医院院感防控工作方案

医院院感防控工作方案一、总则（一）目的意义为有效预防和控制医院感染（以下简称“院感”）的发生，保障患者、医务人员及其他在院人员的身体健康与生命安全，提高医疗服务质量，维护正常医疗秩序，特制定本方案。（二）指导思想以国家相关法律法规、标准规范为指导，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，强化全员院感防控意识，落实各项防控措施，构建科学、规范、高效的院感防控体系，最大限度降低院感风险。（三）工作目标建立健全院感防控长效机制，显著提高医务人员手卫生依从性和正确率，规范使用个人防护用品，有效控制重点部门、重点环节的院感风险，减少多重耐药菌感染，杜绝重大院感暴发事件发生，持续提升我院院感管理水平。（四）适用范围本方案适用于医院全体医务人员（包括医生、护士、医技人员、实习进修人员、规培人员、行政后勤人员及其他在院提供医疗服务的相关人员），以及在院患者、陪护人员和探视人员的院感防控相关活动。二、组织领导与职责分工（一）组织领导成立医院院感防控工作领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医务部、护理部、院感管理科、门诊部、检验科、药学部、后勤保障部、设备科及各临床科室主任、护士长等。领导小组下设办公室于院感管理科，负责日常工作的组织、协调、监督与落实。（二）职责分工1.院感管理科：负责制定和完善院感防控相关制度、流程及操作规范；开展全院院感监测、风险评估与预警；组织院感知识培训与考核；对院感防控工作进行技术指导、监督检查与效果评价；参与院感暴发事件的调查与处置。2.医务部、护理部：分别负责督促临床医师、护士严格执行院感防控各项规定；将院感防控要求纳入医疗质量和护理质量考核体系；协助组织相关培训。3.各临床科室：科室主任、护士长为本科室院感防控第一责任人，负责组织本科室人员学习并执行院感防控制度；落实本科室重点环节、重点人群的防控措施；开展本科室院感监测与报告；及时整改存在的问题。4.检验科：负责临床微生物标本的规范采集、检测与报告；及时通报多重耐药菌检出情况；为院感诊断和防控提供实验室依据。5.后勤保障部：负责医疗废物、生活垃圾的分类收集、转运与处置；保障清洁消毒用品、防护用品的供应；负责全院环境卫生、医疗用水、污水处理及通风系统的维护与管理。6.设备科：负责医疗设备的采购、维护与消毒灭菌效果监测，确保设备安全合规使用。7.其他相关部门：根据各自职责，协同做好院感防控相关工作。三、重点防控措施（一）手卫生管理严格执行手卫生“五个时刻”，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。确保手卫生设施（水龙头、肥皂/洗手液、干手用品）配置齐全、性能良好、方便取用。加强手卫生宣传教育和依从性监测，定期开展手卫生效果监测。（二）个人防护用品（PPE）的规范使用根据操作风险评估结果，指导医务人员正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等个人防护用品。加强对PPE穿脱流程的培训和演练，确保人人掌握。（三）环境清洁与消毒管理1.清洁与消毒原则：遵循“先清洁、后消毒”的原则，根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和消毒剂。2.高频接触表面：对床栏、床头柜、门把手、呼叫器、灯开关、仪器设备按钮等高频接触表面，应增加清洁消毒频次。3.空气净化：根据不同科室特点，采取自然通风、机械通风或空气净化设备等措施，保证室内空气清新。4.医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》进行分类、收集、包装、标识、转运和暂存，防止流失和泄漏。5.污水管理：确保医疗污水处理设施正常运行，处理后水质达标排放。（四）医疗用品管理1.无菌物品：严格执行无菌技术操作规程，确保无菌物品的储存、发放和使用符合要求，定期监测灭菌效果。2.一次性使用医疗用品：严禁重复使用，规范毁形、消毒后按医疗废物处理。3.复用医疗器械：严格执行清洗、消毒、灭菌流程，确保达到灭菌或高水平消毒要求，做好过程记录和效果监测。（五）重点部门与重点环节防控1.手术室：严格控制手术间人数，规范手术人员着装和行为；加强手术器械灭菌质量控制；强化手术部位皮肤准备和围手术期抗菌药物预防性使用管理。2.重症医学科（ICU）：加强患者呼吸道、泌尿道、血管导管相关感染的预防；严格限制探视；做好环境清洁消毒和手卫生。3.新生儿科/儿科：落实新生儿暖箱、蓝光箱等设备的清洁消毒；加强对早产儿、低体重儿的保护。4.检验科/实验室：严格执行生物安全操作规程，防止标本污染和实验室感染。5.内镜中心：严格遵守内镜清洗消毒技术操作规范，确保内镜清洗消毒质量。6.其他重点环节：包括注射、输液、采血、导尿、吸痰、雾化吸入等操作的无菌技术；医疗废物处理；多重耐药菌感染患者的隔离与管理。（六）医务人员职业暴露的预防与处置加强职业暴露防护知识培训，提高医务人员自我防护意识。规范操作流程，减少职业暴露风险。建立健全职业暴露报告与应急处置机制，对发生职业暴露的人员及时进行评估、处理与随访。（七）多重耐药菌感染的监测与管理加强多重耐药菌的目标性监测，及时发现定植与感染患者。对多重耐药菌感染或定植患者，严格执行隔离措施（如单间隔离或同种病原同室隔离），加强手卫生和环境清洁消毒，合理使用抗菌药物，防止交叉传播。（八）医疗技术操作规范严格遵守各项医疗技术操作规程，特别是侵入性诊疗操作，必须严格执行无菌技术原则，选择合适的穿刺部位，规范皮肤消毒，减少感染机会。（九）信息化建设与应用积极推进院感信息化建设，利用医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）等，实现院感数据的自动采集、实时监测与预警，提高院感管理效率和精准度。三、监测、监督与持续改进（一）监测体系建立健全全院综合性监测与目标性监测相结合的院感监测体系。常规监测包括医院感染发病率、漏报率、手卫生依从性、消毒灭菌效果等。目标性监测针对重点部门、重点人群、重点感染部位及多重耐药菌等开展。（二）监督检查院感管理科联合医务部、护理部等部门，定期或不定期对各科室院感防控措施落实情况进行监督检查，重点检查手卫生、个人防护、环境清洁消毒、医疗废物管理等。检查结果与科室绩效考核挂钩。（三）反馈与整改对监测和检查中发现的问题，及时向相关科室和个人反馈，下达整改通知书，明确整改要求和时限。院感管理科跟踪整改进展，确保问题得到有效解决。（四）持续改进定期召开院感防控工作会议，分析监测数据，总结经验教训，识别院感管理中的薄弱环节，制定改进措施，不断优化院感防控流程，持续提升防控效果。四、应急处置（一）报告发生疑似或确认的院感暴发事件时，科室应立即向院感管理科和医务部报告。院感管理科接到报告后，应立即进行初步核实，并按规定向上级主管部门报告。（二）调查与处置院感管理科组织相关部门对暴发事件进行调查，明确感染源、传播途径和易感人群，采取针对性控制措施，如加强隔离、强化清洁消毒、暂停相关手术或操作等，防止事态扩大。（三）控制措施根据调查结果，及时调整防控策略，有效控制感染源，切断传播途径，保护易感人群。（四）总结评估事件处置结束后，及时进行总结评估，分析原因，总结经验，完善制度，防止类似事件再次发生。五、保障措施（一）人员培训与教育定期组织全院范围的院感防控知识、技能培训和新入职人员岗前培训，确保人人掌握基本理论、基本知识和基本技能。利用多种形式开展院感防控宣传教育，营造全员参与的良好氛围。（二）经费保障医院设立专项经费，保障院感监测、培训、科研、设备购置、防护用品及清洁消毒用品等所需费用。（三）信息沟通建立健全院感防控信息沟通机制，确保各部门、各科室之间信息畅通，及时共享监测数据、预警信息和防控经验。（四）奖惩机制将院感防控工作成效纳入科