手术室专科护士案例试题及答案

手术室专科护士案例试题及答案患者王某，女，58岁，体重65kg，身高162cm。因“上腹部隐痛3月，皮肤巩膜黄染1周”入院。既往有2型糖尿病史10年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6-8mmol/L），高血压病史5年（口服氨氯地平5mgqd，血压波动在130-145/80-90mmHg），否认药物过敏史。腹部增强CT提示：胰头占位（大小约3.5cm×3.0cm），肝内胆管及胆总管扩张，门静脉局部受侵但未完全闭塞。肿瘤标志物CA19-9：896U/mL（正常＜37U/mL）。术前诊断：胰头癌（cT3N0M0，IIB期），拟在全身麻醉下行腹腔镜下胰十二指肠切除术（Whipple手术）。一、案例试题1.作为巡回护士，术前一日访视时需重点评估哪些内容？请结合该患者具体情况说明评估要点及临床意义。（15分）2.该手术需使用特殊手术器械及设备，器械护士需提前准备的核心器械包及专科设备有哪些？请列出至少8项，并说明其在手术中的关键作用。（15分）3.患者术中行CO₂气腹（压力12mmHg），手术进行至胰肠吻合阶段时，监护仪突然显示SPO₂85%，PETCO₂62mmHg，HR125次/分，BP88/50mmHg。此时巡回护士应立即采取哪些措施？请按优先顺序描述，并说明判断依据。（20分）4.器械护士在吻合过程中发现吻合器钉仓未完全击发，部分组织残留于钉仓内。此时应如何处理？需重点关注哪些风险？（15分）5.患者手术历时6小时，术中出血量约800mL，输入红细胞悬液4U，血浆400mL。术后安返PACU时，体温35.2℃（低体温），双侧下肢皮肤可见散在压痕。请分析低体温及皮肤压痕的主要原因，并提出针对性的预防及处理措施。（20分）6.手术结束后，器械护士需完成哪些终末质量控制步骤？请结合该手术特点说明关键环节。（15分）二、试题答案1.术前访视重点评估内容及临床意义（15分）（1）全身状况评估：①糖尿病控制情况：需核查患者近1周空腹及餐后2小时血糖记录（该患者空腹血糖6-8mmol/L，提示控制尚可但需警惕术中应激性高血糖）；②高血压管理：了解血压波动范围及近期用药（患者血压130-145/80-90mmHg，需关注术中血压骤升或骤降风险）；③营养状态：观察体重变化（患者近3月体重下降5kg），评估白蛋白（需确认术前白蛋白值，低蛋白可增加吻合口瘘风险）。临床意义：调整术中血糖监测频率（每30分钟测血糖），维持血压稳定（避免因气腹导致的血压升高），指导术中液体管理。（2）手术相关评估：①影像学资料：重点查看CT显示的门静脉受侵位置（指导器械护士准备血管阻断钳及血管缝合线）；②皮肤情况：检查脐周及腹部皮肤（腹腔镜戳卡需经脐部，若有感染需调整入路）；③体位耐受性：患者身高162cm、体重65kg（BMI24.6，属超重），评估骶尾部、足跟等受压部位皮肤（预防压疮）。临床意义：提前准备体位垫（如凝胶垫），调整气腹压力（避免过高加重循环负担）。（3）心理状态评估：患者因“黄染”外观改变及癌症诊断可能存在焦虑（需通过沟通评估其心理状态）。临床意义：缓解患者紧张情绪，减少术中应激反应（如血压波动、血糖升高）。2.核心器械包及专科设备准备（15分）（1）腹腔镜器械包：30°腹腔镜镜头（提供胰头区域清晰视野）、5mm/10mm戳卡（建立操作通道）、超声刀（离断胰腺及周围组织，减少出血）、双极电凝钳（精细止血）、抓钳（牵拉组织暴露术野）。（2）专科吻合器械：腔镜直线切割吻合器（离断胃、十二指肠及胰腺）、腔镜圆形吻合器（胰肠/胆肠吻合）、可吸收缝合线（3-0/4-0薇乔线，用于精细吻合）。（3）特殊设备：①能量平台（集成超声刀与电凝功能，减少器械更换时间）；②冲洗吸引装置（保持术野清晰，吸引渗血及消化液）；③血管阻断夹（控制门静脉血流，预防吻合时出血）；④自体血回输机（术中出血量＞500mL时回收利用，减少异体输血）。关键作用：超声刀可精准离断胰腺实质（热损伤小，降低胰瘘风险）；吻合器确保吻合口均匀闭合（减少手工缝合时间及误差）；血管阻断夹可临时阻断门静脉血流（为血管受侵区域吻合提供无血视野）。3.术中突发情况处理（20分）优先措施及判断依据：（1）立即通知麻醉医生：SPO₂下降（85%）、PETCO₂升高（62mmHg）提示可能存在CO₂气腹相关并发症（如高碳酸血症、皮下气肿、气胸）或肺栓塞。麻醉医生需调整通气参数（增加潮气量、呼吸频率），排查气道压力（若气道压＞30cmH₂O提示皮下气肿可能）。（2）降低气腹压力至8-10mmHg：高腹压可减少静脉回流，加重循环抑制（BP88/50mmHg）。降低压力可改善心输出量，同时观察生命体征变化（若SPO₂、PETCO₂无改善需考虑中转开腹）。（3）检查戳卡位置及腹腔情况：巡回护士协助术者快速检查各戳卡是否漏气（漏气可导致CO₂聚集于皮下），观察腹部是否进行性膨隆（排除腹腔内出血致腹压升高）。若触及皮下捻发感（皮下气肿），需暂停气腹5分钟，待CO₂吸收后再低压力重新建立。（4）监测血气分析：抽取动脉血查pH、BE、乳酸（高碳酸血症时pH＜7.35，BE正常；若乳酸＞2mmol/L提示组织灌注不足）。根据结果指导纠酸（如输注碳酸氢钠）或扩容（如补充晶体液）。（5）准备急救物品：若考虑肺栓塞（突然SPO₂下降伴PETCO₂升高），需准备溶栓药物（如尿激酶）、急救车（备肾上腺素、去甲肾上腺素），同时联系超声科床旁行下肢静脉超声（排查深静脉血栓）。判断依据：腹腔镜手术中，CO₂经腹膜吸收可导致高碳酸血症（PETCO₂＞45mmHg），严重时抑制呼吸循环（SPO₂下降、BP降低）。结合患者BMI24.6（超重）、手术时间长（已4小时），皮下气肿风险增加（CO₂通过戳卡周围间隙进入皮下组织，阻碍肺通气）。4.吻合器未完全击发处理（15分）处理步骤：（1）立即告知术者：器械护士保持术野暴露，避免移动吻合器（防止组织撕裂）。（2）评估残留组织性质：若为胰腺组织（质脆），需检查是否损伤主胰管（主胰管损伤可导致胰瘘）；若为胃/肠壁（韧性组织），需确认是否全层闭合（未闭合可能导致吻合口瘘）。（3）协助更换钉仓：使用持针器固定吻合器，缓慢退出部分钉仓（避免牵拉组织），更换新钉仓后重新击发（需确保吻合口无张力、对合良好）。（4）检查吻合口完整性：击发后用无损伤钳轻提吻合口两端，观察是否有渗血或裂隙（可用亚甲蓝稀释液注入近端，检查远端是否有蓝染）。（5）记录异常事件：在手术护理记录单中注明“吻合器型号（如EC60）、击发次数、残留组织位置及处理措施”，并与术者共同确认。重点关注风险：①吻合口瘘（残留组织导致闭合不全，消化液渗漏）；②出血（胰腺组织血供丰富，残留组织撕脱可致活动性出血）；③器械故障（需检查吻合器是否因卡钉或弹簧失效导致未击发，及时联系器械供应商检测）。5.低体温及皮肤压痕原因分析与处理（20分）低体温原因：①手术时间长（6小时），体表面积暴露（腹腔镜手术虽切口小，但腹腔持续与CO₂接触，CO₂温度20-22℃低于体温）；②输入冷液体（库存血4℃，血浆2-6℃，未预热直接输注）；③麻醉作用（抑制体温调节中枢，血管扩张增加散热）。皮肤压痕原因：①体位因素（患者取仰卧位，骶尾部、足跟持续受压，BMI24.6增加局部压力）；②约束带过紧（巡回护士未及时调整约束带松紧度，压力＞32mmHg时可阻碍局部血液循环）；③手术时间长（组织受压超过2小时，缺血缺氧导致压痕）。预防及处理措施：（1）低体温处理：①术中保温：使用充气式保温毯（设置温度38℃）覆盖非术区；②液体预热：输入液体及血液通过输液加温器（37℃）；③调整气腹温度：将CO₂经保温箱加热至37℃（减少腹腔热量丢失）；④监测体温：每30分钟测肛温（更准确反映核心温度），目标维持＞36℃；⑤复温：术后入PACU时使用暖风机（40-45℃），静脉输注37℃生理盐水1000mL（避免快速复温导致低血压）。（2）皮肤压痕处理：①术前预防：骶尾部垫凝胶减压垫（分散压力至＜32mmHg），足跟垫软枕（避免直接接触金属床栏）；②术中调整：每2小时由巡回护士协助轻抬患者骶尾部（持续时间＜30秒），放松约束带（以能插入2指为宜）；③术后处理：检查压痕部位皮肤（若为1期压疮，使用透明贴保护；若有红肿，局部按摩促进循环）；④记录交接：在护理记录单中描述压痕位置、范围（如“骶尾部3cm×2cm压痕，皮肤完整无破损”），与PACU护士重点交接。6.终末质量控制步骤（15分）（1）器械清点：①常规器械：与巡回护士双人核对手术器械包内器械（如钳、剪、拉钩）数量，重点检查超声刀头（是否断裂）、吻合器钉仓（是否全部使用并回收）；②特殊物品：确认缝针（3-0薇乔线缝针）、纱垫（显影纱垫）数量与术前一致（胰十二指肠切除术涉及多器官吻合，纱垫易遗落于小网膜囊）；③记录：在《手术器械清点记录单》上双人签字，注明“器械无缺失，缝针2枚在位”。（2）标本管理：①标识核对：与术者确认标本名称（胰头肿瘤、部分胃、十二指肠、胆囊），检查标本袋标签（患者姓名、住院号、手术名称、标本类型）；②固定保存：将标本放入10%中性福尔马林溶液（体积为标本的5-10倍），避免标本卷曲（胰头肿瘤需保持形态完整以利病理分期）；③交接登记：与标本运送员核对后签字，记录交接时间（防止标本丢失）。（3）仪器设备处理：①腹腔镜镜头：用专用软布擦拭镜面（避免划痕），放入镜头保护盒；②超声刀手柄：检查线缆是否破损（破损可导致漏电），用酶清洁剂擦拭表面（去除血渍）；③吻合器：空载测试击发功能（确认无卡阻），拆卸可复用部件送消毒供应中心（CSSD）灭菌（需注明“腔镜吻合器，重点检查关节处清洁”）。（4）环境终末消毒：①物体表面：用500mg/L含氯消毒液擦拭手术床、器械车（胰肠吻合时可能有消化液污染，需延长擦拭时间至3分钟）；②空气消毒：使用动态空气消毒机（持续运行至下一台手术开始前30分钟）；③医疗废物：将感染性废物（如血纱布、手套）放入黄色垃圾袋（标注“感染性废物”），病理