麻醉病人的护理查房

麻醉病人的护理概述重点：麻醉分类和方法难点：椎管内麻醉方法

导入情景：

幼儿园张老师下班回家后给老公削苹果，不慎被刀划伤左手掌后流血不止，急到医院就诊。王医生和护士小马准备为其行清创缝合，用1%普鲁卡因30ml行局部浸润麻醉后，张老师出现恶心、头晕头痛、肌肉震颤。查体：心率100次/分，呼吸24次/分，血压150/90mmHg工作任务：1.正确对张女士进行麻醉药物中毒的护理2.正确对张女士进行护理评估和护理诊断3.正确对张女士进行病情监测概念

麻醉：指应用药物或其他方法，使病人的整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的，为手术治疗或其他医疗检查提供条件。理想麻醉要求（目的）安全无痛精神安定适当肌松12345局部麻醉麻醉分类根据麻醉作用部位和所用药物的不同，临床麻醉可分为椎管内麻醉全身麻醉三大类定义：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用。优点：①易于控制呼吸道②较少产生呼吸系统方面合并症③对循环系统抑制较小缺点：①无法解除焦虑②缺乏变通性③时效短局部麻醉局部麻醉药分类酯类麻醉药可发生药物过敏，常规进行药敏试验，明确阴性者方可使用酰胺类：利多卡因，丁哌卡因酯类：普鲁卡因，丁卡因，罗哌卡因酰胺类：利多卡因，丁哌卡因表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经干（丛）阻滞麻醉局麻方法局部浸润麻醉区域阻滞麻醉颈丛阻滞麻醉指（趾）神经阻滞麻醉局麻方法椎管内麻醉管内麻醉定义：将局部麻醉药注入椎管内蛛网膜下隙或者硬脊膜外隙，使部分脊神经传导功能暂时性阻滞而产生的麻醉作用优点：病人意识清醒，镇痛效果确切，肌肉松弛良好缺点：对循环功能，甚至呼吸功能影响明显；对内脏牵拉反应抑制作用较弱，病人易发生恶心、呕吐表现蛛网膜下腔阻滞麻醉简称腰麻经腰L3～L4或L4～L5间隙给药半身麻醉效果椎管内麻醉

硬脊膜外腔阻滞麻(简称硬膜外麻醉)硬脊膜外隙紧靠蛛网膜下隙，如果误将局麻药注入蛛网膜下隙，会导致一种严重的并发症—全脊髓麻醉，病人循环和呼吸功能将相继发生严重障碍，甚至危及生命

连续性硬膜外阻滞麻醉椎管内麻醉全身麻醉定义：麻醉药物作用于中枢神经系统而产生抑制效应导致病人意识和全身痛觉暂时消失的麻醉方法优点：①具变通性;②无论时间长短皆适用;③易于控制缺点：①抑制呼吸循环系统;②具爆炸危险性吸入麻醉（临床应用最广泛）定义：将气体或挥发性液体麻醉药经呼吸道吸入而进入血液循环，到达中枢神经系统，从而产生全身麻醉作用的方法气管插管密闭通路全身麻醉吸入麻醉气管插管吸入麻醉吸入麻醉麻醉机全身麻醉静脉麻醉：将麻醉药物经静脉注入血液循环，作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法复合麻醉：凡两种及以上药物（如麻醉药、镇静药、镇痛药及肌松药合用）或麻醉方法复合使用的麻醉总结

麻醉是指应用药物或其他方法，使病人的整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的，为手术治疗或其他医疗检查提供条件根据麻醉作用部位和所用药物的不同，临床麻醉可分为局部麻醉、椎管内麻醉、全身麻醉三大类。酯类麻醉药可发生药物过敏，常规进行药敏试验，明确阴性者方可使用局麻方法有表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经阻滞麻醉总结

椎管内麻醉分为蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）和硬脊膜外腔阻滞麻醉（硬膜外麻醉）。腰麻一般经腰部L3～L4或L4～L5间隙穿刺给药。硬脊膜外隙紧靠蛛网膜下隙，如果误将局麻药注入蛛网膜下隙，会导致一种严重的并发症—全脊髓麻醉，病人循环和呼吸功能将相继发生严重障碍，甚至危及生命。全身麻醉分为吸入麻醉和静脉麻醉思考题1.全麻病人术前准备中，预防其术中误吸的最主要措施是A.禁食禁水

B.放置胃管

C.灌肠

D.应用阿托品E.应用胃动力药

2.全身麻醉最严重的并发症是A.窒息

B.呼吸道梗阻C.心搏停止

D.低血压E.低氧血症3.为了减少呼吸道分泌物术前麻醉用药

A.地西泮

B.吗啡

C.哌替啶

D.阿托品

E.苯巴比妥钠

A

C

DThankYou!22第二节麻醉前护理

重点：麻醉前用药难点：麻醉前常用药之间的比较23护理评估病人评估掌握病人的病情：主要疾病、伴随疾病、重要器官功能、体液失衡情况以及既往病史等了解病人心理状况评估病人对麻醉和手术的耐受力常用《国际通用ASA分类法》国际通用ASA分类法第一类(I)病人的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术第二类(Ⅱ)病人的心、肺、肝、肾等实质器官有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术仍无大碍第三类(Ⅲ)病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能减损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术需很谨慎第四类(Ⅳ)病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术有危险第五类(V)病人病情危重，随时有死亡威胁，麻醉和手术异常危险。如系急症手术，则在评定的级别后加E(emergency)，以资区别护理评估健康史了解病人麻醉史、手术史；有无药物过敏史；有无高血压、心脏病、哮喘、糖尿病、皮肤病以及肝、肾、肾上腺疾病史；是否经常使用糖皮质激素、催眠、镇痛等药物；有无烟酒嗜好护理评估身体状况评估病人神志、精神状态以及发育营养情况。了解心、肺、肝、肾、脑等器官功能状况。有无发热、贫血、凝血功能障碍和体液失衡等情况有无牙齿松动、缺损或义齿拟行椎管内麻醉者穿刺部位有无皮肤感染、脊柱畸形辅助检查实验室检查（血、尿、粪常规、出凝血时间测定、肝肾功能检查等）ECG、胸片：了解心、胸有无异常麻醉方法的选择常见护理诊断/问题焦虑与担心麻醉和手术预后有关知识缺乏：缺乏麻醉前需要注意和配合的知识潜在并发症：呼吸或循环功能异常、麻醉药过敏等提高麻醉耐受力纠正生理紊乱，去除潜在疾病诱发因素治疗现存的疾病与病人交谈消除顾虑，取得配合与家属进行交谈，说明麻醉中及麻醉后可能发生的问题。征得家属同意后，双方签字认同

护理措施护理措施一般护理休息与营养病人应注意休息，保障睡眠；麻醉禁食前，能进食者，应指导病人加强营养；必要时遵医嘱补液、输新鲜血，纠正病人体液失衡、营养不良及贫血，提高麻醉耐受力护理措施改善呼吸功能吸烟者应劝其停止吸烟至少2周，并行深呼吸锻炼；痰液粘稠不易咳出时，应做雾化吸入并协助病人体位排痰护理措施胃肠道准备为了防止术中呕吐物误吸阻塞呼吸道择期和限期手术：禁食12小时、禁饮4小时急症手术：尽早禁食和禁饮并加以注意护理措施病情观察生命体征TPRBP原有病情其他：手术日早晨了解女病人是否月经来临；有无牙齿松动，义齿是否取出护理措施麻醉配合控制伴随疾病合并心脏病者，遵医嘱做好有关护理；合并高血压、糖尿病者，应有效控制血压、血糖局麻药过敏试验普鲁卡因、丁卡因使用前需作皮肤过敏试验，皮试阳性或有过敏史者，宜改用利多卡因或其他麻醉方法麻醉前用药护理麻醉前用药用药目的：镇静和催眠镇痛抑制腺体分泌抑制不良反射麻醉前用药安定镇静药：具有安定镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用常用药物①地西泮，成人剂量为2.5～5mg口服②咪达唑仑，成人剂量为0.04～0.08mg/kg肌内注射,还有一定的抗局麻药毒性的作用麻醉前用药催眠药：具有镇静、催眠、抗惊厥作用。并能防治局麻药毒性反应常用苯巴比妥，成人剂量为0.1～0.2g肌内注射麻醉前用药镇痛药：具有镇静及镇痛作用常用药物：①吗啡，成人剂量为0.1mg/kg肌内注射；②哌替啶，成人剂量为1mg/kg肌内注射因有抑制呼吸中枢的副作用，尤其是吗啡副作用更明显，故小儿、老年人应慎用，孕妇及呼吸功能障碍者禁用麻醉前用药抗胆碱药：具有抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛及迷走神经兴奋作用常用药物①阿托品，成人剂量为0.01～0.02mg/kg肌内注射②东莨菪碱，成人剂量为0.2～0.6mg肌内注射健康指导教育病人配合好麻醉前的各项护理工作，如麻醉前按时禁食禁饮，减少麻醉中、麻醉后呕吐的可能性如果发生恶心、呕吐，头部应偏向一侧防止误吸，同时放松情绪、深呼吸，配合护士清理口腔内呕吐物总结麻醉前用药目的：镇静和催眠、镇痛、抑制腺体分泌、抑制不良反射。常用药物有以下四类：（1）镇静安定药：具有安定镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用（2）催眠药：具有镇静、催眠、抗惊厥作用（3）镇痛药：具有镇静及镇痛作用（4）抗胆碱药：具有抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛及迷走神经兴奋作用思考题1、预防腰麻术后头痛的主要措施为A．心理疏导

B．头部保暖

C．服用止痛药

D．保持环境安静E．去枕平卧6-8小时2．局部麻醉时，可以预防病人出现局麻药毒性反应的措施

A．一次性给足药量B．药物直接注入血管

C．对体弱病人应增加药量

D．避免麻醉药注射在血流丰富处E．普鲁卡因中加入大量肾上腺素EDThankYou!45第三节麻醉后的监测与护理重点：麻醉并发症评估局麻药中毒急救护理和预防难点：麻醉后各种并发症的评估局麻药中毒急救护理46护理评估一、了解手术过程应了解术中麻醉情况，如实际采用的麻醉方式、麻醉药种类和用量术中失血量、输血量和补液量术中有无排尿及尿量的多少术中有无呕吐及呼吸、循环等麻醉意外二、身体状况评估局部麻醉后并发症主要类型过敏反应：见于酯类局麻药，可出现荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压等，严重者可危及生命毒性反应：局麻药吸收入血，当血药浓度达到一定阈值时即可出现全身毒性反应局部麻醉后并发症毒性反应常见原因药液浓度高、用量大，超过病人耐受力误将药液注入血管局部组织血运丰富，局麻药吸收过快病人体质差，肝肾功能不良，对正常用量的局麻药耐受力降低药物间相互影响导致毒性增高局麻药毒性反应的分型与表现临床分型发生率主要表现兴奋型较多见，主要见于普鲁卡因中毒①一般表现：恶心呕吐、舌或唇麻木，头痛头晕，耳鸣，视力模糊等；②中枢神经兴奋：烦燥不安，严重者有谵妄、狂躁、肌肉抽搐、甚至意识丧失、惊厥；惊厥不止者可发生窒息而心跳停止；③交感神经兴奋：出冷汗、呼吸急促，血压升高，心率增快，甚至心律失常抑制型较少见，主要见于丁卡因中毒①表现为嗜睡，呼吸浅慢，脉搏徐缓，血压下降；②严重者昏迷，心律失常，发绀、甚至休克和呼吸心跳停止

椎管内麻醉主要并发症

并发症腰麻硬膜外麻醉主要原因主要表现循环功能异常常见常见①麻醉区域交感神经阻滞，周围血管扩张；②迷走神经兴奋增强，心脏活动抑制；③麻醉平面过高、甚至全脊髓麻醉对循环的严重抑制血压下降、心率减慢或心动过缓，甚至心跳骤停呼吸功能异常可见可见呼吸肌运动功能抑制，见于：①腰麻平面过高或高位硬膜外麻醉；②局麻药浓度过高或用量过大；③全脊髓麻醉胸闷气短、咳嗽及说话无力、发绀等，甚至呼吸骤停消化功能异常常见常见迷走神经兴奋性增强，手术的刺激及呕吐中枢受缺血缺氧刺激恶心呕吐，术中、术后早期可现51并发症腰麻硬膜外麻醉主要原因主要表现泌尿功能异常常见可见骶麻、鞍麻或一般腰麻致骶神经阻滞、膀胱排尿反射障碍尿潴留，术后早期常见头痛常见无腰麻后颅内压降低，颅内血管扩张多为枕部、顶部和额部头痛，坐起加剧，术后2～7日常见脊神经受损少见少见穿刺损伤或血肿压迫相应区域感觉障碍，肌力减弱，严重者伴脊髓受压而截瘫椎管内感染少见少见穿刺过程细菌入侵硬脊膜外脓肿或化脓性脑脊膜炎表现

椎管内麻醉主要并发症

52全身麻醉的并发症并发症主要原因主要表现呼吸道梗阻呕吐与误吸呛咳、呼吸困难，甚至窒息下颌肌肉松弛致舌后坠鼾声麻药刺激呼吸道分泌物的增多呼吸困难、喉及胸部干湿啰音麻药刺激诱发喉痉挛：吸气困难、喉部高调鸡鸣音呼吸抑制麻醉过浅过深都会使呼吸节律及深度变化呼吸衰弱，甚至呼吸停止肺炎及肺不张误吸、痰稠致呼吸道阻塞发热、胸痛、胸部干湿啰音血压下降失血失液，麻醉及内脏牵拉反射对心血管活动的抑制收缩压低于80mmHg或下降超过基础值的30%心律失常手术刺激、缺氧、体温过低心动过速或过缓体温失调全麻药致中枢性体温调节障碍高热与惊厥，小儿多见苏醒延迟或不醒与麻醉药种类、麻醉深浅程度、有无呼吸和循环系统并发症等因素有密切关系昏睡不醒、瞳孔散大、偶有无意识撕抓伤口等意外舌后坠及纠正手法常见护理诊断/问题有受伤害的危险与全麻后未清醒、各种麻醉后感觉与运动未完全恢复有关低效性呼吸型态与呼吸道一定程度的阻塞等因素有关潜在并发症呕吐、窒息、低血压、心律失常等护理措施一般护理1.体位一般术后平卧6小时全麻未清醒病人注意头偏向一侧腰麻病人必须去枕平卧6小时病情平稳者可考虑改为半卧位2.维护体温正常3.防止意外损伤体位护理措施饮食全麻、椎管内麻醉者术后早期禁食、禁饮6小时后，根据病情考虑饮食吸氧其他门诊局麻手术者在手术室外休息30分钟方可离院护理措施病情观察意识、精神生命体征液体出入肢体感觉、运动其他情况：恶心、呕吐、头痛、尿潴留等护理措施治疗配合维持呼吸功能①保持呼吸通畅②呼吸减弱或呼吸困难者继续吸氧必要时辅助呼吸护理措施治疗配合维持循环功能：维护心功能和保持血压正常防治腰麻后头痛术后常规去枕平卧6小时，可预防头痛的发生已发生头痛的病人，应卧床休息，足量补液防缺水，遵医嘱给予镇静止痛药或针刺止痛等处理；严重者硬脊膜外腔注入生理盐水、5％的葡萄糖或中分子右旋糖酐15～30ml护理措施治疗配合配合防治局麻药中毒急救处理：毒性反应一旦出现，应立即停用局麻药、积极对症处理，维持生命体征平稳保持呼吸道通畅、吸氧遵医嘱轻者肌内注射苯巴比妥钠或地西泮（安定），以预防和控制抽搐的发生有抽搐或惊厥时应立即静脉注射硫喷妥钠反复惊厥者静脉注射氯琥珀胆碱并行机械人工呼吸低血压者，静脉输液扩容的同时加适当血管收缩剂（如麻黄碱、间羟胺）以维持循环功能心率慢者，缓慢静脉注射阿托品如发生心跳呼吸停止，应立即进行心肺复苏治疗配合配合防治局麻药中毒预防毒性反应①麻醉前使用苯巴比妥钠、地西泮、抗组胺药物，可预防或减轻毒性反应②正确掌握局麻药的剂量及浓度，总量限制，普鲁卡因一次不超过1g，利多卡因一次不超过0.4g，丁卡因一次不超过0.1g③注药前应先回抽，以防注入血管④在局麻药中加入适量的肾上腺素，可减慢局麻药的吸收、延长麻醉时间；但指（趾）、阴茎等接受末梢动脉供血的部位局麻时忌用，避免缺血坏死；高血压、心脏病、老年病人也不宜使用护理措施治疗配合缓解疼痛目前多采用“病人自控镇痛（PCA）”方法对症处理恶心呕吐者，积极预防误吸，查明原因，对症处理尿潴留者按手术前后护理原则处理椎管穿刺部位血肿或感染者，配合医生积极给予止血、抗感染治疗，必要时切开椎板减压、排脓护理措施健康指导麻醉后不适或并发症，一般具有时间性，随着麻药作用消失，可不留任何后遗症少数腰麻后头痛者出院时仍未缓解，不必忧虑，注意休息和营养，均能自愈总结局部麻醉后并发症（1）过敏反应常见于酯类局麻药。可出现荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压等，严重者可危及生命（2）毒性反应局麻药吸收入血，当血药浓度达到一定阈值时即可出现全身毒性反应。以兴奋型症状较多见，主要见于普鲁卡因中毒。导