医疗机构全面自查制度

医疗机构全面自查制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》等国家法律法规，参照《医疗行业规范指南》《医疗机构合规管理体系建设标准》等行业准则，结合XX集团母公司关于全面风险管理、合规经营的管理规定，以及公司强化内控管理、防范专项风险、提升运营效能的内部需求，制定本制度。旨在通过系统性自查机制，规范医疗机构诊疗、管理、运营等全流程行为，防范医疗安全、数据安全、财务合规、合同管理、药品器械采购等领域的潜在风险，确保医疗机构依法依规、安全高效运行。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属医疗机构及全体员工，涵盖但不限于以下场景：（一）门诊、住院、手术等医疗服务的全流程管理；（二）药品、医疗器械、医用耗材的采购、储存、使用管理；（三）医疗信息系统、患者数据、科研数据的采集、存储、传输管理；（四）财务资金审批、税务申报、资产处置等经济活动管理；（五）合同签订、外包服务、关联交易等合作业务管理；（六）员工履职行为、职业道德、廉洁从业等合规管理。第三条本制度下列术语定义如下：（一）XX专项管理：指针对医疗机构特定高风险领域（如医疗质量、信息安全、财务合规）实施的系统性管控活动，包括风险识别、标准制定、过程监督、责任追究等闭环管理机制。（二）XX风险：指医疗机构在运营过程中可能引发医疗事故、数据泄露、经济损失、法律纠纷等不良后果的不确定性因素，分为一般风险、重大风险、极重大风险三个等级。（三）XX合规：指医疗机构及其员工的行为符合国家法律法规、行业规范、公司制度及国际通用商业行为准则，包括但不限于诊疗规范、患者权益保护、反商业贿赂、数据隐私保护等要求。第四条XX专项管理的核心原则包括：（一）全面覆盖：自查范围覆盖医疗机构所有业务领域、所有层级组织、所有员工岗位，确保无死角、无遗漏；（二）责任到人：建立“谁主管、谁负责”的责任体系，明确各部门、岗位的专项管理职责，实行正向激励与反向约束并重；（三）风险导向：聚焦高风险领域和关键环节，优先配置资源，实施差异化管控策略；（四）持续改进：通过定期评估、动态调整，优化专项管理制度，提升管理效能；（五）预防为主：将自查机制嵌入日常运营，实现风险的事前防范、事中控制、事后补救。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对XX专项管理承担全面领导责任，负责审定管理制度、审批重大风险处置方案、督导考核组织落实；分管领导对专项管理承担直接领导责任，负责统筹协调、资源保障、督导检查，确保制度有效执行。第六条设立XX专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），作为公司专项管理的决策与协调机构，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括各专项领域牵头部门负责人。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹制定和修订专项管理制度，审批重大风险处置方案；（二）协调跨部门、跨单位的风险防控工作，解决重大管理难题；（三）听取专项管理年度报告，评估管理成效，提出改进要求。第七条领导小组下设办公室，挂靠在XX部门（如合规与风险管理部），负责领导小组日常工作，具体职责包括：（一）组织编制专项管理制度、风险清单、操作指南等文件；（二）统筹开展专项风险排查、评估和预警发布；（三）协调开展专项管理培训、宣传和考核工作；（四）归档专项管理相关资料，定期编制管理报告。第八条XX专项管理职责划分如下：（一）牵头部门（如合规与风险管理部）：1.统筹专项管理制度建设，确保制度体系与法律法规、行业规范同步更新；2.组织开展专项风险识别、评估，动态维护风险清单；3.制定专项管理审查标准，监督业务部门自查质量；4.负责专项管理培训、宣传，提升全员合规意识；5.撰写专项管理年度报告，提出管理优化建议。（二）专责部门（如医务部、信息部、财务部、采购部）：1.医务部：负责诊疗行为合规审查，优化诊疗流程，组织医疗质量自查；2.信息部：负责信息系统安全、数据隐私保护，开展数据安全自查；3.财务部：负责资金审批权限管控、税务合规审核，开展经济活动自查；4.采购部：负责供应商尽职调查、招标采购流程规范，开展采购行为自查；5.各部门需根据职责分工，制定专项管理细则，优化业务流程，提出风险处置建议。（三）业务部门/下属单位：1.落实专项管理制度要求，开展本领域风险排查和管控；2.组织员工学习制度规范，确保岗位操作符合合规标准；3.建立风险事件台账，及时上报异常情况；4.配合领导小组开展专项检查和问题整改。第九条基层执行岗（如医生、护士、药师、系统管理员、出纳等）承担岗位合规操作责任，必须做到：（一）签署岗位合规承诺书，明确自身职责和行为边界；（二）在岗操作严格遵守诊疗规范、操作规程、保密要求；（三）主动报告发现的风险隐患、违规行为、管理漏洞；（四）参与专项管理培训，提升合规履职能力。第三章专项管理重点内容与要求第十条诊疗行为合规管理1.业务操作标准：严格遵循诊疗规范、临床路径，落实患者知情同意、危急值报告等核心制度；规范病历书写、医疗文书管理，确保记录完整、真实、及时；2.禁止性行为：严禁违规诊疗、过度医疗、推诿患者；严禁伪造、篡改病历、医疗记录；严禁收受患者财物或参与商业贿赂；3.重点防控：加强围手术期、重点专科、高风险操作的全程质控，防范医疗事故。第十一条药品器械采购管理1.业务操作标准：严格执行国家药品集中采购政策，规范招标采购流程；落实供应商资质审核、产品溯源、临床使用评估等环节要求；2.禁止性行为：严禁无资质采购、串通投标、虚假交易；严禁向供应商或从业人员支付回扣；严禁超范围采购、囤积居奇；3.重点防控：加强对高值耗材、冷链药品的采购、储存、使用管理，防范质量风险。第十二条患者数据安全管理1.业务操作标准：遵守《个人信息保护法》等数据保护要求，规范患者数据的采集、存储、使用、传输行为；实施分级分类管理，落实数据脱敏、加密等技术防护；2.禁止性行为：严禁非法获取、泄露、交易患者信息；严禁未授权开放敏感数据；严禁将数据用于商业营销或非法目的；3.重点防控：加强信息系统漏洞管理、第三方合作数据安全管控，防范数据泄露事件。第十三条财务资金管理1.业务操作标准：严格执行预算管理、资金审批权限、支付流程规范；落实税务申报、发票管理、资产处置等制度要求；加强费用审核、成本控制；2.禁止性行为：严禁设立账外账、虚列支出；严禁违规拆分支付、套取资金；严禁利益输送、关联交易；3.重点防控：加强对医疗欠费、医保基金监管、科研经费使用的合规管理，防范经济风险。第十四条信息系统安全管理1.业务操作标准：落实信息系统分级保护要求，定期开展安全评估、漏洞修复；规范系统权限管理，落实账号定期审计；加强数据备份、灾难恢复管理；2.禁止性行为：严禁违规接入外部系统；严禁未授权操作核心业务系统；严禁擅自修改系统参数、数据；3.重点防控：防范网络攻击、系统瘫痪、数据篡改等安全事件，保障业务连续性。第十五条合同管理1.业务操作标准：规范合同尽职调查，明确合同主体、标的、权利义务；落实合同评审、签署、履行、归档全流程管理；加强合同风险预警和处置；2.禁止性行为：严禁签订权责不清、显失公平的合同；严禁虚假履约、恶意违约；严禁利用合同进行利益输送；3.重点防控：防范合同欺诈、法律纠纷、履约风险，保障合法权益。第十六条外包服务管理1.业务操作标准：严格外包服务范围界定，规范招标遴选、合同签订、过程监管；明确服务标准、质量考核、违约责任；加强人员资质审核、行为约束；2.禁止性行为：严禁外包核心业务、关键环节；严禁向外包人员支付违规费用；严禁外包服务监管缺位；3.重点防控：防范外包服务质量低下、安全责任缺失、利益输送等风险。第十七条职业行为管理1.业务操作标准：规范员工履职行为，落实职业道德、廉洁从业要求；开展医患沟通、医德医风建设；加强从业人员背景审查、行为约束；2.禁止性行为：严禁收受回扣、红包、不当利益；严禁学术腐败、数据造假；严禁泄露患者隐私、侵犯人格尊严；3.重点防控：防范从业人员不当行为引发的声誉风险、法律纠纷。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制1.牵头部门每半年组织一次制度评估，根据法律法规、监管要求、业务变化，提出修订建议；2.领导小组每年审议制度修订方案，确保制度时效性；3.新颁布的法规政策需在30日内完成制度衔接，发布更新通知；4.制度修订需经公司内部审批流程，并组织全员宣贯。第十九条风险识别预警机制1.各部门每月开展专项风险排查，形成风险清单，报领导小组办公室汇总；2.领导小组办公室对风险清单进行分级评估，发布风险预警通知；3.一般风险由专责部门跟进，重大风险由领导小组协调处置；4.风险评估结果作为考核、培训、改进的重要依据。第二十条合规审查机制1.将专项审查嵌入业务流程，实行“未经审查不得实施”原则；2.审查范围包括：诊疗活动、采购行为、数据使用、合同签订、财务支付等关键环节；3.审查方式包括现场检查、数据分析、抽样测试、第三方评估等；4.审查结果分为合规、整改、禁止三类，明确整改时限和责任部门。第二十一条风险应对机制1.一般风险由专责部门制定整改方案，限期完成；2.重大风险由领导小组成立专项工作组，制定应急预案，同步上报监管机构；3.极重大风险启动公司级应急响应，确保人员安全、业务连续、法律合规；4.风险处置需形成闭环管理，由牵头部门跟踪验证。第二十二条责任追究机制1.违规情形分为一般违规、严重违规、极严重违规三个等级，对应不同处罚标准；2.处罚方式包括：批评教育、通报批评、绩效考核扣分、岗位调整、纪律处分等；3.涉及商业贿赂、数据犯罪等严重行为，移交司法机关处理；4.责任追究需与违规事实、后果、主观恶性挂钩，确保公平公正。第二十三条评估改进机制1.牵头部门每年组织专项管理有效性评估，采用问卷调查、访谈、数据分析等方法；2.评估结果分为优秀、良好、合格、不合格四类，提出改进建议；3.领导小组审议评估报告，纳入公司年度管理目标；4.评估发现的制度漏洞、流程缺陷，需立即修订完善。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障1.各级领导干部对分管领域的专项管理负总责，层层签订责任书；2.牵头部门建立专项管理台账，跟踪领导履职情况；3.重大风险处置情况作为领导干部述职、考核的重要内容。第二十五条考核激励机制1.将专项合规情况纳入部门年度考核，占比不低于X%；2.对专项管理成效突出的部门和个人，给予奖励；3.对发生重大风险事件的部门，实行“一票否决”，取消评优资格；4.建立违规行为预警机制，对潜在风险及时提醒、约谈。第二十六条培训宣传机制1.公司每年开展专项合规培训，覆盖全员，考核合格后方可上岗；2.针对高风险岗位，开展专项技能培训，提升操作能力；3.制作合规手册、案例集，通过宣传栏、内部平台等普及合规知识；4.定期发布合规风险提示，增强员工风险意识。第二十七条信息化支撑1.开发专项管理信息系统，实现风险预警、在线审查、流程追溯等功能；2.利用大数据技术，实时监控关键业务指标，自动识别异常行为；3.推行电子化合规工具，简化操作流程，减少人为干预。第二十八条文化建设1.编制《XX专项合规手册》，明确行为规范、违规后果；2.组织全员签订合规承诺书，树立合规标杆；3.开展合规文化月活动，营造“人人讲合规”的氛围；4.将合规履职情况纳入员工评优、晋升标准。第二十九条报告制度1.风险事件报告：发生一般风险及时上报