医保质控考核制度

PAGE医保质控考核制度一、总则（一）目的为加强公司医保管理，规范医保服务行为，提高医保服务质量，保障参保人员合法权益，根据国家相关法律法规和医保行业标准，结合公司实际情况，制定本医保质控考核制度。（二）适用范围本制度适用于公司内所有涉及医保服务的部门、科室及工作人员。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵守国家医保法律法规及相关政策要求，确保医保服务合法合规。2.客观性原则：以事实为依据，客观公正地对医保服务质量进行考核评价。3.全面性原则：涵盖医保服务的各个环节，包括医保政策执行、医疗服务行为、费用结算等。4.动态性原则：根据医保政策变化和公司实际情况，适时调整考核内容和标准。二、考核组织与职责（一）医保质控考核小组成立由公司领导、医保管理部门负责人、财务部门负责人、医疗专家等组成的医保质控考核小组，负责组织实施医保质控考核工作。（二）职责分工1.公司领导：负责医保质控考核工作的总体指导和决策，协调解决考核工作中的重大问题。2.医保管理部门：制定医保质控考核方案和标准，组织开展日常考核工作，汇总分析考核结果，提出改进措施和建议。3.财务部门：负责审核医保费用结算的准确性和合规性，参与医保费用控制指标的制定和考核。4.医疗专家：对医疗服务行为进行专业评估，提供技术支持和指导，参与医保病历审核和医疗质量评价。三、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（20分）1.医保政策知晓率（10分）工作人员对医保政策的熟悉程度，通过定期考试或现场问答进行评估。考核标准：知晓率达到100%得810分，知晓率在80%99%得47分，知晓率低于80%得03分。2.医保政策落实情况（10分）检查医保报销范围、报销比例、起付线、封顶线等政策的执行情况。考核标准：严格执行医保政策，无违规报销行为得810分；存在轻微违规行为得47分；出现严重违规行为得03分。（二）医疗服务行为（50分）1.医疗服务规范（20分）根据医疗行业规范和医保服务要求，检查诊疗过程是否规范。考核标准：病历书写规范、诊断明确、治疗合理得1620分；存在一般不规范行为得1115分；出现严重不规范行为得010分。2.合理用药（15分）检查药品使用的合理性，包括药品适应症、用法用量、联合用药等。考核标准：合理用药率达到90%以上得1215分，合理用药率在70%89%得811分，合理用药率低于70%得07分。3.医疗费用控制（15分）对比同类医疗机构费用水平，考核公司医保费用增长幅度。考核标准：医保费用增长幅度控制在合理范围内得1215分，增长幅度略高于合理范围得811分，增长幅度明显过高得07分。（三）医保费用结算（20分）1.费用结算准确性（10分）检查医保费用申报、结算数据的准确性。考核标准：结算数据准确无误得810分，出现少量数据错误得47分，数据错误较多得03分。2.结算流程合规性（10分）审核医保费用结算流程是否符合规定。考核标准：结算流程合规得810分，存在一般违规得47分，出现严重违规得03分。（四）医保服务满意度（10分）通过问卷调查、现场访谈等方式收集参保人员对医保服务的满意度评价。考核标准：满意度达到90%以上得810分，满意度在70%89%得47分，满意度低于70%得03分。四、考核方式与频率（一）考核方式1.日常检查：医保管理部门定期对各部门、科室的医保服务情况进行现场检查，包括病历抽查、费用审核、服务流程查看等。2.定期考核：每月或每季度对医保服务质量进行全面考核，根据考核内容和标准进行评分。3.专项检查：针对医保政策调整、投诉举报等情况，开展专项检查，及时发现和解决问题。（二）考核频率1.日常检查每周至少进行一次。2.定期考核每月或每季度进行一次。3.专项检查根据实际情况适时开展。五、考核结果应用（一）与绩效挂钩将医保质控考核结果与工作人员的绩效奖金挂钩，根据考核得分确定绩效奖金发放比例。（二）奖惩措施1.奖励：对医保服务质量优秀的部门、科室及个人进行表彰和奖励，包括奖金、荣誉证书等。2.惩罚：对考核不合格的部门、科室及个人进行批评教育、责令整改，情节严重的给予相应的纪律处分，并扣减绩效奖金。（三）培训与改进根据考核结果，分析存在的问题和不足，针对性地开展培训和改进工作，不断提高医保服务质量。六、申诉与处理（一）申诉渠道被考核部门、科室及个人对考核结果有异议的，可在规定时间内以书面形式向医保质控考核小组提出申诉。（二）申诉处理医保质控考核小组接到申诉后，