病历规范书写培训考核试题及答案

病历规范书写培训考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，计40分）1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后（）小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时2.首次病程记录中，“病例特点”应提炼（）A.现病史与既往史B.阳性症状、体征及辅助检查结果C.患者社会关系D.治疗费用预期3.入院记录中，“主诉”的书写要求不包括（）A.简明扼要B.用患者原话或医学术语C.可超过20字D.体现症状、体征及持续时间4.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成。A.1周B.3天C.24小时D.48小时5.上级医师首次查房记录应当于患者入院后（）小时内完成。A.8B.24C.48D.726.手术记录应当由（）在术后（）内完成。A.第一助手，24小时B.术者，24小时C.麻醉医师，12小时D.实习医师，48小时7.电子病历系统应当为操作人员提供（），确保各环节的操作可追溯。A.模板套用功能B.数字签名功能C.自动填充功能D.语音输入功能8.抢救记录应详细记录抢救时间，具体到（）A.分钟B.小时C.半日D.日9.关于病历修改，正确的做法是（）A.用修正液覆盖错误内容B.直接删除错误语句后续写C.在错误内容上划双线，保留原记录清晰可辨，修改人签名并注明修改时间D.请他人代改后不签名10.新生儿病历中，“胎次”指（）A.母亲妊娠次数B.本次妊娠胎儿数C.母亲生育次数D.存活子女数11.有创诊疗操作记录应在操作完成后（）内书写。A.即时B.2小时C.6小时D.12小时12.住院志中“婚姻状况”应填写（）A.未婚/已婚/离异/丧偶B.恋爱中/分居C.自定义状态D.省略不填13.输血治疗知情同意书应包括（）A.输血目的、风险、替代方案B.献血者个人信息C.输血费用明细D.医护人员免责条款14.阶段小结应（）书写一次。A.每3天B.每10天C.每2周D.每月15.病危患者的病程记录应（）至少记录一次。A.每天B.每12小时C.每8小时D.根据病情变化随时16.主诉为“反复上腹痛3年，加重伴呕吐1天”，其中“加重伴呕吐”属于（）A.现病史B.既往史C.主诉核心D.一般情况17.关于辅助检查记录，错误的是（）A.应记录检查结果的具体数值B.外院检查结果需注明机构名称C.未回报的检查需记录“未回报”D.只记录阳性结果18.死亡记录应在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时19.中医病历中，“舌脉”应记录（）A.舌苔颜色、脉象特征B.患者主观感受C.中医诊断名称D.中药煎服方法20.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（）审阅、修改并签名。A.本机构注册的执业医师B.护士长C.科主任D.患者家属二、多项选择题（每题3分，共10题，计30分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观、真实、准确B.规范使用医学术语C.文字工整、字迹清晰D.上级医师修改时可覆盖原记录2.入院记录的内容包括（）A.一般项目B.主诉C.家族史D.初步诊断3.病程记录的内容包括（）A.患者病情变化B.重要辅助检查结果及分析C.上级医师查房意见D.医患沟通内容4.手术安全核查记录需三方核对的内容包括（）A.患者身份B.手术方式C.麻醉方式D.手术器械清点结果5.电子病历的保存要求包括（）A.长期保存B.备份存储C.可随时调阅D.允许患者自行修改6.现病史的书写要点包括（）A.起病时间、诱因B.主要症状的部位、性质、持续时间C.外院诊治经过（包括药物名称、剂量）D.发病以来的一般情况7.抢救记录的内容包括（）A.抢救时间（具体到分钟）B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称C.抢救措施（用药、操作、辅助检查）D.患者生命体征变化及抢救效果8.关于知情同意书，正确的是（）A.需向患者或其法定代理人充分说明B.患者无民事行为能力时由监护人签署C.紧急情况下可口头同意后补签字D.内容应包括风险、获益及替代方案9.中医病历中需重点记录的内容包括（）A.四诊信息（望、闻、问、切）B.中医辨证分析C.中药处方（包括药名、剂量、煎服法）D.西医诊断名称10.病历中“既往史”应包括（）A.传染病史B.预防接种史C.手术、外伤史D.食物及药物过敏史三、判断题（每题1分，共10题，计10分）1.病历可以使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）2.患者入院后，接诊医师应在24小时内完成入院记录，急危患者需即时完成。（）3.上级医师修改病历时，可直接删除下级医师记录内容，无需保留原记录。（）4.手术同意书中只需注明手术风险，无需说明替代治疗方案。（）5.新生儿病历应记录胎龄、出生体重、Apgar评分等特殊信息。（）6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，可由值班护士代记，抢救结束后6小时内补记。（）7.阶段小结的内容应包括入院日期、小结日期、目前病情、诊疗经过、下一步计划。（）8.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）9.主诉中可以使用“查体发现”“检查异常”等描述。（）10.死亡病例讨论记录需记录讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、讨论意见等。（）四、简答题（每题5分，共4题，计20分）1.简述首次病程记录的核心内容及书写要求。2.现病史与既往史的主要区别是什么？请举例说明。3.手术记录应包含哪些关键内容？4.如何规范书写“医患沟通记录”？五、案例分析题（共20分）以下为某患者首次病程记录片段，指出其中存在的5处以上不规范问题，并说明正确书写要求。患者男性，58岁，因“肚子疼”入院。既往有“胃病”，具体不详。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，腹软，压痛（+），无反跳痛。辅助检查：血常规示白细胞12×10⁹/L，中性粒细胞78%；腹部B超提示“胆囊壁毛糙”。初步诊断：腹痛待查。诊疗计划：抗感染治疗。答案一、单项选择题1.C2.B3.C4.A5.C6.B7.B8.A9.C10.A11.A12.A13.A14.B15.D16.C17.D18.C19.A20.A二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.√2.√3.×4.×5.√6.×7.√8.√9.√10.√四、简答题1.首次病程记录核心内容及书写要求：核心内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三部分。书写要求：①由经治医师在患者入院8小时内完成；②病例特点需提炼阳性症状、体征及辅助检查结果（如“老年男性，腹痛主诉，既往胃病史，白细胞升高，B超胆囊壁毛糙”）；③拟诊讨论需详细列出诊断依据（包括病史、体征、检查），并针对可能的疾病进行鉴别（如与消化性溃疡、急性胰腺炎等鉴别）；④诊疗计划需具体（如完善胃镜、血淀粉酶检查，经验性抗感染，观察腹痛变化等）。2.现病史与既往史的主要区别及举例：现病史是指患者本次疾病从起病到入院前的发生、发展、演变和诊治情况（与本次疾病直接相关）；既往史是指患者过去的健康和疾病情况（与本次疾病无直接关联，但可能影响当前病情）。举例：患者因“突发胸痛2小时”入院，现病史应记录胸痛的诱因（如劳累）、性质（压榨性）、持续时间、伴随症状（出汗）及院外处理（未用药）；既往史应记录10年前“高血压病史”（规律服药，血压控制可）、5年前“阑尾切除术史”等。3.手术记录关键内容：①一般信息：患者姓名、性别、年龄、科别、病房、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、麻醉医师；②手术经过：皮肤消毒、铺巾方法，切口部位、长度、方式，探查情况（如腹腔内粘连、病灶位置），手术步骤（如肿瘤切除范围、吻合方式），术中出血及输血情况，术中特殊处理（如意外损伤的处理），切除标本肉眼所见及送检情况；③术中生命体征变化；④器械、敷料清点结果；⑤术毕患者状态；⑥记录时间（术后24小时内）及术者签名。4.医患沟通记录规范书写要求：①记录时间（具体到分钟）、地点；②沟通参与人员（医师姓名、职称，患者/代理人姓名及与患者关系）；③沟通内容：病情现状（如“目前诊断为急性胆囊炎，超声显示胆囊壁增厚伴积液”）、治疗方案（如“建议行腹腔镜胆囊切除术”）、风险及获益（如“手术可能出现出血、胆漏风险，术后可缓解症状，降低复发率”）、替代方案（如“保守治疗可能控制炎症但易复发”）、患者/代理人意见（如“理解病情，同意手术并签署知情同意书”）；④记录人签名（沟通医师），患者/代理人签名及日期。五、案例分析题不规范问题及正确要求：（1）主诉不规范：原文“肚子疼”为口语化表述，应使用医学术语，如“反复上腹痛3年，加重1天”（需补充症状持续时间及特点）。（2）现病史缺失关键信息：未记录腹痛的诱因（如进食油腻）、性质（胀痛/绞痛）、部位（右上腹/剑突下）、缓解方式（是否与体位相关）、伴随症状（如恶心、发热）及本次加重的具体情况（如疼痛程度变化、是否影响进食）。（3）既往史记录笼统：“既往有‘胃病’，具体不详”未明确诊断（如“慢性浅表性胃炎”）、治疗经过（是否规律用药）及疗效（症状控制情况）。（4）查体描述不规范：“腹软，压痛（+）”未明确压痛部位（如右上腹）、是否有肌紧张，未记录墨菲征（胆囊疾病关键体征）。（5）辅助检查分析缺失：血常规白细胞及中性粒细胞升高提示感染，但未结合临床分析（如“白细胞升高支持细菌感染”）；腹部B超“胆囊壁毛糙”需关联症状（如“与右上腹痛可能相关”）。（6）初步诊断不严谨：“腹痛待查”应列出可能的诊断方向（如“急性胆囊炎？消化性溃疡？”），并注明依据（如“胆囊壁毛糙、白细胞升高支持急性胆囊炎可能”）。（7）诊疗计划笼统：“抗感染治疗”未明确药物（如“头孢曲松2g静滴qd”）、剂量、疗程；未提及进一步检查（如血淀粉酶、胃镜）及观察要点（如腹痛是否缓解、体温变化）。正确书写示例（部分修正）：主诉：反复右上腹胀痛3年，加重伴恶心1天。现病史：患者3年前无明显诱因出现右上腹胀痛，餐后明显，休息后可缓解，未规律诊治。1天前进食油腻后上述症状加重，呈持续性绞痛，伴恶心、未呕吐，无发热、黄疸，自服“胃药”（具体不详）无缓解，遂来诊。既往史：2018年因“慢性浅表性胃炎”于外院就诊，未规律服药；否认肝炎、结核病史，无手术史，青霉素过敏史（具体反应不详）。查体：腹软，右上