病历书写基本规范试题（附答案）

病历书写基本规范试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨C.上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，需注明修改时间并签名D.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者离院后24小时内完成2.首次病程记录的完成时限是患者入院后（）A.4小时内B.6小时内C.8小时内D.12小时内3.抢救记录的完成时限是抢救结束后（）A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内4.关于入院记录的书写要求，正确的是（）A.由实习医师书写，无需上级医师审核B.应当于患者入院后24小时内完成C.主诉可以使用诊断性术语D.现病史中无需记录外院诊治情况5.下列哪项不属于门（急）诊病历记录的内容（）A.患者姓名、性别、年龄B.生命体征C.实验室检查结果D.既往家族史6.手术记录的书写者应为（）A.参与手术的洗手护士B.第一助手C.术者或第一助手D.病房值班医师7.出院记录的完成时限是患者出院后（）A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内8.关于电子病历的保存，正确的是（）A.电子病历无需打印纸质版存档B.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段C.电子病历修改痕迹无需保留D.电子病历可以由实习医师独立完成并提交9.下列关于病程记录的描述，错误的是（）A.日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医师书写并签名B.病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次C.病重患者至少2天记录1次病程D.病情稳定的患者至少3天记录1次病程10.输血记录单中无需记录的内容是（）A.输血时间B.输血种类C.患者血压变化D.献血者姓名11.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成A.1周B.2周C.3天D.5天12.关于病历签名的要求，正确的是（）A.实习医师书写的病历无需上级医师审核签名B.进修医师书写的病历需经接收进修的医疗机构认定的带教医师审核签名C.电子病历可以使用电子签名代替手写签名，但无需身份验证D.医师签名可以使用草书或缩写13.下列哪项属于现病史的内容（）A.高血压病史10年B.父亲因肺癌去世C.本次发病后在外院行胸部CT检查D.青霉素过敏史14.手术安全核查记录应当由（）三方共同核对并签名A.手术医师、麻醉医师、手术室护士B.手术医师、住院医师、手术室护士C.科主任、麻醉医师、患者家属D.主刀医师、护士长、患者本人15.新生儿病历中，Apgar评分应记录在（）A.入院记录B.分娩记录C.新生儿记录D.抢救记录16.关于病历修改的规范，错误的是（）A.已完成录入打印并签名的病历不得修改B.上级医师修改病历时，需在修改处签名并注明修改时间C.实习医师可以修改带教医师已签名的病历D.修改时应当保持原记录清晰可辨，不得刮、粘、涂17.门（急）诊留观病历的书写要求是（）A.每4小时记录1次病情变化B.首次留观记录应当在患者留观后12小时内完成C.抢救记录需在抢救结束后6小时内补记D.无需记录生命体征变化18.下列哪项不属于住院志的内容（）A.一般项目B.体格检查C.初步诊断D.患者社会关系19.关于会诊记录的描述，正确的是（）A.常规会诊应当在会诊申请发出后24小时内完成B.急会诊应当在10分钟内到达并完成会诊记录C.会诊记录只需会诊医师签名D.会诊意见无需写入病程记录20.死亡记录的完成时限是患者死亡后（）A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内二、多项选择题（每题3分，共10题，30分）1.病历书写应当使用的文字包括（）A.中文B.通用的外文缩写C.无正式中文译名的症状名称外文D.方言2.下列属于首次病程记录内容的有（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见3.手术记录应当包括的内容有（）A.手术时间、术前诊断、术中诊断B.麻醉方式、手术方式、手术者及助手姓名C.术中发现与处理、术中失血、输血量D.术后注意事项、是否送病理检查4.关于抢救记录的书写，正确的有（）A.记录抢救时间应当具体到分钟B.内容包括抢救措施、用药情况、患者反应C.参加抢救的医务人员应当签名D.因抢救急危患者未能及时书写病历的，可在抢救结束后24小时内补记5.下列属于出院记录内容的有（）A.入院情况、入院诊断B.诊疗经过C.出院情况、出院诊断D.出院医嘱6.电子病历的基本要求包括（）A.具有严格的复制管理功能B.具备患者诊疗信息的安全存储C.支持病历内容的结构化录入D.无需保留修改痕迹7.病程记录中需要上级医师查房记录的情形包括（）A.新入院患者B.危重患者C.疑难病例D.手术患者8.下列关于病历保存的描述，正确的有（）A.门（急）诊病历保存时间不少于15年B.住院病历保存时间不少于30年C.电子病历的保存期限与纸质病历相同D.患者本人可随时查阅并复制全部病历资料9.现病史的书写内容包括（）A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.伴随症状D.诊治经过10.关于病历签名的规范，正确的有（）A.医师签名应当清晰可辨B.实习医师书写的病历需经带教医师审核签名C.进修医师需经医疗机构备案后可独立签名D.电子签名需符合《电子签名法》要求三、判断题（每题1分，共10题，10分）1.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）2.主诉应当简明扼要，一般不超过20字，可使用“发热待查”等描述。（）3.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。（）4.手术同意书只需患者本人签名，无需近亲属签名。（）5.病危（重）通知书应当一式两份，一份交患者家属，一份归病历中保存。（）6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）7.电子病历系统应当为患者建立唯一的标识号码，以确保患者诊疗信息的连续性。（）8.死亡记录应当重点记录患者死亡前的抢救经过及死亡时间、死亡原因。（）9.门诊病历中，对需复诊的患者，应当记录复诊时间或具体建议。（）10.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录，均需记录在病历中。（）四、简答题（每题5分，共6题，30分）1.简述现病史的主要内容。2.列举首次病程记录必须包含的三个核心部分。3.简述手术记录与术后首次病程记录的区别。4.说明门（急）诊病历记录的基本要求。5.简述电子病历与纸质病历在书写规范上的异同点。6.列举病历中需要患者或其近亲属签署知情同意书的常见情形。五、案例分析题（共20分）患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月15日10:00急诊入院。值班医师李某接诊后，立即行心电图检查提示ST段抬高型心肌梗死，拟行急诊PCI术。请根据病历书写规范，分析以下病历记录中存在的问题，并提出修改建议：（1）首次病程记录由实习医师王某于10月15日19:00完成，内容仅包含“患者因胸痛入院，诊断为冠心病”，无病例特点、鉴别诊断及诊疗计划，记录末尾仅有王某签名。（2）手术同意书由患者女儿签署，但未注明与患者的关系，医师签名处为“李×”（草签，无法辨认）。（3）术后首次病程记录由值班护士于10月15日22:00书写，内容为“患者术后返回病房，生命体征平稳”，无手术方式、术中情况及术后注意事项。（4）抢救记录（患者术中出现室颤，经电除颤抢救成功）记录时间为10月15日23:00，内容仅写“患者术中出现室颤，给予电除颤后好转”，未记录具体时间（分钟）、参与抢救人员及患者反应。答案一、单项选择题1.D2.C3.C4.B5.D6.C7.C8.B9.A10.D11.A12.B13.C14.A15.C16.C17.C18.D19.B20.C二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABD三、判断题1.√2.√3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.√10.√四、简答题1.现病史主要内容包括：①起病情况与患病时间（发病的具体时间、缓急）；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素）；③病因与诱因（可能的原因或诱发因素）；④病情的发展与演变（症状的变化及诊疗后的反应）；⑤伴随症状（与主要症状相关的其他症状）；⑥诊治经过（外院检查、诊断、治疗及效果）；⑦病程中的一般情况（饮食、睡眠、体重、精神状态等）。2.首次病程记录必须包含：①病例特点（对病史、体格检查、辅助检查进行归纳）；②拟诊讨论（包括诊断依据、鉴别诊断及鉴别要点）；③诊疗计划（具体的检查、治疗措施）。3.区别：①书写主体不同：手术记录由术者或第一助手书写，术后首次病程记录由经治医师书写；②内容重点不同：手术记录需详细记录手术过程（切口、显露、操作步骤、术中情况等），术后首次病程记录侧重术后病情评估（生命体征、引流情况、注意事项等）；③完成时限不同：手术记录应在术后24小时内完成，术后首次病程记录应在术后即时完成。4.门（急）诊病历记录基本要求：①应当由接诊医师在接诊时及时完成；②内容包括患者一般信息、主诉、现病史、既往史、阳性体征、辅助检查结果、诊断及处理意见；③对需要复诊的患者，应记录复诊时间或注意事项；④抢救患者时，应记录抢救时间（具体到分钟）、措施及效果，未能及时记录的应在抢救结束后6小时内补记并注明。5.相同点：均需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则；需包含患者基本信息、诊疗过程等核心内容；需有书写者及审核者签名。不同点：电子病历需使用专用身份标识和电子签名；需保留修改痕迹（时间、修改人、修改内容）；支持结构化录入；存储方式为电子介质，需符合信息安全要求。6.常见情形：①手术同意书（包括麻醉同意书）；②特殊检查、特殊治疗同意书（如有创检查、化疗等）；③输血治疗同意书；④病危（重）通知书；⑤实验性临床医疗同意书；⑥终止妊娠、绝育手术等特殊操作同意书。五、案例分析题存在问题及修改建议：（1）首次病程记录问题：①完成时间超过入院后8小时（患者10:00入院，记录19:00完成，超时9小时）；②内容不完整（缺少病例特点、鉴别诊断、诊疗计划）；③签名不规范（仅有实习医师签名，无上级医师审核签名）。修改建议：①在入院后8小时内（即18:00前）完成；②补充病例特点（如胸痛性质、心电图结果等）、鉴别诊断（需与心绞痛、主动脉夹层等鉴别）、诊疗计划（如急诊PCI、抗凝治疗等）；③由上级医师审核并签名。（2）手术同意书问题：①患者女儿未注明与患者的关系；②医师签名不清晰（草签无法辨认）。修改建议：①在签名处注明“患者女儿”；②医师需签署全名，清晰可辨。（3）术后首次病程记录问题：①书写主体错误（应由经治医师书写，而非护士）；②内容不完整（缺少手术方式、术中关键情况如支架置入数量、术中用药等；未记录术后护理要点如抗凝药物使用、心电监护要求）。修改建议：①由经治医师（如李某）书写；②补充手术方式（如“冠状动脉左前降支球囊扩张+支架置入术”）、术中情