科室每月院感自查记录

科室每月院感自查记录前言科室院感管理是保障医疗安全、提升医疗质量的核心环节之一。为切实履行院感防控主体责任，规范医疗行为，降低院感风险，特制定本每月院感自查记录。本记录旨在通过系统性、常态化的自查，及时发现并整改潜在问题，持续改进科室院感管理水平，确保患者与医护人员的安全。一、自查准备1.明确自查周期：每月固定日期（如每月最后一周周五）由科室院感监控小组组织实施。2.确定自查人员：由科室主任/护士长牵头，院感监控员具体负责，核心成员包括高年资医师、护士及相关岗位人员（如治疗班护士、消毒员等）。3.制定自查清单：依据国家及地方最新院感防控指南、医院院感管理规章制度，并结合本科室专业特点及既往院感风险点，动态更新自查清单。4.准备自查工具：如记录本、笔、照度计（必要时）、ATP生物荧光检测仪（必要时）、温湿度计等。二、自查内容与方法（一）手卫生管理1.手卫生设施：*检查各诊疗区域手卫生设施是否齐全（水龙头、肥皂/洗手液、干手设施）、功能完好、放置方便。*速干手消毒剂是否足量供应、在有效期内、放置于床旁等方便取用位置。2.手卫生依从性与正确性：*随机观察医护人员在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后等关键环节的手卫生执行情况。*抽查部分医护人员六步洗手法/揉搓法的正确性。3.手卫生知识知晓率：通过提问或小测验等方式，了解科室人员对之都生重要性、指征、方法的掌握程度。（二）个人防护用品（PPE）管理与使用1.PPE储备与质量：检查口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等PPE的种类是否齐全、数量是否充足、是否在有效期内、包装是否完好。2.PPE正确使用：*观察医护人员在进行可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等操作时，是否能根据操作风险等级正确选择和佩戴相应的PPE。*检查穿脱PPE的流程是否规范，特别是脱摘顺序和手卫生时机是否正确。*不同风险区域（如普通病房、隔离病房）PPE的使用是否符合规定。（三）清洁、消毒与灭菌管理1.环境清洁与消毒：*检查诊疗区域（桌面、治疗台、仪器设备表面、床单元、地面、门把手等）的清洁消毒频次是否符合规定，记录是否完整。*消毒剂的种类选择是否适宜，浓度是否准确（如有条件可进行监测），配制和使用方法是否正确，是否在有效期内使用。*清洁工具（抹布、地巾）是否分区使用、悬挂晾干、定期消毒。2.医疗器械、器具的清洗、消毒与灭菌：*复用医疗器械的清洗、包装、灭菌流程是否规范，记录是否完整可追溯（如灭菌锅运行记录、化学指示卡/胶带监测结果）。*无菌物品存放是否符合要求（干燥、清洁、有效期内、按序存放）。*一次性使用医疗器械是否严格遵循“一人一用一废弃”原则，是否有重复使用现象。3.医疗废物管理：*医疗废物分类是否准确（感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性）。*医疗废物容器是否有明显标识、防渗漏、密闭。*医疗废物是否日产日清，转运流程是否规范，登记记录是否完整。*锐器盒使用是否规范，是否及时更换，有无刺伤风险。（四）重点部门/环节/人群的院感防控1.（根据科室特点填写，如：手术室、ICU、新生儿室、产房、内镜中心、口腔科等）：针对本科室高风险区域或操作，如静脉置管、气管插管、手术操作、透析治疗、内镜检查等，检查其院感防控措施的落实情况。2.多重耐药菌（MDRO）感染/定植患者管理：*对MDRO患者是否采取了有效的隔离措施（如单间隔离、接触隔离标识）。*医护人员对MDRO患者进行诊疗护理时，是否严格执行了接触隔离措施。*环境清洁消毒是否加强。3.标准预防的落实：检查科室人员是否将标准预防理念贯穿于所有医疗护理活动中。（五）职业暴露的预防与处理1.职业暴露预防措施：检查锐器使用、处理流程是否规范，是否有预防锐器伤的警示和培训。2.职业暴露应急预案与处理：科室人员是否知晓职业暴露报告流程和应急处理措施，相关应急物品（如应急包）是否齐全。（六）院感监测与报告1.医院感染病例监测与报告：检查科室医院感染病例的主动监测、及时发现和规范上报情况。2.目标性监测：如开展特定部位（如手术部位、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染）感染率监测，检查数据收集的准确性和完整性。3.环境卫生学监测与消毒灭菌效果监测：检查科室配合医院感染管理科进行的空气、物体表面、手、消毒灭菌物品等监测的情况，以及科室自行开展的快速监测（如ATP）结果。三、问题记录与分析1.问题描述：对自查过程中发现的每一个问题，进行清晰、客观、具体的描述，注明发现的时间、地点、相关人员（可不指名，描述行为即可）、具体表现。2.问题分类：将发现的问题按上述自查内容类别进行归类。3.原因分析：对发现的主要问题进行初步的原因分析，是知识缺乏、意识不足、流程不合理、设施不完善还是执行不到位等。四、整改与持续改进1.制定整改措施：针对发现的问题，逐条制定明确、具体、可操作、有时限的整改措施，明确责任人。2.落实整改：跟踪整改进度，确保各项整改措施落到实处。3.效果评价：在规定时限后，对整改效果进行复查和评价，验证问题是否得到有效解决。4.持续改进：*对于反复出现的问题或系统性问题，应组织科室讨论，从制度、流程、培训等方面进行根本原因分析，并制定长效改进机制。*将自查结果及整改情况在科室内部进行通报，开展针对性的培训和教育。*持续关注院感防控新知识、新规范，及时更新科室院感管理要求。五、自查总结与记录留存1.月度自查总结：每月自查结束后，形成书面自查总结报告，内容包括本月自查概况、主要成效、存在问题、整改措施及计划、下一步工作重点等。2.记录归档：自查过程中的原始记录、问题清单、整改措施、效果评价等相关资料应妥善保存，按要求归档，以备查阅和上级检查。科室名称：自查月份：年月自查日期：年月日自查组长：自查小组成员：记录人：---使用说明：*本记录为通用模板，各科室可根据自身专业特点和实际情况进行调整和细化。*“自查内容与方法”中的各项