟后清水二次擦拭。6.4.3床单位：使用“床单元消毒机”臭氧浓度≥1000mg/m³，时间30分钟，完成后通风30分钟，臭氧残留≤0.16mg/m³。第七章手卫生与个人防护7.1手卫生“五个时刻”+“七步法”使用3D动画在电梯间滚动播放；每季度随机抽取50名职工进行荧光标记测试，正确率＜90%者强制复训。7.2手套使用原则接触血液、体液、黏膜、破损皮肤必须戴手套；同一患者不同操作之间更换手套；脱手套后立即手卫生。7.3呼吸防护接触结核、麻疹、水痘、新冠肺炎患者佩戴N95（GB190832010）；进行支气管镜、吸痰、气管插管时加戴动力送风过滤式呼吸器（PAPR）。7.4职业暴露应急预案7.4.1锐器伤：一挤（近心端向远心端挤压）、二冲（流动水冲洗5分钟）、三消毒（75%乙醇或0.5%碘伏）、四报告（30分钟内登录“职业暴露系统”填写报告）。7.4.2血源暴露：HIV暴露后2小时内启动PEP（替诺福韦+恩曲他滨+多替拉韦），连续28天；院感科24小时内完成追踪。第八章抗菌药物与耐药菌治理8.1抗菌药物分级管理非限制、限制、特殊使用三级；特殊使用级（如万古霉素、碳青霉烯）须副主任以上医师开具，24小时内由药剂科专职临床药师审核。8.2抗菌药物处方点评使用“AI合理用药系统”自动初筛；院感科联合药剂科每月抽取病历≥200份，重点点评预防用药＞48小时、联合用药≥3种、剂量超说明书。8.3MDRO“三步围堵”1.筛查：ICU、烧伤、移植、血液科新入院患者入院24小时内采集鼻前庭、肛拭子；使用ChromIDCARBA培养基，24小时出结果。2.隔离：发现CRE、MRSA、VRE立即单间隔离，张贴蓝色“接触隔离”标识；急诊无单间时床间距≥1.5米并拉帘。3.去定植：CRE直肠定植患者，使用多黏菌素E口服500万单位Q8h×5天，联合口服庆大霉素50mgQ8h；监测肾功能每日一次。8.4耐药菌通报检验科发现CRE立即电话通知院感科、科主任、护士长；院感科2小时内向省耐药监测网直报；每周在院内OA发布“红色预警”。第九章医疗废物与污水管理9.1分类清单感染性：携带病原微生物；损伤性：针头、刀片；病理性：组织器官；药物性：过期药品；化学性：废弃消毒剂。9.2称重与交接使用“医疗废物智能称重系统”，二维码标签自动生成；暂存点≤48小时，冷链≤24小时；交接单电子签名，数据上传至省固废监管平台。9.3污水排放采用“二级生化+次氯酸钠消毒”工艺，出口总余氯610mg/L；粪大肠菌群≤100MPN/L；委托第三方检测每月一次，报告存档≥3年。第十章培训与行为干预10.1年度培训矩阵新入职：8学时基础+2学时操作考核；在职：每年≥6学时；保洁：每季度≥2学时；施工：入场前2学时。10.2培训形式线上微课（≤10分钟/节）+线下情景模拟（使用SimMan3G模拟人）+VR锐器伤体验。10.3行为干预“黄金三问”进入病房前自问：我洗手了吗？我戴对防护用品了吗？我遵守无菌技术了吗？10.4培训效果评估使用Kirkpatrick四级模型：满意度≥90%；学习后笔试≥85分；行为改变：手卫生依从率提升≥10%；结果：HAI下降≥5%。第十一章应急预案与演练11.1医院感染暴发（≥3例同种同源）启动“橙色预警”：1.2小时内院感科、医务部、护理部、检验科、药剂科现场办公；2.4小时内完成现场采样（患者、环境、手、物表）；3.6小时内采取控制措施：隔离、停收新病人、关闭病房；4.24小时内向属地卫健委、疾控中心报告；5.72小时内完成分子同源性分析（PFGE或WGS）。11.2新冠等呼吸道传染病立即腾空负压病房≥20间；启动“三区两通道”；全院N95库存≥7天用量；建立“核酸采样方舱”，日采样能力≥5000人次。11.3演练频次每年至少2次实战演练，使用“红蓝对抗”模式：红队模拟患者、蓝队应急处置；演练后24小时内完成复盘，整改项次月“回头看”。第十二章信息化与绩效考核12.1感控数据中心建立“1+3”大屏：1块全院总览（HAI发病率、手卫生依从率、MDRO检出率）；3块分屏（ICU、手术室、血液透析）。12.2绩效考核权重科主任：HAI指标占月度绩效15%；护士长：感控指标占20%；个人：年度评优实行“感控一票否决”，凡发生重大违规（如瞒报感染病例）取消评优资格。12.3持续改进PDCAPlan：每月初设定目标；Do：月中执行；Check：月底数据分析；Act：次月第一周召开“