保险补偿制度

保险补偿制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国合同法》等国家相关法律法规，参照行业通行准则及集团母公司关于风险防控与合规管理的要求，结合企业内部业务实际需求，为规范保险补偿业务流程，防控专项风险，提升管理效能，特制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖保险补偿业务的申请、审核、赔付、归档等全流程管理，以及与保险补偿相关的风险防控、合规审查、责任追究等环节。第三条本制度中下列术语定义如下：（一）“保险补偿专项管理”指企业为实现保险补偿业务合规、高效运行，依据相关法律法规及内部制度，对保险补偿业务进行的风险识别、流程管控、合规审查、责任追究等系统性管理活动。（二）“保险补偿专项风险”指企业在保险补偿业务中可能出现的操作风险、合规风险、道德风险等，可能造成企业经济损失或声誉损害的风险事件。（三）“保险补偿合规”指企业在保险补偿业务中严格遵守国家法律法规、行业准则及内部制度，确保业务操作合法合规、流程规范、责任明确的管理状态。第四条保险补偿专项管理应遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的原则，确保保险补偿业务在合法合规的前提下高效运行，实现风险防控与企业利益的双赢。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对保险补偿专项管理负总责，统筹协调全公司保险补偿业务的风险防控与合规管理；分管领导为直接责任人，具体负责保险补偿专项管理制度的建设、执行与监督。第六条设立保险补偿专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，相关部门负责人为成员。领导小组负责统筹协调保险补偿专项管理工作，制定并审批专项管理制度，监督评估制度执行效果，解决管理中的重大问题。第七条保险补偿专项管理领导小组下设办公室，由财务部牵头，负责日常管理工作的具体落实，包括制度修订、风险排查、培训宣贯、信息报送等。第八条牵头部门（财务部）负责保险补偿专项管理制度的建设与完善，组织开展保险补偿业务的风险识别与评估，监督各部门保险补偿业务的合规执行，定期开展专项考核与培训宣贯。第九条专责部门（合规部）负责保险补偿业务的合规审核，对保险补偿流程、条款、文件等进行合规性审查，提出优化建议，参与重大风险事件的处置，组织开展合规培训与警示教育。第十条业务部门及下属单位负责落实本领域保险补偿业务的管理要求，开展日常风险防控，确保业务操作符合专项管理制度规定，及时上报风险事件与合规问题。第十一条基层执行岗员工应严格遵守保险补偿业务操作规范，履行岗位合规承诺，及时上报异常情况与风险隐患，配合开展合规审查与调查处置，对因个人违规操作造成的损失承担相应责任。第三章专项管理重点内容与要求第十二条保险补偿申请环节应严格遵循“真实、完整、及时”的原则，申请人需提供真实有效的损失证明材料，包括但不限于事故报告、医疗证明、财产损失清单等，确保申请信息的准确性与完整性。禁止提供虚假材料或隐瞒关键信息，一经发现将追究相关责任。第十三条保险补偿审核环节应坚持“独立审查、集体决策”的原则，审核人员需独立评估申请材料的合规性与合理性，重大案件应提交领导小组集体审议，确保审核结果的客观公正。禁止因个人利益或关系干扰审核工作，严禁未经审核擅自赔付。第十四条保险补偿赔付环节应遵循“按约赔付、比例控制”的原则，根据保险合同约定及损失情况计算赔付金额，重大赔付案件需经领导小组审批，确保赔付标准的合理性与合规性。禁止超合同约定赔付或无理拒赔，严禁挪用赔付资金。第十五条保险补偿归档环节应确保“完整、清晰、可查”，所有相关文件材料需及时整理归档，包括申请材料、审核记录、赔付凭证等，确保档案管理的规范性与可追溯性。禁止遗失或篡改档案材料，严禁泄露敏感信息。第十六条保险补偿争议处理环节应遵循“协商优先、依法解决”的原则，对争议事件应首先通过协商解决，协商不成的可依法提起仲裁或诉讼，确保争议处理的公平性与效率性。禁止恶意拖延或阻挠争议解决。第十七条保险补偿风险防控应重点关注“欺诈风险、操作风险、合规风险”，通过加强申请材料审核、引入反欺诈技术、强化员工培训等措施，降低风险发生的概率。禁止对明显涉嫌欺诈的申请予以赔付。第十八条保险补偿业务应严格执行“分级授权、责任到人”的审批制度，根据案件金额、损失类型等因素设定不同的审批权限，确保审批流程的规范性与可控性。禁止越权审批或擅自改变审批流程。第十九条保险补偿业务应建立“定期复核、动态调整”的机制，对已赔付案件定期开展复核，评估赔付标准的合理性，根据业务变化及时调整管理要求，确保制度的适应性与有效性。第四章专项管理运行机制第二十条建立制度动态更新机制，根据国家法律法规、行业准则及企业业务变化，定期对保险补偿专项管理制度进行修订，确保制度的时效性与合规性。修订后的制度需经领导小组审议通过后发布实施，旧版制度同时废止。第二十一条建立风险识别预警机制，定期开展保险补偿业务的风险排查，对识别出的风险进行分级评估，发布预警通知，并采取针对性措施进行防控。重大风险需及时上报领导小组，启动应急响应。第二十二条建立合规审查机制，将保险补偿业务的合规审查嵌入业务决策、合同签订、赔付审批等关键节点，明确“未经审查不得实施”的原则，确保业务操作的合法合规。第二十三条建立风险应对机制，对一般风险事件由业务部门自行处置，重大风险事件由领导小组牵头协调处置，明确应急流程、责任协同及上报要求，确保风险事件的及时有效处置。第二十四条建立责任追究机制，对违反保险补偿专项管理制度的行为，根据情节严重程度采取警告、罚款、降级、解聘等处罚措施，并联动绩效考核、纪律处分，确保责任追究的严肃性与有效性。第二十五条建立评估改进机制，定期对保险补偿专项管理体系的有效性开展评估，分析制度执行情况，识别管理漏洞，提出优化建议，持续改进管理体系。第五章专项管理保障措施第二十六条建立组织保障机制，明确各层级领导对保险补偿专项管理的推进责任，领导小组定期召开会议，研究解决管理中的重大问题，确保制度的顺利实施。第二十七条建立考核激励机制，将保险补偿业务的合规情况纳入部门及个人的年度考核，与绩效、评优挂钩，对表现突出的部门和个人给予奖励，对违反制度的行为进行处罚。第二十八条建立培训宣传机制，分层级开展保险补偿专项培训，管理层重点培训合规履职要求，一线员工重点培训操作规范，通过多渠道宣传提升全员合规意识。第二十九条建立信息化支撑机制，通过信息系统实现保险补偿业务的流程自动化、风险实时监控，提升管理效率与风险防控能力。第三十条建立文化建设机制，发布保险补偿专项合规手册，组织签订合规承诺书，营造全员合规的浓厚氛围，增强员工的合规自觉性。第三十一条建