医院行风风险研判制度

医院行风风险研判制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国反不正当竞争法》《医疗机构管理条例实施细则》及本公司《内部控制管理办法》等相关法律法规、行业准则及企业内部管理需求制定。为有效防控医院行风领域专项风险，规范诊疗、采购、财务、信息等关键业务流程，维护医疗秩序和患者权益，结合公司实际，特制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，涵盖但不限于以下业务场景：诊疗活动管理、药品及医疗器械采购、医疗服务价格执行、科研经费使用、信息系统运维、患者隐私保护等全流程管理。第三条本制度中下列术语含义：（一）“行风专项管理”指医院针对医疗服务、采购、财务、信息等高风险领域，通过制度规范、流程控制、风险防控、监督考核等手段，实现合规化、标准化、精细化管理的工作体系。（二）“行风风险”指因制度缺陷、执行不力、管理漏洞等导致出现损害患者利益、破坏行业秩序、引发舆情投诉或法律责任的潜在可能性。（三）“行风合规”指医院及其员工在诊疗、采购、财务等业务活动中，严格遵循国家法律法规、行业规范及公司制度要求，确保行为合法、程序正当、权责清晰的状态。第四条行风专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：管理范围覆盖所有业务领域及层级，确保无死角；（二）责任到人：明确各级管理及执行主体的责任边界，实现闭环管理；（三）风险导向：聚焦高风险环节，优先配置资源，强化动态防控；（四）持续改进：定期评估管理效果，根据内外部变化优化制度流程。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对行风专项管理负总责，承担首要领导责任；分管领导对专项管理工作负直接责任，负责组织落实、监督考核及重大事项决策。第六条设立行风专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括牵头部门负责人、专责部门负责人及下属医疗机构院长。领导小组职责包括：（一）统筹协调全院行风专项管理工作，制定年度计划；（二）审批重大风险防控方案及制度修订事项；（三）监督考核各层级管理责任落实情况；（四）定期听取专项管理报告并作出决策。第七条设立行风专项管理办公室（由合规管理部牵头），具体履行以下职能：（一）制定和完善专项管理制度，组织培训宣贯；（二）定期开展风险排查，建立风险数据库；（三）监督业务流程合规性，审核重点事项；（四）协调跨部门风险处置，归档管理相关材料。第八条牵头部门（合规管理部）职责：（一）主导专项管理制度体系建设，确保制度与时俱进；（二）统筹风险识别与评估，编制风险清单；（三）监督各部门落实情况，开展专项检查；（四）推动管理经验分享，优化工作方法。第九条专责部门（医务部、采购部、财务部等）职责：（一）医务部：监督诊疗规范执行，审核不合理检查用药；（二）采购部：负责供应商资质审核，规范招标采购流程；（三）财务部：控制资金审批权限，确保税务合规；（四）信息部：保障系统数据安全，落实患者隐私保护。第十条业务部门/下属单位职责：（一）落实本领域行风管理要求，开展日常自查；（二）配合风险排查与处置，及时上报异常情况；（三）组织员工培训，确保操作规范执行；（四）建立本部门风险台账，记录防控措施。第十一条基层执行岗责任：（一）签署岗位合规承诺书，明确个人责任；（二）在业务操作中主动识别并上报风险隐患；（三）拒绝执行违规指令，保留证据并逐级上报；（四）参与风险培训，掌握合规操作要点。第三章专项管理重点内容与要求第十二条诊疗活动管理：业务操作须严格遵循诊疗规范，禁止超范围执业。标准：（一）开展诊疗活动前需核实患者身份及病历资料；（二）药品使用需符合处方管理办法，避免过度医疗；（三）辅助检查项目需由医师开具并说明适应症。禁止：（一）无指征开具高价药品或重复检查；（二）收受患者或家属财物，暗示用药或检查；风险防控：重点关注抗菌药物不合理使用、辅助检查过度等问题。第十三条药品及医疗器械采购：实行集中采购与阳光采购相结合。标准：（一）供应商需通过资质审核，建立合格供应商名录；（二）招标采购过程需公开透明，接受第三方评估；（三）采购合同签订前需审核资金预算及合规性。禁止：（一）指定采购特定品牌或型号；（二）收受供应商回扣或佣金；风险防控：重点监控利益输送、围标串标等行为。第十四条医疗服务价格管理：严格执行政府指导价，禁止价格欺诈。标准：（一）公示医疗服务项目及收费标准，明码标价；（二）分解收费项目需符合医保政策要求；（三）价格调整需经物价部门备案。禁止：（一）虚增项目、重复收费；（二）虚构服务套取医保基金；风险防控：重点审查高值耗材、特需医疗服务定价。第十五条财务资金管理：实行分级授权审批，确保资金使用合规。标准：（一）预算支出需经财务部门审核，重大事项报领导小组审批；（二）大额资金支付需附合规证明，建立电子审批流；（三）科研经费使用需符合专项管理办法。禁止：（一）违规设立“小金库”；（二）虚列支出套取资金；风险防控：重点监控基建工程、科研经费使用。第十六条患者隐私保护：落实个人信息保护法，规范信息采集与使用。标准：（一）采集患者信息需取得授权，明确用途范围；（二）病历资料存储需符合加密要求，禁止外传；（三）信息系统权限分级管理，定期审计操作日志。禁止：（一）擅自泄露患者病情、住址等敏感信息；（二）将患者信息用于商业用途；风险防控：重点监控信息系统运维、第三方机构合作。第十七条医疗科研管理：科研经费及成果转化需符合学术规范。标准：（一）科研项目需通过伦理委员会审查；（二）经费使用须专款专用，定期公示账目；（三）成果转化需避免利益冲突。禁止：（一）虚构科研成果套取经费；（二）在科研活动中收受利益；风险防控：重点审查论文发表、专利申请等环节。第十八条医患沟通管理：建立多元化沟通渠道，化解矛盾风险。标准：（一）设立投诉接待室，实行首问负责制；（二）重大医疗纠纷需及时上报并启动调解程序；（三）定期开展满意度调查，分析投诉原因。禁止：（一）推诿患者投诉，拒绝沟通解释；（二）对投诉人实施“医闹”式打压；风险防控：重点监控医患冲突高发科室。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：每年由合规管理部牵头，结合政策变化、业务调整及风险案例，修订完善专项制度，并于每年X月X日前发布新版。第二十条风险识别预警机制：（一）医务、采购、财务等部门每月排查本领域风险，汇总至合规管理部；（二）合规管理部每季度组织跨部门风险会商，进行分级评估（一般、重大、紧急）；（三）发布预警通知时需明确风险等级、影响范围及防控措施。第二十一条合规审查机制：（一）诊疗活动需经医务部前置审核，采购项目需通过招标办审查；（二）新项目上线前需进行合规论证，未经审查不得实施；（三）审查中发现问题需限期整改，跟踪落实。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行处置，报合规管理部备案；（二）重大风险由领导小组启动应急程序，成立专项工作组；（三）紧急风险需立即上报公司主要领导，启动外部协作。第二十三条责任追究机制：（一）违规情形包括但不限于收受回扣、虚开发票、泄露隐私等；（二）处罚标准：轻微违规通报批评，严重违规取消评优资格；（三）处罚结果与绩效考核、纪律处分挂钩，实行一案双查。第二十四条评估改进机制：（一）每年X月X日前完成专项管理效果评估，形成分析报告；（二）评估内容含制度覆盖率、风险整改率、合规达标率；（三）针对评估发现的漏洞，制定优化方案并跟踪落实。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：各级领导干部需履行“一岗双责”，在季度会议上报告专项管理进展。第二十六条考核激励机制：（一）将行风合规情况纳入部门年度考核，占比不低于X%；（二）设立专项管理奖金，对表现突出的集体或个人给予奖励；（三）连续三年合规达标单位可优先参与评优评先。第二十七条培训宣传机制：（一）管理层需参加合规履职培训，每年不少于X学时；（二）一线员工需掌握操作规范，通过考核后方可上岗；（三）定期发布合规案例，强化警示教育。第二十八条信息化支撑：（一）开发行风管理平台，实现风险预警、流程监控、数据共享；（二）利用AI技术分析异常交易，自动触发审核流程；（三）建立电子留痕系统，确保操作可追溯。第二十九条文化建设：（一）编制《行风合规手册》，人手一册并定期更新；（二）签订全员合规承诺书，将承诺内容纳入劳动合同；（三）设立合规文化角，宣传合规理念与事迹。第三十条报告制度：（一）风险事件需在X小时内上报至合规管理部，并同步至分管领导；（二）年度管理报告需