中医住院病例书写规范指南

中医住院病例书写规范指南前言病历，作为医疗实践活动的原始记录，不仅是医师进行诊断、治疗、预后判断的重要依据，亦是医学教学、科研、医疗质量评估及法律事务的关键性文件。对于中医学而言，一份规范、详实的住院病历，更是体现辨证论治精髓、传承学术经验、提升临床疗效的基石。本指南旨在结合中医理论特色与临床实践需求，为中医住院病历的书写提供一套相对统一、科学、实用的规范，以期更好地服务于临床，促进中医学术的发展与提高。一、总则1.1病历书写的基本原则病历书写必须遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的基本原则。中医住院病历应突出中医特色，体现理法方药的一致性，完整反映中医辨证论治的全过程。1.2中医特色的体现病历书写应充分体现中医学的理论体系和诊疗特点。强调“四诊合参”，详细记录望、闻、问、切所得的临床资料；突出“辨证论治”，准确阐述病因病机、病位病性、证名诊断，并据此确立治则治法、处方用药。1.3适用范围本指南适用于各级各类中医、中西医结合医疗机构的住院医师、进修医师、实习医师书写中医住院病历。二、病历书写的基本要求2.1书写规范*文字工整：字迹清晰易辨，不得潦草、涂改。若需修改，应在修改处签名并注明修改日期，保持原记录清晰可辨。*语句通顺：使用规范的中文书面语，语句简练、通顺，逻辑严谨。避免使用俚语、方言及不规范的简称。*术语准确：使用全国统一的医学术语、中医术语，以及规范的病名、证名。*标点正确：正确使用标点符号，以准确表达语意。*内容完整：各项记录内容应按规定项目填写齐全，避免遗漏。*及时完成：严格遵守病历书写的时限要求，住院病历、入院记录、首次病程记录等应在规定时间内完成。2.2内容要求*客观真实：记录患者的病情及诊疗经过必须实事求是，不得虚构、臆断或夸大。*系统全面：对患者的病史、症状、体征、辅助检查、诊断、治疗、病情变化等应进行系统、全面的记录。*重点突出：在全面记录的基础上，应突出与中医辨证论治密切相关的内容，以及疾病发生发展、诊疗转归的关键环节。*动态记录：根据病情变化和诊疗措施的调整，及时、动态地记录病程。三、中医住院病历的主要内容及书写规范3.1入院记录入院记录是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查等获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理而成的记录。应于患者入院后24小时内完成。3.1.1一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。年龄应填写实足年龄，婴幼儿应填写月龄或日龄。病史陈述者如非患者本人，应注明其与患者的关系及可靠程度。3.1.2主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。应简明扼要，一般不超过20个字。能体现中医病名或主要证候特点者更佳。例如：“咳嗽咳痰反复发作五年，加重伴喘息三天”，“胃脘部隐痛三月，加剧一周”。3.1.3现病史是指患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过以及目前情况的详细记录。应围绕主诉展开，按时间顺序书写。*起病情况：记录发病的时间、地点、诱因、起病缓急、初起症状的性质、部位、程度等。*病情演变：详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、发作频率、缓解方式、加重因素以及伴随症状的出现和变化情况。对于中医辨证至关重要的寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目、睡眠、情志、舌苔、脉象等变化，应重点询问并详细记录。*诊治经过：记录患者发病后至入院前，在院外接受过的检查、诊断（包括中医病名、证型）、治疗方法（药物名称、剂量、用法、疗程，以及针灸、推拿等其他疗法）及其疗效反应。若系再次入院，应简要记录前次住院的主要诊断、治疗经过及出院情况。*目前情况：记录患者入院时的主要痛苦和不适，以及饮食、睡眠、二便、精神状态等一般情况。3.1.4既往史是指患者过去的健康状况和疾病情况。*平素健康状况：如平素体健、或素体虚弱、或素有“慢支”等。*既往患病史：按时间顺序记录过去曾患疾病的病名、诊断依据、发病时间、治疗经过、转归情况及有无后遗症。特别注意与本次疾病有密切关系的疾病史。*预防接种史：记录预防接种的种类及时间。*手术、外伤史：记录手术名称、时间、原因、术式及外伤的性质、时间、部位、程度、诊治情况。*输血史：记录输血的原因、时间、血型、量及有无不良反应。*过敏史：详细记录药物（尤其是中药）、食物等过敏史及其表现。3.1.5个人史*出生地及长期居住地：注意地方病、传染病流行区。*生活习惯：包括作息、饮食偏嗜（喜寒热、五味等）、烟酒嗜好（种类、量、年限）、有无特殊不良习惯。*职业及工作条件：有无粉尘、毒物接触史。*婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况。*月经史、生育史：*月经史：记录初潮年龄、周期、经期天数、经量、经色、经质、有无痛经及带下情况，末次月经日期或绝经年龄。格式：初潮年龄行经期/周期末次月经时间（或绝经年龄）。例如：14岁5/282023.10.01或50岁绝经。*生育史：记录妊娠次数、分娩次数、流产次数，有无难产、死胎、手术产史，子女健康状况。男性患者记录有无遗精、阳痿、早泄等。3.1.6家族史记录父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史、精神病史及重要急慢性病史。已死亡者应注明死因及死亡年龄。3.1.7体格检查应按系统顺序进行，要求全面、系统、准确。中医体格检查尤应突出望、闻、问、切四诊内容。*一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重（必要时）、发育、营养、神志、精神状态、面色、形态、语声、气息、舌象（舌质、舌体、舌苔、舌底络脉）、脉象。*皮肤黏膜：色泽、温度、湿度、弹性、有无皮疹、出血点、斑丘疹、水肿、结节、肿块、溃疡、瘢痕、蜘蛛痣、肝掌等，毛发分布情况。*淋巴结：全身浅表淋巴结（颌下、颈部、锁骨上、腋下、腹股沟等）有无肿大，其大小、数目、质地、活动度、压痛、有无粘连。*头部及其器官：头颅大小、形态，有无压痛、包块。眼、耳、鼻、口、咽喉的检查（参照西医体格检查要求，并结合中医望诊特点，如目色、咽喉色泽、扁桃体情况等）。*颈部：对称、柔软度、有无抵抗、有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、气管位置、甲状腺大小、质地、有无结节、震颤、血管杂音。*胸部：胸廓形态、对称度、有无畸形、胸壁有无压痛、静脉曲张。*肺脏：望呼吸（频率、节律、深度），触语颤，叩诊音（清音、过清音、浊音、实音），听诊呼吸音（性质、强弱、有无干湿性啰音、胸膜摩擦音）。*心脏：望心尖搏动位置、范围、强度，触有无震颤、抬举性搏动，叩心界（相对浊音界），听诊心率、心律、心音（强弱、有无分裂）、额外心音、心脏杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）、心包摩擦音。*腹部：望腹部形态、对称性、有无胃肠型及蠕动波、腹壁静脉曲张、皮疹、瘢痕。触诊腹部柔软度、有无压痛、反跳痛、肌紧张，有无包块（位置、大小、形态、质地、活动度、压痛），肝脾胆囊肾脏等有无肿大及其大小、质地、边缘、表面、压痛。叩诊有无移动性浊音、鼓音，肝区、肾区有无叩痛。听诊肠鸣音（频率、音调、有无血管杂音）。*肛门直肠及外生殖器：根据病情需要进行检查，未婚女性一般不作阴道检查。*脊柱四肢：脊柱生理弯曲、有无畸形、活动度、有无压痛、叩痛。四肢形态、有无畸形、关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、活动受限，肌肉有无萎缩，有无杵状指（趾）、水肿，甲床色泽，四肢脉搏，有无静脉曲张。*神经系统：生理反射（浅反射如角膜反射、腹壁反射，深反射如肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射），病理反射（如巴彬斯基征、奥本海姆征等），脑膜刺激征（颈强直、克尼格征、布鲁津斯基征）。3.1.8辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果，包括实验室检查、影像学检查、心电图、内镜检查等。应注明检查日期、检查机构及检查项目名称。如：“____某医院血常规：WBC12.0×10⁹/L，N85%。”3.1.9初步诊断入院时根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果作出的初步诊断。应包括中医诊断和西医诊断。*中医诊断：包括病名诊断和证型诊断。病名应尽量使用国家或行业标准规范的中医病名，无证型者可暂不写证型，待进一步明确。例如：感冒（风寒束表证），胃痛（肝胃不和证）。若有多个诊断，应按主次顺序排列。*西医诊断：病名应使用规范的西医病名。若有多个诊断，应按主次顺序排列。3.1.10医师签名由书写病历的医师签名，并注明日期。四、病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者住院期间诊疗过程的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项等。4.1首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应于患者入院后8小时内完成。其内容包括：*病例特点：简明扼要地总结患者的病史、症状、体征及辅助检查中具有诊断意义的阳性发现和有鉴别诊断意义的阴性表现。突出中医四诊特点。*拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：*中医诊断依据：根据四诊资料，阐述诊断为何病何证的依据，应结合中医理论进行分析。*中医鉴别诊断：与本病证有相似表现的其他病证进行鉴别，说明鉴别要点。*西医诊断依据：根据病史、症状、体征及辅助检查结果，阐述诊断依据。*西医鉴别诊断：与本病有相似表现的其他疾病进行鉴别，说明鉴别要点。*诊疗计划：提出具体的检查、治疗方案。*中医治疗原则及方法：根据辨证结果，确立治则治法，拟定方药（包括方名、药物组成、剂量、用法、煎服法），并简述方解。若采用针灸、推拿等其他疗法，亦应说明。*西医治疗原则及措施：必要时提出。*进一步检查项目：为明确诊断、判断病情、指导治疗所需的检查。*护理要点：包括病情观察、饮食调护、情志调摄、生活起居指导等中医护理内容。4.2日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师根据病情和诊疗需要随时书写。一般患者每日或隔日记录一次；危重患者应根据病情变化随时记录，至少每4小时记录一次，稳定后可适当延长。内容包括：*病情变化：详细记录患者的症状、体征变化，尤其是与中医辨证相关的寒热、饮食、二便、睡眠、舌苔、脉象等情况。*重要检查结果及分析：对新的检查结果进行分析，判断其临床意义。*诊疗措施及效果反应：记录当日所施行的诊疗措施（如药物调整、针灸、理疗等），以及患者对治疗的反应，疗效如何，有无不良反应。*上级医师查房意见的执行情况。*病情分析及下一步诊疗计划。*与患者或家属的沟通情况，如病情告知、治疗方案的解释等。4.3上级医师查房记录是指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、治疗方案等提出的意见。应及时记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、患者病情分析、诊断意见、治疗方案调整意见（包括中药处方的调整及其理由）、注意事项等。中医上级医师查房尤应突出对辨证论治的深化和指导，如对病机的新认识、证型的修正、治法方药的优化等。4.4其他病程记录还包括疑难病例讨论记录、会诊记录、转科记录、手术相关记录（术前讨论、术前小结、手术记录、术后首次病程记录）、出院记录、死亡记录等，其书写要求参照国家相关规定及本单位具体要求执行，并应体现中医特色。五、病历书写的其他注意事项5.1中医术语的规范使用病名、证名、症状、体征、治则、治法、方药等中医术语的使用应规范、准确，避免生造或误用。提倡使用《中医病证分类与代码》、《中医诊断学》等权威教材或标准中规定的术语。5.2辨证论治思维的体现病历书写的全过程应贯穿辨证论治的思维。从四诊资料的采集，到病因病机的分析，证型的确定，治则治法的选择，方药的拟定，以及疗效的观察和方案的调整，都应体现理法方药的一致性。5.3方药记录的规范中药处方应写明方名（如系自拟方注明“自拟方”），药物名称（使用正名，避免别名、俗称），剂量（单位为克，g可省略），炮制方法（必要时），用法（如水煎服），每日一剂，分几次服用，以及特殊煎法（先煎、后下、包煎、烊化等）和服药时间（饭前、饭后等）。针灸处方应写明穴位、刺法、灸法、留针时间等。5.4知情同意的记录对于特殊检查、特殊治疗、手术、输血以及可能发生严重不良反应的药物使用等，均应履行知情同意手续，并将谈话要点、患者或家属意见及签名等记录在案。